Strategisch informieren – auf klinische Nachweise achten

Die Finanzkrise schwebt wie ein Gespenst über der Welt und fordert schon erste Opfer. Doch der Medizintechnik- Sektor zeigt sich bisher weitgehend resistent gegen wirtschaftliche Grippeerscheinungen. So wird die Beschäftigung laut Deutschem Industrie- und Handelstag im Jahr 2009 mindestens stabil bleiben. Entsprechend optimistisch gibt sich der Verband der Deutschen Dental-Industrie (VDDI), der über seine Wirtschaftsunternehmen die Messe veranstaltet. Auch die IDS 2009 wird nach den aktuellen Zahlen wieder eine Rekordmesse, mit noch mehr Ausstellern und Fläche als im Jahr 2007.

Was hat das aber mit dem Besucher zu tun, der seine Praxis oder sein Labor durch die unruhigen Zeiten bringen oder sogar weiter voranbringen will? Gerade in Zeiten der potenziellen Krise gilt es, strategisch zu denken und sich umfassend zu informieren. Das betrifft nicht nur größere Anschaffungen, sondern auch kleinere und mittlere Investitionen.

Und wie gelingt es, wirklich sinnvoll zu investieren? Bei der Auswahl eines Produktes geht es natürlich zuerst um dessen Eignung für die praxisspezifischen Anforderungen, um seine Qualität und Handhabung. Gerade bei neuen und kostenaufwändigen Produkten sollte aber zusätzlich auf eine ausreichende technische und bei Bedarf auch zahnmedizinische Dokumentation geachtet werden. Dabei ist zu bedenken, dass vor allem klinische Studien sehr teuer sind und sich im Preis niederschlagen müssen. Produkte ohne vertrauenswürdigen Wirkungsnachweis stellen sich aber häufig als nutzlos heraus und sind letztlich noch teurer.

Als wertvolle kariesdiagnostische Ergänzung haben sich Fluoreszenzmethoden erwiesen. Neue Studien zeigen, dass mit einer Fluoreszenzkamera rund 90 Prozent aller okklusalen Dentinkariesdefekte entdeckt werden (Dürr Dental). Eine quantitative Verlaufskontrolle ist mithilfe des rechnergestützten Dokumentationssystems einfach durchführbar und kann dem Patienten am Bildschirm demonstriert werden. Wegen der nicht optimalen Spezifität (Richtigkeit einer positiven Diagnose) wird aber weiterhin eine sorgfältige Inspektion in Kombination mit Bissflügelaufnahmen empfohlen.

Der Wettbewerb schläft nicht, deshalb gibt es ein schon länger eingeführtes Laserfluoreszenz-System zur Kariesdiagnostik jetzt mit Funkübertragung der Messwerte zu einer Basisstation (KaVo). Auch dieses Verfahren ist als Verlaufskontrolle und zur Unterstützung der Routinediagnostik sinnvoll. Beachtenswert ist allerdings das Ergebnis einer Studie, die für das klassische Gerät und dessen Weiterentwicklung unterschiedliche Messwerte ergab. Wie bei der Fluoreszenzkamera sollten diese nicht isoliert betrachtet und vor einer Therapie-Entscheidung weitere Befunde erhoben werden.

Weiterhin hoch interessant ist die Entwicklung im Bereich der dreidimensionalen radiologischen Bildgebung. Anbieter neuer digitaler Volumentomographen (DVT) werben mit besonders kleinen Aufnahmevolumina oder maßgeschneiderten Lösungen für die Implantologie und Oralchirugie. Eine auf die Praxis ausgerichtete Geräteauswahl ist bei den noch immer erheblichen Preisen unbedingt ratsam. Zu bedenken ist dabei, dass kleine Volumina zwar die effektive Strahlendosis der einzelnen Aufnahme reduzieren, aber bei fehlendem größeren Volumen die Indikationsbreite einschränken.

Unbedingt zu beachten ist auch bei DVT-Geräten die geräteabhängig sehr unterschiedliche Strahlenbelastung. So wurden in einer unabhängigen Untersuchung für DVT-Geräte mit mittlerem Aufnahmevolumen Werte zwischen 69 und 560 Mikrosievert gemessen. Ein vergleichbarer Computertomograph erzeugte eine Dosis von 860 Mikrosievert.

Neben chirurgischen und kieferorthopädischen sind mit DVT-Geräten schon heute kariesdiagnostische, parodontologische und endodontologische Untersuchungen durchführbar. Einige Methoden werden wohl in naher Zukunft praxisreif sein. Weiterhin ist mit DVT-Geräten in naher Zukunft eine Darstellung der Weichteile zu erwarten, was besonders für die Implantologie interessant sein dürfte. Wer noch kein Gerät anschaffen möchte oder noch keine Kooperation mit einem Gerätebesitzer vereinbart hat, sollte sich zumindest bald mit einer ausbaufähigen Softwarelösung für den eigenen Tätigkeitsschwerpunkt beschäftigen. Damit ist der erste Schritt in die dreidimensionale Zukunft getan.

Für Standard-Indikationen und alle Situationen, in denen zwei Dimensionen ausreichen, gibt es ein umfangreiches Angebot an konventionellen und digitalen Röntgensystemen. Moderne digitale Systeme sind heute in der Lage, auch feinste Strukturen wie 06er Endofeilen oder parodontale Fasern sicher darzustellen.

Auch auf dem wichtigen Gebiet der Mundkrebs-Früherkennung gibt es Neues zu berichten. Während die bereits eingeführte Bürstenbiopsie (DGOD/ZL Mikrodent) der zytologischen Früherkennung dient, kann mit einem kombinierten Kaltlicht- und Anfärbungssystem ein optisches Screening mit hoher Sensitivität durchgeführt werden (Dent Aid). Das gleiche Prinzip wird bereits in der Zervixkrebs-Diagnostik verwendet und ist von der US-Food and Drug Administration (FDA) zugelassen.

Ohne Prophylaxe kommt heute fast keine Praxis mehr aus. Auch in restaurativ ausgerichteten Praxen erhöht eine nachhaltige präventive Betreuung die Lebensdauer der Füllungen und prothetischen Versorgungen. Bei den entsprechenden Hilfsmitteln sind auch Detailverbesserungen längst eingeführter Produktarten von Interesse. So sind zum Beispiel CHX-imprägnierte Interdentalbürsten mit flexibler Abwinkelung erhältlich, die ein Abbiegen und damit Schwächen der oft filigranen Bürstchen erübrigt (Hager & Werken).

Aus demselben Hause gibt es weitere kleine aber feine Hilfsmittel, zum Beispiel Xylitol-Pulver als zahnfreundlicher Zucker-Austauschstoff. Ein wichtiges sekundäres Präventionshilfsmittel, für die Praxis und vor allem für Schulen, Kindergärten und Sportstätten, ist die von Experten entwickelte Rettungsbox für Zähne, die durch Unfälle total luxiert wurden (Hager & Werken).

Bei elektrischen Zahnbürsten sind diesmal keine größeren Weiterentwicklungen angekündigt. Dagegen wird ihre höhere Wirksamkeit gegenüber Handzahnbürsten in immer neuen Studien dokumentiert. Überraschend ist dagegen die hohe Wirksamkeit einer Munddusche mit Subgingivaldüse für den häuslichen Gebrauch, die sich aus einer aktuellen Studie ergibt (Intersanté). Selbst die Autoren „konnten es beim ersten Mal fast nicht glauben“, dass der Biofilm mithilfe der Munddusche um 99,9 Prozent entfernt wird (Pressemitteilung des Anbieters). Allerdings erfolgte die Untersuchung in vitro an extrahierten Zähnen.

Bei marketingorientierten Aussagen zur Wirksamkeit neuer Produkte, auch wenn sie wissenschaftlich noch so fundiert erscheinen, sollte immer genau hingesehen werden. So wurde bereits vor zwei Jahren in der IDS-Nachlese von neuen Pasten zur Desensibilisierung freiliegenden Dentins berichtet, deren klinischer Wirksamkeitsnachweis aufgrund der zugänglichen Informationen nicht erkennbar war. In der Zwischenzeit wurde dies nachgeholt. Allerdings stimmen die dargestellten Ergebnisse zum Teil nicht mit den zitierten Studien überein oder die Resultate wurden nicht mit dem Produkt selbst, sondern nur mit dem enthaltenen Wirkstoff erzielt. Dies ist als Wirksamkeitsnachweis nicht ausreichend.

Besser macht es der Anbieter einer caseinhaltigen Remineralisationspaste (GC Europe). Während vor zwei Jahren noch keine angemessenen Studien präsentiert wurden, können im Internet inzwischen vielversprechende klinische Ergebnisse nachgelesen werden. Ein zweifelsfreier Wirkungsnachweis ist jedoch laut Literatur noch nicht erbracht (PubMed-Recherche). Ein neues Produkt desselben Anbieters für die symptomatische Behandlung von Mundtrockenheit soll dafür sorgen, dass „es zu (…) keinen Schmelz- und Dentinläsionen oder Verlusten von Zahnsubstanz kommt“. Nachweise werden in der Produktbroschüre (noch) nicht genannt.

Wenn die primäre Prävention nicht erfolgreich war, treten kariöse Läsionen auf. Dass diese nicht immer invasiv behandelt werden müssen, ist bekannt, doch häufig fällt das Abwarten und Fluoridieren schwer. Mit einer neuen, offenbar wirklich minimalinvasiven Methode wird zunächst die „pseudointakte“, oberflächliche Schmelzschicht mit Salzsäure-Gel entfernt, das Porensystem mit Ethanol getrocknet und der Defekt schließlich mit einem flüssigen Kunststoff infiltriert (DMG). Nach der grafischen Darstellung auf der Infoseite des Anbieters kann damit sogar Dentinkaries im schmelznahen Drittel gestoppt und der Zahn ohne Füllungstherapie wiederhergestellt werden. Gut angelegte, also prospektiv geplante und verblindete Studien laufen, aber es liegen noch keine publizierten Ergebnisse vor. Interessant wären auch praktische Aspekte, zum Beispiel die Notwendigkeit von Kofferdam bei Anwendung des Salzsäure-Gels.

Heute noch Zukunftsmusik sind Füllungswerkstoffe, mit denen die natürliche Zahnsubstanz nachgeahmt werden soll (Heraeus). Die Züchtung von Apatitkristallen ist in vitro schon so weit fortgeschritten, dass erste klinische Studien gestartet wurden. Das Verfahren könnte mittelfristig zum Beispiel für die Therapie von Zahnhalsdefekten genutzt werden.

Auf dem Gebiet der Hybridkomposite und Adhäsive gibt es wenig Neues zu vermelden. Der Einsatz von Nanopartikeln ist inzwischen Standard. Doch das Problem von Polymerisationsstress und -schrumpfung und des resultierenden Randspalts ist nach wie vor nicht abschließend gelöst. Zum bisher einzigen fast schrumpfungsfreien Komposit auf der Basis von Siloranen fehlen noch klinische Langzeituntersuchungen. Bis auf Weiteres müssen daher die bewährten und aufwändigen Techniken angewendet werden, um gute und stabile Ergebnisse zu erreichen.

Als Fortschritt wird eine neue LED-Polymerisationslampe angekündigt, die mithilfe einer nach Zyklus-Ende kontinuierlich abnehmenden Lichtleistung Temperatur und Schrumpfung reduzieren und dadurch die Aushärtungsqualität verbessern soll (Mectron).

Als Alternative zu Kompositen können mit Einschränkung bestimmte Kompomere zur Anwendung kommen, deren klinische Eignung inzwischen recht gut untersucht ist (Dentsply DeTrey). So deuten neue Studien darauf hin, dass eine gewisse Karieshemmung im angrenzenden Schmelz, also eine potenziell reduzierte Sekundärkarieshäufigkeit, erreichbar ist.

Eine ganze Reihe unterschiedlicher Technologien wird zur Erkennung und Entfernung von Konkrementen und Biofilmen in parodontalen Taschen angeboten. Entwicklungsziel neuer Methoden ist häufig, die Reinigung für den Patienten weniger unangenehm zu gestalten. In Bezug auf die Wirksamkeit scheint allerdings Vorsicht geboten. So wurde in einer vertrauenswürdigen Untersuchung – allerdings in vitro – festgestellt, dass weder ein Ozongerät noch ein Softlaser (fotodynamische Therapie) in der Lage war, Bakterien in einem künstlich erzeugten Biofilm signifikant zu reduzieren. Dies gelang dagegen mit einer Natriumhypochlorit-Spülung.

Während für klassisches Ultraschall-Scaling die Wirksamkeit bereits seit Langem erwiesen ist, sollten zum Beispiel für ein neues Kälteverfahren (Cryodent) zunächst klinische Studienergebnisse abgewartet werden. Erste aussagekräftige Untersuchungen gibt es dagegen für ein neueres Ultraschallsystem in Kombination mit Konkrementerkennung (Sirona) und die subgingivale Biofilm-Entfernung mit Glycinpulver (3M ESPE/EMS).

Eine interessante Neuheit im Bereich Endodontologie scheint ein hydrodynamisches System für die Spülung von Wurzelkanälen zu sein (Vibringe Corp.). Gasbläschen im Kanal werden nach einer ersten Studie wirksam entfernt. Für die optische Diagnostik von Pulpaboden und Wurzelkanaleingängen werden in Köln neben hochpreisigen und -wertigen Produkten auch preisgünstigere Lösungen zu sehen sein, zum Beispiel bei den Dentalmikroskopen. Neu ist eine Intraoralkamera-Lösung für die endodontische Diagnostik (Dürr Dental). Auch auf dem Gebiet der Wurzelkanalaufbereitung geht die Entwicklung weiter, zum Beispiel in Richtung weiter „ausgefeilter“ Instrumenten-Geometrien und elektronischer Antriebssysteme.

Gleich zwei digitale Abformsysteme für die Anfertigung von CAD/CAM-Restaurationen können auf der IDS begutachtet werden. Beide unterscheiden sich in der Aufnahmetechnologie. So erfolgt mit einem System eine videoartige Aufnahme des gesamten Kiefers (3M ESPE). Mit dem anderen werden einzelne Abschnitte mit einer speziellen Aufnahmetechnik fotografiert und die entstehenden Bilder bei Bedarf virtuell zu einem Kiefer zusammengefasst (Sirona).

Aber auch bei den Abformmaterialien geht die Entwicklung weiter. So wirbt ein Anbieter mit einem neuen Materialkonzept (Polyvinylsiloxanether), das die guten Eigenschaften von A-Silikonen und Polyethern miteinander verbinden soll (Kettenbach). Mischgeräte für Abformmaterialien sind heute wahlweise voll elektronisch mit unterschiedlichen Geschwindigkeitsstufen und materialspezifischen Timing-Funktionen erhältlich (DMG).

Nanomaterialien sind auch bei Prothesenzähnen im Kommen, obwohl Nanokomposite bisher als weniger abrasionsfest gelten als zum Beispiel Akrylate. Großer Wert wird bei den neu angebotenen Linien einerseits auf eine maximale Ästhetik gelegt (Candulor), andererseits sind helle Farben weiter hoch im Kurs (Vita).

Wenn Farben von natürlichen Zähnen, Prothesenzähnen und festsitzenden Restaurationen einander angeglichen werden müssen, muss die Farbauswahl objektivierbar und reproduzierbar sein. Da die klassischen „analogen“ Farbschlüssel wegen der zu geringen Farbenzahl diese Anforderungen nicht immer erfüllen, können weiterentwickelte digitale Farbsysteme durchaus hilfreich sein (neue Produkte zum Beispiel von Vita und Degudent). Die zugehörige Software bietet zum Teil erweiterte Dokumentationsmöglichkeiten wie das Integrieren von Fotos. Am Messestand von Vita können IDS-Besucher bei „virtuellen Patienten“ selbst Farben messen.

Auffällig ist im Vorfeld der IDS die aufwändige Werbung für Veneers „von der Stange“ (Den-Mat, Remedent). Diese schalenartigen Veneers, die bei Verfärbungen und Fehlstellungen die Ästhetik verbessern sollen, werden auf der Basis eines Abdrucks über die unpräparierten Zähne im Labor hergestellt. Sie haben zwar den Vorteil, dass sie kostengünstig und Zahnsubstanz schonend sind. Qualität und Dauerhaftigkeit dieser Versorgungen erscheinen aber, auch nach persönlichen Mitteilungen von Zahnärzten, eher zweifelhaft. Da helfen auch keine, offenbar undokumentierten, Behauptungen, die Versorgungen sähen „nach 20 Jahren noch großartig“ aus.

Hoch innovativ und perspektivisch bedeutsam sind weiterhin rechnergestützte Restaurationssysteme für Praxis und Labor. Die Systemkosten und damit auch die Kosten für den Patienten lassen sich auf verschiedene Weise kontrollieren. So gibt es zunehmend Anbieter und Dienstleister, die mithilfe der Lasersinter-Technologie pulverförmige Nichtedelmetall-Legierungen verarbeiten. Gegenüber gefrästen Legierungen besteht unter anderem der Vorteil, dass keine teuren Fräswerkzeuge mehr benötigt werden. Ein Pionier auf diesem Gebiet ist Bego, die ihr System durch erhöhte Auflösung des Laserstrahls weiter verfeinert hat.

Daneben wird auch die Rapid-Prototyping-Technologie für dentale Anwendungen weiterentwickelt. Mit ihrer Hilfe sind schon heute Zirkoniumoxidgerüste für implantatoder konventionell befestigte Restaurationen herstellbar. Ankündigungen marktreifer Produkte sind im Vorfeld von Köln aber noch nicht zu finden. Praxis- oder besser laborreif ist dagegen schon heute ein Hochtemperaturverfahren zum Löten von Zirkoniumoxidgerüsten (DCM).

Obwohl sich Zirkoniumoxidkeramik langsam aber sicher gegenüber anderen Werkstoffen durchzusetzen scheint, ist der Preis für daraus hergestellte Restaurationen noch immer höher als zum Beispiel für NEM-Legierungen. Wer für Vollkeramik Geld ausgibt, möchte gern entsprechende Qualität. Aus diesem Grund und um sich von Billigprodukten abzugrenzen, liefern bekannte Systemanbieter Qualitätszertifikate (Wieland, 3M ESPE, Degudent). Ein Beitrag zur Kostenreduzierung kann der Verzicht auf Verblendungen durch Verwendung massiver Blanks oder der Überpresstechnik sein. Letztere scheint nach aktuellen Studien gegenüber der Verblendtechnik auch ästhetisch konkurrenzfähig, wenn wohl auch kaum bei höheren Ansprüchen.

Parallel zum Wettbewerb im Materialbereich geht der Zweikampf zwischen Fräszentren und laborgestützten kleineren Herstellungseinheiten für CAD/CAM unvermindert weiter. Hier ist die Orientierung schwierig, so dass sich Interessenten umfassend und möglichst unabhängig informieren sollten. Spezielle Schleifinstrumente sollen das Auftrennen und Trepanieren von Zirkoniumoxid-Restaurationen beschleunigen und die Standzeit der Instrumente verlängern. Erreicht wird dies nach Hersteller-Informationen durch eine spezielle Bindeschicht, die die Diamantkörner dauerhaft einbettet (Komet / Gebrüder Brasseler). Spezialdiamanten zur oralen Bearbeitung von Zirkoniumoxid gibt es auch von weiteren Anbietern (zum Beispiel SS White Burs).

Zurück zum Thema Finanzkrise: Erste Auswirkungen könnten mit der Implantologie ein zahnmedizinisches Teilgebiet treffen, das in den vergangenen Jahren überproportional gewachsen ist. Der deutsche Marktführer kürzte Ende 2008 die Arbeitszeiten in der Implantatproduktion. Aus Fachverbänden kommen zwar auch positive Prognosen, doch ist die Zeit der zweistelligen Zuwachsraten vermutlich vorbei.

Ein wachsendes Problem ist nach übereinstimmender Einschätzung die Periimplantitis. Verfahren, mit denen sich das individuelle Risiko mit ausreichender Genauigkeit voraussagen lässt, sind noch nicht in Sicht. Umso wichtiger ist eine sorgfältige prophylaxebezogene Schulung und professionelle Betreuung des Implantatpatienten. Aber auch eine sinnvoll konstruierte Aufbau-Verbindung des verwendeten Implantatsystems – insbesondere eine ausreichende Stabilität in Kombination mit Platform-Switching – und die Oberflächengestaltung im Durchtrittsbereich durch die Weichgewebe spielen eine Rolle. Implantatsysteme sollten klinisch selbstverständlich gut dokumentiert sein.

Weiterentwicklungen sind diesmal auch beim Implantatmaterial zu begutachten. So hat der oben erwähnte Marktführer ein neues Material entwickelt, das die positiven Eigenschaften von Titan und Zirkoniumoxid miteinander kombinieren soll. Erste klinische Ergebnisse liegen bereits vor.

Zudem gibt es erstmals zweiteilige Zirkoniumoxid-Implantate. Diese könnten bei entsprechender Bewährung die Nachteile der einteiligen vollkeramischen Implantate bei der prothetischen Versorgung überwinden. Fast alle Systeme enthalten inzwischen Keramikaufbauten in zunehmender Vielfalt und verbesserten Gestaltungsmöglichkeiten im Hinblick auf die rotweiße Ästhetik. Zahlreiche neue Kooperationen zwischen Implantat- und CAD/CAM-Anbietern zeigen die Bedeutung dieser Versorgungsoption.

Weiterhin ein Thema ist auch die dreidimensionale Planung mithilfe von DVT- oder CT-Aufnahmen und spezieller Software. Eine komplett integrierte dreidimensionale CAD/CAM-Lösung von der Diagnostik bis zur implantatgetragenen Restauration und entsprechender funktioneller Gestaltung wird jedoch voraussichtlich noch nicht marktreif sein. Dafür gibt es in Köln eine große Vielfalt an Hilfsmitteln und Geräten rund um die Implantologie zu sehen. Wer sich über Fortbildungsmöglichkeiten informieren möchte, findet eine Reihe von Informationsständen implantologischer Fachverbände.

Bei der Praxishygiene und Sterilisation geht der Trend zur Einbindung von Abläufen in das Qualitätsmanagement. Dieses kann wiederum in die bei Bedarf auf Fachgebiete spezialisierte, Praxisverwaltungssoftware integriert werden. Da die Kosten kompletter Systemketten nach neuestem Standard nicht unerheblich sind, muss zwischen dem Nutzen durch Rationalisierung und den nötigen Investitionen abgewogen werden.

Hygienebezogene Qualität beginnt schon bei der Gestaltung und Konstruktion der Instrumente und Geräte, durch die Kontamination von vornherein reduziert werden sollte. Um Arbeitsabläufe in der Praxis möglichst nicht zu unterbrechen, lassen sich zum Beispiel Hand- und Winkelstücke in nur acht Minuten sterilisieren (SciCan). Neu sind laut Anbieterinformationen Implantologie-Trays, die für Reinigungs- und Desinfektionsautomaten geeignet sind (Dentaurum/Miele). Spezielle Einrichtungen runden das Angebot im Hygienebereich ab. Dies setzt sich fort bei den Behandlungseinheiten, die auf Wunsch mit weitgehend automatisierten Reinigungs- und Desinfektionssystemen ausgestattet sind (KaVo). Es sollte aber darauf geachtet werden, dass neben der Desinfektion auch eine wirksame Reinigung der inneren Oberflächen erfolgt. Neu ist der Einsatz von LED-Leuchten, die Strom sparen und weniger Hitze erzeugen.

Die Krise ist da, aber ihre (Zahn-)Gesundheit wird den Menschen auch weiterhin einiges wert sein. Ob in der Praxis größere Investitionen geplant sind oder eher kleinere, aber nützliche Hilfsmittel begutachtet werden sollen: Wer vorausschauend denkt, informiert sich gründlich bezüglich der klinischen Eignung. Die Zahl der in Köln präsentierten Angebote ist nicht entscheidend. Doch die einzigartigen Vergleichsmöglichkeiten und der Marktplatz-Charakter machen einen Besuch in Köln ganz sicher Gewinn bringend.

Dr. med. dent. Jan H. KochParkstr. 1485356 Freising