Wahlkampfthema Gesundheitswesen

Schon vor Michael Moores Film „Sicko“ hatte sich die Debatte um einen Wandel des US-Gesundheitssystems wiederbelebt. Mit 2 000 Milliarden Dollar jährlich verschlingt es 17 Prozent des Bruttoinlandsprodukts mit höchst mageren Ergebnissen für den Durchschnittsamerikaner. Ein möglicherweise den Präsidentschaftswahlkampf in den USA entscheidendes Thema. Trotz der seinerzeit positiven Aufnahme des Reformplans von Hillary Clinton seitens der Ärzte, der Wirtschaft und der Gewerkschaften scheiterte vor 14 Jahren ihr Vorhaben an seiner Komplexität, und die Republikaner gewannen mit ihren Attacken auf „Hillary Care“ 1994 die Mehrheit im Kongress.

Das Problem hat sich seit damals erheblich verschärft. Selbst Präsident George W. Bush erklärte im Februar 2007 den Status quo für nicht akzeptabel. Er sprach von 47 Millionen Amerikanern ohne Krankenversicherungsschutz, sowie rapide ansteigenden Kosten, die 2015 rund 20 Prozent des Gesamthaushalts ausmachen werden. Nach den neuesten Zahlen des National Census Bureaus von 2005 waren etwas weniger, nämlich exakt 44,8 Millionen Amerikaner – das entspricht 15,3 Prozent der US-Bevölkerung – ohne Krankenversicherung. Etwa 249 Millionen von beinahe 303 Millionen Amerikanern hatten eine Versicherung, 50 Millionen davon gelten allerdings als unterversichert. Eine gewaltige Zahl von Menschen, rund ein Drittel der Bevölkerung, sind unversichert, „unstabil“ versichert oder trotz Versicherung unterversichert und daher von einer rechtzeitigen medizinischen Versorgung ausgeschlossen. Globalisierung, demografischen Entwicklung, Einwanderungs- und Einbürgerungspolitik sowie die enorme Kostensteigerung im Gesundheitswesen lassen diesen Zustand in den USA nicht nur inakzeptabel, sondern inzwischen auch unfinanzierbar werden.

Die staatlich finanzierten Systeme Medicare und Medicaid versichern nur etwa 25 Prozent der Amerikaner und funktionieren etwas anders als die gesetzlichen Krankenkassen hierzulande. Medicaid für etwa 52 Millionen bedürftige Amerikaner ist ein Bundesprogramm für ältere Menschen, Kinder aus sozial schwachen Familien, alleinstehende Mütter, Aidskranke und Behinderte, denen Zuschüsse gewährt werden. Die unterschiedliche Durchführung liegt bei den Bundesstaaten, teils auch den Counties. Die Hälfte der Kosten trägt dabei Washington. Hauptkriterien sind anders als bei Medicare Einkommen und Vermögen.

Medicaid ist umfassender als Medicare, das – als reines Bundesprogramm – hauptsächlich älteren Menschen über 65 Versicherungsschutz gewährt, aber auch bei bestimmten Behinderungen und Erkrankungen einspringt. Rund 42 Millionen ältere Amerikaner entrichten dafür eine Prämie von mindestens 88,20 Dollar monatlich an staatliche oder private Versicherungen. 2001 waren etwa 6,5 Millionen Amerikaner sowohl in Medicare als auch Medicaid registriert.

Präsident Bush entschied hier vor Kurzem, die Mittel für beide zu kürzen. Die Behandlung armer Patienten steht jetzt auf dem Spiel, da die Vergütung durch Medicaid bereits unter den echten Behandlungskosten liegt.

600 Milliarden Dollar beider Programme fließen jährlich vor allem für die Betreuung in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen.

Vor dem Medicare-Gesetz von 1965 für die über 65-jährigen lebten ein Drittel der älteren Bevölkerung in Armut und fast die Hälfte davon waren ohne Krankenversicherung. Noch heute ist Krankheit der Hauptgrund für 50 Prozent aller persönlichen Konkurse in den USA.

Kalifornien wie Massachusetts mit ihrem „universal health care law“ verpflichten Unversicherte unter Androhung einer Strafe ganz einfach dazu, sich privat zu versichern. Nachteil dieses individuellen Mandats ist unter anderem: Wer dem nicht nachkommt, auch wenn er es gar nicht kann, zahlt im ersten Jahr 80 Dollar, im nächsten die Hälfte der niedrigsten verfügbaren Versicherungsprämie als „Strafe“. Der kalifornische republikanische Gouverneur Arnold Schwarzenegger hat die Idee eines öffentlichen Versicherungsfonds entwickelt. Dieser soll den Schutz von etwa 6,5 Millionen unversicherten Kaliforniern gewährleisten – finanziert dadurch, dass Firmen mit mehr als neun Mitarbeitern höhere Steuern zahlen sollen, wenn sie ihren Angestellten keine Krankenversicherung anbieten.

Die amerikanischen Versicherungslobbyisten befürworten den Krankenversicherungsschutz für Kinder und Unversicherte. Das scheint finanziell für sie auch realisierbar – haben sich doch seit dem Amtsantritt von Präsident Bush die Verwaltungskosten und Gewinne der Versicherungsgesellschaften als die am schnellsten anwachsenden Anteile bei den Gesundheitsausgaben herausgestellt, gefolgt von den Ausgaben für Medikamente. 2006 zählte man fünf der größten Pharma- und Versicherungskonzerne zu den fünfzig profitabelsten Unternehmen der USA.

Bürokratie und Verwaltungsaufwand verschlingen etwa 25 bis 33 Prozent jedes Gesundheitsdollars, in Kanada beispielsweise dagegen nur halb so viel. Auf rund 300 Milliarden Dollar schätzt man das Einsparpotenzial, wenn auf Geschäftserträge, Vorstandsgehälter, Werbung, Marketing und Verwaltungskosten verzichtet wird. Letztere betragen bei Medicare nur etwa drei Prozent.

Etliche US-Bundesstaaten waren zu eigenen Gesetzen für eine umfassende Krankenversicherung für alle gezwungen. Zuerst Maine, jetzt Massachusetts, ähnlich wie Vermont, wollen durch Subventionen sicherstellen, dass sich jeder Bürger die – vorgeschriebene – Versicherungspolice leisten kann. Vergleichbares ist in Kalifornien der Fall.

Andere Bundesstaaten experimentieren mit neuen Strukturen zur Sicherstellung der Versicherung der gesamten Bevölkerung oder – wie in Illinois – zumindest beginnend mit Kindern. Deren Versicherung beinhaltet Krankenhausaufenthalt, Augenund Zahnbehandlung, Medikamente, und routinemäßige Arztbesuche auf der Grundlage des bestehenden Systems.

Lücken in der Absicherung werden geschlossen, dabei aber dem Bürger Optionen zum Zugang zur Versorgung ermöglicht. Ein Single-payer-Modell, also eine staatliche Versicherung, wie der britische NHS, dient dabei allerdings nicht als Vorbild und wird auch nicht angestrebt, obwohl nach Berechnungen von Medicaid 2015 mehr als die Hälfte der Gelder im Gesundheitssystem ohnehin aus den öffentlichen Kassen kommen werden, nämlich für Medicare, Medicaid, militärische Krankenversorgung und andere Programme.

2004 leistete die private Versicherung 36 Prozent der persönlichen Gesundheitsausgaben, jährlich 1 000 Dollar haben 80 Millionen Amerikaner im letzten Jahr aus eigener Tasche bezahlt, und 44 Prozent trugen die Bundesstaaten, die Regierung in Washington oder die Kommunen. Dazu kommen noch weitere, oft erhebliche Arzt- und Arzneikosten durch hohe Eigenbeteiligung, nehmen doch Krankenversicherte meist auch neben steigenden Prämien noch höhere Eigenbelastungen in Kauf, da sich die Erstattungsleistungen verringern und sich oft auch noch endlose Auseinandersetzungen im Versicherungsfall mit den Versicherungen anschließen.

Die meisten US-Bürger sind über den Arbeitgeber privat versichert. Mit jährlich rund 300 Milliarden Dollar werden sie belastet. Diese Prämien sind in den letzten sechs Jahren um fast 90 Prozent gestiegen und lassen kaum Spielraum für Lohnsteigerungen. Die Prämiensteigerung lag 2006 mehr als doppelt so hoch wie die Lohnzuwächse von 3,8 Prozent und die Inflationsrate von 3,5 Prozent.

Etwa 60 Prozent der US-Amerikaner haben Zugang zu betrieblichen Gruppenversicherungen und in zunehmendem Maß zu Betriebskliniken der Unternehmen. Betriebsgröße, aber auch regionale Unterschiede in den USA, spielen insofern eine Rolle, als die Bevölkerung in den Süd- und Weststaaten stärker gewachsen ist als an der Ostküste und dem Mittleren Westen. Ein höherer Organisationsgrad in traditionellen Industrien garantierte besseren Krankenversicherungsschutz. Geringere Zuzahlungen oder Krankheitskostenzuschüsse gibt es als Belohnung für regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen, Fitnesstraining oder Raucherentwöhnung.

Systembedingt spielte allerdings Prävention bisher im US-Gesundheitssystem so gut wie keine Rolle: „Da es keine finanziellen Anreize für die Versicherer gibt, Präventionsförderung zu betreiben, unterbleiben diese sinnvollen Maßnahmen ganz einfach. Oder drastischer ausgedrückt: Gewinne macht man mit der Behandlung von Krankheiten, nicht mit deren Vermeidung“, betonte Barack Obama bei der Vorstellung seines Health Care Plans im Mai 2007 an der University of Iowa. Bei Jobverlust oder Einstieg in die Selbständigkeit in eine Individualversicherung zu wechseln, kommt wegen der Prämien – den teuersten der Welt – für die wenigsten in Betracht.

In den USA gibt es Verschwendung und Ineffizienz auf hohem Ausgabenniveau, aber keine entsprechende Qualität des Gesundheitswesens: Von den industrialisierten Ländern der Welt geben die USA pro Kopf mehr als doppelt soviel für Gesundheit aus wie der Durchschnitt. Trotzdem leben Amerikaner kürzer, auch wegen der Zugangsproblematik im System aufgrund von Versichertenstatus, Einkommen, ethnischer Zugehörigkeit.

Unterversorgungsprobleme ganz anderer Art trotz Versicherung gibt es vielfach in ländlichen Gegenden der USA. Die Landbevölkerung ist dabei zumeist auf ausländische Ärzte angewiesen, die eine Greencard erst beantragen konnten, wenn sie sich für mindestens drei Jahre für eine Tätigkeit in einem unterversorgten Gebiet entschieden, danach aber schnell in die Ballungsräume zurückkehrten. Der riesige US-Markt für ausländische Mediziner destabilisiert so unbeabsichtigt die Gesundheitssysteme in Ländern der Dritten Welt .

Wie bei der deutschen elektronischen Gesundheitskarte eGK verspricht man sich von der National Health Information Infrastructure NHII neben Einsparungen und Synergie-Effekten vor allem verbesserte Abläufe und Qualitätssteigerungen durch eine intelligente Informationstechnologie. Es gibt Probleme bei der Qualitätssicherung: Kostspielige Irrtümer führen alljährlich zum Tod von 100 000 Amerikanern, unzähligen vermeidbaren Nebenwirkungen von Medikamenten mit Spät- oder Dauerschäden und 100 Milliarden Dollar gehen durch Verordnungsfehler einfach verloren. Daher die Forderung von Hillary Clinton und Barack Obama nach einer technologischen Revolution zur Beseitigung der antiquierten, papierlastigen medizinischen Dokumentationsprozeduren, die derzeit jeden vierten Dollar im System vernichten

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