Die Blackbox

„Arzt packt aus! Darum nehme ich Vorkasse“, titelte die „Bild“. KBV-Chef Andreas Köhler droht mit „maximaler Eskalation“, sollten die Verhandlungen scheitern – nicht weniger als den Rücktritt der 17 KV-Vorstände samt Bundesorganisation hat er dabei im Sinn. Und am gesundheitspolitischen Aschermittwoch blieben in NRW aus Protest zahlreiche Praxen geschlossen.

Greifen die Ärzte zu immer drastischeren Maßnahmen, um nicht von der Politik kaputt gespart zu werden? Angesichts der rund drei Milliarden Euro, die die Kassen 2009 mehr ins System pumpen, müsste in der Ärzteschaft doch eigentlich eitel Sonnenschein herrschen. Aber Irrtum. Zum Jahreswechsel erfuhren die 140 000 Niedergelassenen nämlich, wie hoch ihr Honorar für das erste Quartal wirklich ausfällt: deutlich niedriger als im Vorjahr. Zehn Prozent mehr waren ihnen versprochen. Doch jetzt können ihnen die KVen gerade mal zusichern, die Verluste auf fünf Prozent zu begrenzen.

Nach Modellrechnungen der KBV kommt es in Schleswig-Holstein und Baden-Württemberg unterm Strich zu extremen Honorarkürzungen, während sich die Mediziner im Osten über ein Plus von bis zu 17,4 Prozent freuen können. Systematisch benachteiligt sind Fachärzte und Behandler, die 2008 viele Leistungen an wenig Patienten erbracht haben. Daher fordert Köhler weitreichende Änderungen am derzeitigen Konstrukt der Regelleistungsvolumen.

Ja, die Reform treibt die Spaltung der Fachund Hausärzte voran. Letztere schließen derzeit mit Goodwill des Gesetzgebers an der KV vorbei eigene, gutdotierte Versorgungsverträge mit den Kassen – zulasten der Fachärzte. Ein böses Erwachen. Das aber zum Teil auf Missverständnissen beruht, wie Gesundheitsökonom Prof. Jürgen Wasem, selbst maßgeblich an der Honorarreform beteiligt, ausführt. So wurde der Milliardenzuwachs für das laufende Jahr auf der Grundlage von 2007 berechnet. Weil das Honorar aber aufgrund von Sondereffekten schon 2008 stark nach oben geschnellt war, fällt die Steigerung laut Wasem 2009 wesentlich geringer aus. Hinzu komme der bundesweit einheitliche Punktwert, der für die Umverteilung von Süd nach Ost und in den Norden sorgt.

Ob eine Praxis betroffen ist, hängt Wasem zufolge aber auch davon ab, in welchem Maß Leistungen in Sonderverträgen erbracht wurden. In Bayern und Baden-Württemberg etwa fielen vor der Reform 25 bis 30 Prozent der Leistungen nicht mehr in die gedeckelte Gesamtvergütung, sondern wurden extrabudgetär abgerechnet – meist zu deutlich besseren Preisen. „Durch die Neuregelung, wonach grundsätzlich alle Leistungen mit dem einheitlichen Preis von 3,5 Cent zu bezahlen sind, verliert diejenige Praxis besonders viel, die bisher ein überdurchschnittliches Honorarvolumen in diesen Sonderverträgen hatte“, erläuterte Wasem. „Das geht quer durch die einzelnen Arztgruppen und hängt stark von der persönlichen Tätigkeitsstruktur der Praxis ab.“ Dennoch gibt es laut Wasem in jeder Arztgruppe Gewinner. Allein schon durch die gewollte Angleichung der bisher regional unterschiedlichen Honorarsätze. Erst im laufenden Jahr sei allerdings mit einer Verbesserung der Vergütungssituation zu rechnen.

Nichtsdestotrotz haben die KVen die Möglichkeit, im Rahmen von Soforthilfen die Verluste der Mediziner zu beschränken. Bereits im Januar wurde mit den Kassen deshalb eine Konvergenzklausel vereinbart. Nun soll es weitere Korrekturen geben. So fordert die KBV neben einer faireren Behandlung von Medizinern mit wenigen, aber aufwendigen Behandlungen Sondervergütungen für eine Reihe von Leistungen sowie höhere „Qualitätszuschläge“. „Wir haben jetzt zumindest eine Einigung auf eine Übergangsregelung“, sagte Köhler nach dem Treffen im Erweiterten Bewertungsausschuss Ende Februar. Will sagen: KVen und Kassen können jetzt durch eine Ausweitung der Konvergenzphase flexibler vereinbaren, wie sie mit Verlusten umgehen.

Fatal wäre für die Ärzte jedoch, auf die budgetierte Gesamtvergütung mit ihrer Bindung an die Grundlohnsumme zurückzugehen, kommentierte Köhler die Forderung Bayerns, die Honorarreform zurückzunehmen. Auch die Bundesärztekammer warnte vor einer Rolle rückwärts.

Bayerns Gesundheitsminister Markus Söder hatte mit seinen Ideen – zuletzt mit der, eine frei ausgehandelte Gebührenordnung einzuführen und in diesem Rahmen das KV-System abzuschaffen – selbst in der CSU einen Hauskrach provoziert. Auch die badenwürttembergische Sozialministerin Monika Stolz (CDU) hält die neue Honorarordnung für gescheitert, macht sich jedoch für eine Überarbeitung der Reform stark.

Die Kassen ihrerseits wollen dagegen alles vermeiden, was mehr Geld kostet. Verteilungskämpfe der Ärzte untereinander dürften nicht auf dem Rücken der Versicherten ausgetragen werden, hieß es. Die Verantwortung für das Chaos weist auch das BMG weit von sich. Sie habe keinerlei rechtliche Handhabe, einzugreifen, ließ dessen Chefin Ulla Schmidt (SPD) verkünden. Allein die KBV und der GKV-Spitzenverband seien für eine Einigung im Honorardebakel verantwortlich. Die Selbstverwaltung habe die Vertragsärzte eben nur unzureichend über die Reform informiert. Wenn Ärzte Barzahlungen bei Behandlungen verlangen, sei dies obendrein rechtswidrig und könne zum Entzug der Kassenzulassung führen.

Köhler hielt dagegen: „Die im Gesundheitsfonds hinterlegten zusätzlichen 2,7 Milliarden Euro für Arzthonorare müssen freilich auch abgefordert werden können. Das ist zurzeit nicht der Fall.“