Konzepte zum Erhalt des Alveolarfortsatzes

Voraussetzungen für eine Sofortimplantation nach Extraktion oder operativer Zahnentfernung sind:

• die ausreichende Primärstabilität des Implantats

• keine akuten apikalen Entzündungen oder akute parodontale Infiltrate

Vorteile einer Sofortimplantation gegenüber der Spätimplantation sind, dass noch keine Resorption im Bereich der Extraktionsalveole stattgefunden hat, in der Regel eine optimale Positionierung des Implantats möglich ist und eine gute Weichgewebeadaptation erreicht werden kann.

Im Bereich der Frontzähne, in der Eckzahnregion und im Bereich der unteren Prämolaren sind Sofortimplantationen in vielen Behandlungsfällen möglich. Die Morphologie der Zahnwurzeln in den genannten Bereichen bietet gute Voraussetzungen für eine Primärstabilität der Implantate auch bei notwendig werdender gleichzeitiger Augmentation. Bei akuten periapikalen oder parodontalen Entzündungen bietet sich ersatzweise die verzögerte Sofortimplantation oder Frühimplantation an. Zwei bis vier Wochen nach Extraktion und nach Abklingen der akuten Entzündungsprozesse kann bei weitgehendem Erhalt des Hartgewebes die Implantation durchgeführt werden. Die epitheliale Wundheilung ist nach rund zwei bis vier Wochen weitgehend abgeschlossen, Resorptionen im Bereich der Alveole sind noch nicht sehr ausgeprägt, die knöcherne Regeneration ist im Bereich der Alveole noch nicht abgeschlossen. Durch eine Sofortimplantation oder Frühimplantation und die damit verbundene Krafteinleitung im Bereich der Alveole soll einer Resorption entgegengewirkt werden. Mittlerweile ist jedoch bekannt, dass die Resorption des bukkalen Knochens nach Zahnextraktion auch bei sofortiger Implantation eine biologische Tatsache zu sein scheint und die Sofortimplantation nicht immer geeignet ist, befriedigende ästhetische Langzeitergebnisse – gerade in der Frontzahnregion – zu erzielen. Bei einer Umfrage unter Implantologen anlässlich der DGI-Jahrestagung im November 2007 in Wien betrug der Anteil an Sofortimplantation bei Einzelzahnlücken weniger als drei Prozent.

Eine Spätimplantation erfolgt etwa fünf bis sechs Monate nach Extraktion und nach vollständiger knöcherner Regeneration der Alveolen.

Die nach Zahnextraktion einsetzenden Resorptionsvorgänge im Bereich der Zahnalveole mit Reduktion des vertikalen und insbesondere des horizontalen Knochenangebots verschlechtern das Angebot an Hartgewebe für Spätimplantationen. Auch nach Sofortimplantationen können in Abhängigkeit vom „Bio-Typ“ bei dünner vestibulärer Knochenlamelle nach der Extraktion beginnende Knochenresorptionen – insbesondere im Bereich des bukkalen Knochens – zur Verschlechterung der Ergebnisse nach Implantation in ästhetischer und funktioneller Hinsicht führen. Die resorptiven Vorgänge im Bereich der Zahnalveole nach Extraktion und die Resorptionsvorgänge am bukkalen Knochen sind Gegenstand zahlreicher wissenschaftlicher Unter-suchungen.

Nach der Extraktion kommt es sowohl zu metrischen als auch zu morphologischen Veränderungen im Bereich der Alveole.

Jahangiri et al. beschreiben die Remodellierungsvorgänge an der Alveole umfassend. Bereits unmittelbar nach der Extraktion setzt eine Kaskade inflammatorischer Reaktionen ein, die Alveole füllt sich mit Blut aus den durch die Extraktion eröffneten Blutgefäßen. Aus den verletzten Zellen werden Proteine freigesetzt, es bilden sich ein Fibrinnetz mit Thrombozyten und ein ausgereiftes Blutkoagulum innerhalb von 24 Stunden nach Extraktion.

Es kommt zur Migration von Zellen in das Blutkoagulum, das die biologische Matrix für die Regeneration darstellt. Neutrophile Granulozyten und Makrophagen besiedeln den Wundbereich, beseitigen zerstörtes Gewebe und wirken entzündlichen Prozessen entgegen. Gleichzeitig werden Wachstumsfaktoren und Zytokine freigesetzt, die wiederum das Einwachsen von Mesenchymzellen und Blutgefäßen induzieren.

Innerhalb weniger Tage löst sich das Blutkoagulum durch Fibrinolyse auf, die Proliferation der mesenchymalen Zellen führt zu einem graduellen Ersatz des Koagulums durch Granulationsgewebe. Mit dem Ende der ersten Woche nach Extraktion hat sich bereits ein Netzwerk neuer Gefäße gebildet, am Ende der zweiten Woche ist der Randbereich der Extraktionsalveole mit jungem Bindegewebe reich an Blutgefäßen und Entzündungszellen bedeckt.

Zwischen der vierten und sechsten Woche nach Extraktion sind große Teile der Alveole bereits mit Geflechtknochen ausgefüllt. Die Weichgewebeabdeckung der Alveole wird keratinisiert.

Der alveoläre Knochen im crestalen Teil zeigt ab der ersten Woche nach Extraktion erhöhte Osteoklastenaktivität, was die verstärkte Resorption auf der bukkalen Seite des crestalen Alveolarrandes bedingt. Die vertikale Resorption geht einher mit einem zentralen Knochenabbau durch Osteoklasten sowohl von bukkal als auch von lingualer Seite.

Schropp et al. beschrieben und quantifizierten 2003 die nach Extraktion einsetzenden Resorptionsvorgänge im Bereich der Alveole. Innerhalb von zwölf Monaten reduzierte sich die Kieferkammbreite um bis zu 50 Prozent. Zwei Drittel der beschriebenen Resorptionen fanden dabei bereits in den ersten drei Monaten statt.

Insbesondere im Hinblick auf die Spätimplantation sind die Auswirkungen der resorptiven Vorgänge von großer Bedeutung. Die Alveolarkammbreite reduziert sich, das crestale Knochen- niveau sinkt, der Hartgewebeanteil im Bereich der früheren Extraktionsalveole wird reduziert. Wissenschaftliche Studien haben diese strukturellen Veränderungen der Alveole post extractionem und die für die spätere Implantation wesentlichen Resorptionsvorgänge eingehend beschrieben.

Araújo et al. untersuchten die resorptiven Vorgänge im Bereich der Zahnalveole im Tiermodell und konnten feststellen, dass gerade die bukkale Resorption des alveolären Knochens bereits innerhalb der ersten Woche einsetzt.

Der Anteil des spongiösen Knochens im Bereich der Alveole reduziert sich, es kommt zu vermehrter Mark- und Fettgewebebildung innerhalb der ehemaligen Alveole [Cardaropoli et al.]. Die Ursachen für die ablaufenden Strukturveränderungen nach Extraktionen liegen im Ursprung der die Alveole auskleidenden unterschiedlichen Gewebe.

Der Bündelknochen (engl. bundle bone oder lamina dura) entstammt phylogenetisch ebenso wie der Zahnhalteapparat dem Zahnsäckchen und ist nicht wie der restliche Kieferknochen periostalen Ursprungs. Der Bündelknochen ist der Anteil des Alveolarknochens, in den die Kollagenfibrillen des Sharpey’schen Faserapparats einstrahlen. „Bundle bone“ ist damit der für den Zahnerhalt entscheidende Knochenanteil im Bereich der Zahnalveole.

Nach einer Zahnextraktion kommt es zwangsläufig zur Resorption des Bündelknochens, da seine physiologische Funktion, die Verankerung des Zahnes mittels der desmodontalen Fasern zu gewährleisten, entfällt. Die Auswirkungen dieses Abbaus der lamina dura sind gerade bei dünnen bukkalen Knochenlamellen besonders groß, da bei entsprechend dünnem „Bio-Typ“ und dünnem vestibulärem Knochen dieser oftmals nur aus Bündelknochen besteht und somit im Gegensatz zu den palatinalen oder lingualen Knochenanteilen der Alveole, die auch von Kompakta bedeckt sind, besonders stark den resorptiven Vorgängen ausgesetzt ist.

Neben den beschriebenen physiologischen Abbauvorgängen im Bereich der Alveole verschlechtern weitere Faktoren das alveoläre Knochenangebot.

Parodontaler Knochenabbau, ausgedehnte apikale oder zystische Prozesse, traumatischer Zahnverlust aber auch umfangreiche Osteotomien zur Zahnentfernung verursachen Hart- und Weichgewebsdefekte im Kieferbereich, die eine spätere Implantation erheblich erschweren, aber auch bei konventioneller Prothetik zu ästhetischen und funktionellen Problemen führen.

Die einzeitigen oder zweizeitigen Augmentationsverfahren zum Aufbau von Kieferkammdefekten mit Eigenknochen, Knochenersatzmaterialien oder mittels „Guided-Bone-Regeneration“ im Zusammenhang mit Spätimplantationen sind integraler Bestandteil moderner Implantat- therapie. Dennoch sollten heute alle chirurgischen Maßnahmen in Zusammenhang mit Extraktion und operativer Zahnentfernung immer unter dem Gesichtspunkt des möglichen Erhalts eines in funktioneller und ästhetischer Hinsicht optimalen Implantatlagers gesehen werden.

In den meisten Fällen erfolgt heute die Extraktion oder Osteotomie von Zähnen ohne direkte Augmentation der Alveole zum möglichen Erhalt oder zum Ersatz verlorenen alveolären Hartgewebes.

Um optimale Voraussetzungen für eine spätere Implantation zu schaffen, muss es therapeutisches Ziel sein, ein aus funktioneller und ästhetischer Sicht optimales Implantatlager zu erhalten.

Zahlreiche Studien belegen, dass eine Augmentation der Alveole im Sinne einer „Socket-Preservation“ die Ausgangssituation für eine spätere Implantation verbessert und den funktionellen und ästhetischen Nachteilen der Umbau- und Rückbildungsvorgänge im Bereich der alveolären Hart- und Weichgewebe entgegenwirkt.

McAllister (2007) belegte in seinen Studien, dass durch die Augmentation der Alveole nach Extraktion die Kieferkammdimension konserviert und durch die Verwendung von Knochenersatzmaterial und Membranen eine vorhersehbare Regeneration erzielt werden kann.

In einem ersten Expertenmeeting zur „Socket-Preservation“ im Januar 2007 wurde eine Vereinheitlichung der Begriffe im Zusammenhang mit der Augmentation von Extraktionsalveolen und Kieferkammdefekten in Abhängigkeit von unterschiedlichen Ausgangssituationen und Therapieansätzen eingeführt. Von „Ridge-Preservation“ wird gesprochen, wenn die knöchernen Anteile der Alveole – insbesondere die bukkale Knochenlamelle – durch Dehiszenz oder Fenestration reduziert sind oder gänzlich fehlen oder eine Aug-mentation mehrerer nebeneinander liegender Extraktionsalveolen erfolgt.

„Socket-Preservation“ beschreibt die Augmentation einer intakten Extraktionsalveole.

Allen Konzepten ist letztendlich gemein, dass die Ausgangsvoraussetzungen bezüglich der Hart- und Weichgewebesituation für die nachfolgende chirurgische Maßnahme verbessert werden [Weng et al., 2006].

Eine Sonderstellung nimmt die „Ridge- Augmentation“ ein, bei der die knöchernen Alveolenwände bereits so vorgeschädigt sind, dass eine präimplantologische Augmentation nach den Regeln der gesteuerten Knochenregeneration (GBR) durchgeführt werden muss.

Die sofortige Augmentation der Alveole kann zwar die Resorption des Bündelknochens nicht verhindern, führt aber zur Kompensation des Volumenverlusts oder aber zumindest zur Reduktion, wie mehrere Studien mittlerweile bestätigt haben [Araújo et al., 2008; Nevins et al., 2006].

Ferner hat sich gezeigt, dass die Bildung eines Mukoperiostlappens mit Periostablösung bei der Extraktion vermieden werden sollte, da eine Ablösung des Periosts die Ernährung des coronalen Knochens verschlechtert und somit weitere resorptive Vorgänge induziert.

Neben autologem Knochen stehen allogene, xenogene oder synthetische Knochenersatzmaterialien zur Augmentation von Kieferkammdefekten zur Verfügung. In zahlreichen klinischen Studien wurden unterschiedliche Materialien zur „Socket- und Ridge-Preservation“ untersucht.

Aghaloo und Moy zeigten qualitative und quantitative Unterschiede in der Vorhersehbarkeit der Therapie in Abhängigkeit vom verwendeten Knochenersatzmaterial. Die Ergebnisse nach Socket- oder Ridge-Preservation mittels des xenogenen Knochenersatzmaterials Bio-Oss® erwiesen sich als vorhersehbar und zeigten die höchste Erfolgsquote. McAllister und Haghighat (2007) erklärten den großen Erfolg der Augmentation mit Bio-Oss® mit der exzellenten Volumenstabilität des natürlichen Hydroxylapatits. Esposito et al. bestätigten, dass Knochenersatzmaterial in bestimmten Indikationen autologen Knochen ersetzen kann. Langzeitbeobachtungen mit Vergleichsdaten zur Beimischung von autologem Knochen konnten bestätigen, dass die Implantatüberlebensrate mit xenogenem Knochenersatzmaterial allein am höchsten ist [Wallace und Froum, 2003; Del Fabbro et al., 2004] und die Implantatergebnisse nach Augmentation mit Bio-Oss® ähnlich hohe Erfolgsraten aufweisen wie die Implantation in gesunden autologen Knochen.

Es herrscht Konsens, dass durch die Augmentation der Alveole im Sinne der „Socket- und Ridge-Preservation“ die Kammdimen-sion konserviert und unter Verwendung von Knochenersatzmaterialien und Membranen eine gute und vorhersehbare Knochenregeneration erzielt werden kann [Chen et al., 2004]. Die langsamere Resorption von Bio-Oss® führt nach DeBoever und DeBoever sowohl im parodontalen als auch im „critical-sized-defect“ zu einer langzeitstabilen Knochenbildung.

Eine besondere Indikation zur „Ridge-Preservation“ sehen wir insbesondere auch bei der Extraktion stark parodontal vorgeschädigter Zähne mit extremem Knochenverlust, um die Voraussetzung für eine spätere Implantation zu verbessern. Die Resorption der Restalveole nach Extraktion parodontal vorgeschädigter Zähne mit hochgradigem Knochenabbau führt zu besonderen Problemen, wenn eine spätere implantatgetragene festsitzende Versorgung angestrebt wird.

Die Spätimplantation nach Extraktion oder die Osteotomie parodontal geschädigter Zähne oder das reduzierte Knochenangebot bei Spätimplantationen nach operativer Zahnentfernung von Zähnen mit ausgedehnten apikalen oder zystischen Prozessen machen häufig ausgedehnte augmentative Verfahren notwendig. Im Oberkieferseitenzahngebiet sind häufig Auflagerungsosteoplastiken, teilweise in Kombination mit Sinuselevation, nach Verlust stark parodontal geschädigter Zähne notwendig. Wir sehen gerade bei Extraktion stark parodontal geschädigter Zähne die Möglichkeit, mittels „Ridge-Preservation“ Teile der Alveole für eine später erfolgende Implantation zu erhalten und parodontale Knochendefekte direkt augmentativ zu versorgen und somit das Implantatlager zu optimieren.

Nach möglichst atraumatischer Zahnentfernung muss die Alveole sorgfältig kürettiert und von Granulationsgewebe oder zystischem Gewebe befreit werden. Auf die Bildung eines Mukoperiostlappens, insbesondere auf die Periostschlitzung wird möglichst verzichtet. Der Wundverschluss erfolgt nach Augmentation durch reine Adaptation der Wundränder unter Verwendung atraumatischen Nahtmaterials.

Bei Patienten mit Parodontopathien

erfolgt die Zahnextraktion nach entsprechender Vorbehandlung, wie zum Beispiel professioneller Zahnreinigung, Entfernen des Biofilms und die Zahnextraktion selbst gegebenenfalls unter antibiotischer Therapie, wenn das Vorhandensein von parodontalen Keimen nach Markerkeimbestimmung neben der mechanischen Therapie eine gezielte antibiotische Behandlung erfordert.

• Patienten mit Diabetes mellitus oder bei Patienten unter Immunsuppression

• bei Zustand nach multipler Zahnentfernung mit extrem großen Kieferkammdefekten

• bei vorangegangenen akuten Entzündungen

In der Nachsorge werden bei den Patienten regelmäßig Wundkontrollen durchgeführt, wobei die Oberfläche der Wundbereiche, insbesondere die Nähte oder Membranen, vorsichtig mit in Chlorhexidin-Lösung oder Povidon-Jod getränkten Watteträgern gereinigt werden. Die Nahtentfernung erfolgt acht bis zehn Tage nach Augmentation. Während der Regenerationsphase soll eine Belastung des augmentierten Bereichs durch eine provisorische Versorgung vermieden werden. Die Implantation im Bereich der augmentierten Kieferabschnitte erfolgt rund sechs Monate nach Zahnentfernung.

Bei Patienten mit profunden Paro- dontopathien kann neben der Markerkeimbestimmung ein Interleukintest, wie GenoType ® PST ® von HainLifescience, zur erweiterten Diagnostik herangezogen werden [Mikrobiologische Diagnostik in der Parodontitistherapie, gemeinsame Stellungnahme von DGP und DGZMK, 10/05, DZZ 60 (2005-12)].

Die Extraktion der nicht erhaltungswürdigen Zähne im Zusammenhang mit „Ridge- und Socket-Preservation“ erfolgt unter möglichst komplettem Erhalt des noch vorhandenen alveolären Knochens. Osteotomien sind, wenn möglich, zu vermeiden. Tief frakturierte Wurzelreste können gegebenenfalls von bukkal unter Erhalt des crestalen Knochenangebots entfernt werden.

Nach Extraktion und sorgfältiger Kürettage erfolgt die Augmentation der Alveole und der Knochendefekte mittels Bio-Oss® und die Abdeckung des Defekts mit einer Kollagenmembran (Bio-Gide®). Das Bio-Oss® sollte dabei immer unter Verwendung von Eigenblut eingesetzt werden. Zur „Socket-Preservation“ wird weiterhin Bio-Oss® Collagen angeboten. Der Zusatz von Kollagenfasern soll die Weichgeweberegeneration beschleunigen und die Abdeckung des augmentierten Bereichs mit einer Membran erübrigen.

Bei der Augmentation mit Bio-Oss® Collagen wird eine sehr gute Weichgewebeheilung erreicht. Die Epithelisierung des Defekts ist nach rund drei bis vier Wochen abgeschlossen. Vor der Implantation sollte ein Zeitraum von sechs Monaten abgewartet werden, um eine Hartgeweberegeneration zu erreichen. Bei kürzerer Regenerationszeit wirkt Bio-Oss® Collagen aufgrund seiner sehr guten Weichgewebeheilung als sogenannter „Soft-Tissue- Expander“.

Die vorgestellten klinischen Fälle mit zum Teil erheblichen Knochenverlusten konnten alle mit den beschriebenen Therapiekonzepten der „Socket- oder Ridge-Preservation“ versorgt werden.

In allen Behandlungsfällen mit zum Teil extrem ausgeprägtem Knochenverlust war die spätere Implantation in einem einzeitigen Vorgehen möglich.

Wir sehen heute in den beschriebenen Verfahren eine Technik, die routinemäßig mit vorhersehbaren Ergebnissen bei Zahnextraktionen und vorgesehener Implantation eingesetzt werden kann.

Dr. Dr. Wolfgang Jakobs

Bernhard Ising

Dr. Nadine Offermanns

Privatklinik für zahnärztliche Implantologie und ästhetische Zahnheilkunde – IZI

Bahnhofstr. 54

54662 Speicher

(im Verbund der ECDI-Zentren)

e-mail:izi-gmbh.speicher@t-online.de

Dr. Dr. Bernd Kreusser

Friedrichstr. 19

63739 Aschaffenburg

(im Verbund der ECDI-Zentren)