Digitale Integration spart Schritte in Praxis und Labor

Die Prognose einer weiteren Rekordmesse hat sich bestätigt. Mit über 100 000 Besuchern aus dem In- und Ausland lag die Zahl höher als 2007, was angesichts der ungünstigen Wirtschaftslage etwas überrascht. Die Stimmung in den Messehallen war wie immer sehr geschäftig und die Aussteller meldeten volle Auftragsbücher. Ganz vertrauten sie jedoch der Investitionsbereitschaft der Messebesucher offenbar nicht. Denn bei hochpreisigen Investitionsgütern wie Behandlungseinheiten und Röntgengeräten gab es Paketangebote mit Preisnachlässen von bis zu 40 Prozent.

Besonders auffällig waren in Köln die immerhin 135 Anbieter von CAD/CAM-Restaurationssystemen. Als wichtigste Weiterentwicklung könnte sich die Verknüpfung von Praxis und Labor mit Hilfe digitaler Abformsysteme herausstellen. So präsentierten zwei große Anbieter – 3M Espe und Sirona – intraorale Kamerasysteme, die die präzise digitale Abformung ganzer Kiefer ermöglichen und damit in vielen Fällen konventionelle Abformungen erübrigen.

Die mit Hilfe von Foto- oder Videotechnik gewonnenen Bilder werden per Internet ins Labor übertragen. Aus den Datensätzen lassen sich dann Kunststoffmodelle aufbauen und die Restaurationen konventionell im Labor herstellen. Alternativ können die Restaurationen am Bildschirm konstruiert und mit CAM-Technologie produziert werden. Es besteht also die Möglichkeit, die Restauration ohne Modelle direkt aus dem Datensatz zu erstellen.

Die Genauigkeit der digitalen Videoabformung soll bei einem der Systeme (3M Espe) bei nur sechs bis elf Mikrometern Abweichung vom präparierten Zahn liegen. Bei exakter Umsetzung in die Restauration wäre sie deutlich präziser als eine konventionelle Abformung. Die Rate notwendiger Wiederholungen von Aufnahmen beträgt laut Anbieter nur 0,5 Prozent, die Behandlungszeit für eine Einzelkrone wird gegenüber dem konventionellen Vorgehen um 41 Prozent reduziert, hinzu kommt die Materialersparnis. Ein Preis für das ab Herbst erhältliche Gerät steht noch nicht fest.

Mithilfe von digitalen Zahnbibliotheken wird die Okklusalfläche ebenfalls virtuell erstellt, so dass bei vollanatomischen Restaurationen auch keine Verblendung mehr erforderlich ist. Das ist zunächst einmal nicht neu. Als absolute Neuheit besteht aber bei einem System die Möglichkeit, eine Verblendung ebenfalls digital am Bildschirm zu konstruieren und das gefräste Werkstück mit dem Gerüst zu verkleben (3M Espe). Damit lassen sich die Schichtstärken exakt auf einander abgestimmen, so dass das gefürchtete Chipping, also das Abplatzen der Verblendung bei zirkoniumoxidbasierten Kronen und Brücken, überwunden werden könnte. Entsprechende Details waren jedoch noch nicht in Erfahrung zu bringen.

Mit beiden Systemen ist erstmals ein komplett digitaler Workflow von der Abformung – oder vom dreidimensionalen Röntgenbild – bis zur funktionell gestalteten Okklusalfläche mit hoher Präzision machbar. Das gilt auch für die Herstellung implantatgetragenen Zahnersatzes (siehe unten). Bei Produktion in einem Fräszentrum wird zudem für kleinere Restaurationen kein zahntechnisches Labor mehr benötigt. Einerseits wird dies wohl mittelfristig zu weiterem Arbeitsplatzabbau führen, andererseits ist eine neue Qualität des fachbezogenen Austauschs zwischen Zahnarzt und Zahntechniker möglich.

Natürlich ist die Technologie noch ganz neu und es bleibt abzuwarten, wie sie sich im Alltag bewährt. Auch bei den Indikationen gibt es noch Einschränkungen. So ist die digitale Videoabformung bisher nur für Kronen oder bis zu vier Brückenglieder freigegeben. Mithilfe eines speziellen Korrelationsprogramms sind aber bereits digital erstellte Versorgungen ganzer Kiefer möglich (Sirona).

Bei immer mehr CAD/CAM-Systemen kommen Indikationen wie Teleskopkronen, Stege und individuell gestaltbare Implantataufbauten hinzu (zum Beispiel Wieland, Straumann, Nobel Biocare). Auch die technische Ausstattung der Systeme wird ausgefeilter, etwa durch die wachsende Leistungsfähigkeit der Scanner und Fräseinheiten, weiterentwickelte Materialien und eine zunehmend anwenderfreundliche Software. In all diesen Bereichen gibt es zahlreiche neue Kooperationen oder Übernahmen, mit denen sich CAD/CAM- und Implantatanbieter verstärkt haben.

Sehr spannend ist die Frage, wie offen die einzelnen Systeme sind und technisch gesehen sein können. Kein Anbieter erlaubt sich noch eine „Closed-Shop“-Politik und blockiert alle Schnittstellen zu anderen Anbietern. Andererseits sind zum Beispiel mit einem bestimmten CAD-Scanner erzeugte Datensätze – trotz vorhandener Standards – nicht in jeder Konstruktionssoftware optimal verwertbar. Unabhängige Anbieter auf der Design-Seite (zum Beispiel 3shape) arbeiten aber zunehmend mit Fräszentren und Herstellern zusammen, die eigene Design-Komponenten anbieten. Zu beachten ist auch, dass das Gerüstdesign auf die Eigenschaften der verwendeten Materialien abgestimmt sein muss. Wer sich verstärkt für die neuen Technologien interessiert, sollte sich intensiv mit einem entsprechend versierten Zahntechniker austauschen. Vor einer Investition ist genau zu prüfen, ob die erzielbare Ersparnis beim Material- und Arbeitseinsatz mittelfristig in vernünftigem Verhältnis zum Investitionsvolumen steht.

Wird CAD/CAM also mit Sicherheit die vorherrschende Technik für dentale Restaurationen? Im Segment festsitzende Vollkeramik beträgt der Anteil in Deutschland bereits über 80 Prozent (Quelle: AG Keramik/M. Kern). Allerdings bestehen nur etwa 18 Prozent aller Kronen, Brücken und Teilkronen aus Vollkeramik. Der Marktanteil festsitzender CAD/CAM-Restaurationen dürfte daher bei Berücksichtigung von Legierungen noch immer sehr viel niedriger liegen. Dennoch ist wahrscheinlich, dass CAD/CAM-Systeme die konventionelle Prothetik auf Dauer stark zurückdrängen werden. Dafür wird die prozessbedingte Einsparung von Arbeitskräften sorgen, bei parallel sinkenden Preisen für Geräte und Materialien.

Ein anderer kostenreduzierender Faktor ist die Auftragsvergabe an ausländische Labors. Um einem weiteren Auftragsverlust vorzubeugen, vermittelt eine neue Agentur bei relativ günstigen Festpreisen Aufträge für CAD/CAM-hergestellten Zahnersatz an deutsche Labors und Fräszentren (Gesellschaft für Deutschen Zahnersatz). Die Lieferzeiten betragen allerdings zwei Wochen. Eine weitere Agentur vermittelt die Kooperation deutscher Labore mit Labors in Fernost (BBDental), sowohl für digitalen als auch für konventionellen Zahnersatz.

Zahnmedizinisch bedeutsam ist aber nicht nur die Restauration verloren gegangener Zähne, sondern auch die Prävention. Sehr erfreulich ist, dass einige Anbieter nicht nur produktbezogen, sondern in Systemzusammenhängen denken. Zwar geht es bei dem in Köln vorgestellten „minimal Invasiven Behandlungsplan“ selbstverständlich auch um Produktplatzierung. Initiiert wurde der Plan vom Anbieter einer Produktpalette, die vom Kariesrisikotest bis zum Komposit für die Füllungstherapie reicht (GC Europe/GC Corporation). Unabhängig davon beachtenswert sind die Empfehlungen zum abgestuften Kariesmanagement, die sehr konkret und wissenschaftlich sorgfältig abgesichert sind. Der Plan wurde von einer Gruppe renommierter europäischer Forscher und Praktiker unter Leitung von Prof. Dr. Elmar Reich (Biberach) erarbeitet. Grundprinzip sind die drei Stufen Diagnose (Identifikation), Prävention und Restauration. Das vereinfachte Schema für die sehr komplexe Diagnose des individuellen Kariesrisikos basiert auf den Empfehlungen des International Caries Detection and Assessment System (ICDAS). Dazu zählen neben klinischer Inspektion und Bissflügelaufnahmen auch detaillierte speicheldiagnostische und anamnestische Daten.

Je nach hoher oder niedriger Risikodiagnose folgen im zweiten Schritt abgestufte präventive Konzepte. Bei hohem Risiko wird die Mundhöhle zunächst „dekontaminiert“, das heißt, dass sie mithilfe von professioneller Zahnreinigung und Chlorhexidin gereinigt, vorhandene Karies vollständig entfernt und die Defekte zunächst temporär versorgt werden (Atraumatic Restorative Technique ART). Dann werden ätiologische Faktoren, wie Xerostomie und falsche Ernährung, gesteuert oder therapiert und intakte Zahnsubstanz wird remineralisiert und versiegelt. Hierfür stehen neben den vom Initiator des Konzepts empfohlenen Pasten mit dem Wirkstoff Kasein weitere Zahnpflegeprodukte zur Verfügung. In einer neu eingeführten Zahncreme sind nach Herstellerangaben die Wirkstoffe Zinnfluorid und Natrium-Hexametaphosphat erstmals kombiniert (Procter & Gamble). Dies soll neben der wirksamen Kariesprophylaxe gingivale Entzündungen reduzieren und zusätzlich Zahnsteinbildung und Zahnverfärbungen hemmen. Klinische Studien sind beim Anbieter erhältlich.

Zur Unterstützung der häuslichen Mundhygiene haben sich auch Mundduschen als sinnvoll erwiesen. Zwar können sie nach einer aktuellen Literaturanalyse Plaque nicht wirksamer entfernen als Zahnbürsten. Jedoch wird die gingivale Gesundheit mit Hilfe der Geräte tendenziell verbessert.

Erst im letzten Schritt des oben erwähnten Kariesmanagement-Plans werden definitive Füllungen gelegt und die Patienten in ein Recallsystem eingebunden. Das Konzept enthält Checklisten mit geeigneten Methoden und Produktempfehlungen. Diese oder eine vergleichbare Systematik sollte nach Ansicht des Autors jedem interessierten Patienten angeboten werden.

Auf großes Interesse stieß in Köln ein neuartiges Konzept, das zwischen dem präventiven und restaurativen Teil eines Kariesmanagement-Plans angesiedelt sein könnte. Dabei handelt es sich um die Infiltration von oberflächlich intakten kariösen Läsionen mit einem speziellen Kunststoff. Die Methode wird für Glattflächen und Approximaldefekte bis zu einer beginnenden Dentinkaries (D1) empfohlen. Kofferdam ist notwendig, approximal kommt ein spezielles Applikationsgerät zur Anwendung. Auch bei diesem Konzept fällt die sorgfältige multizentrische Anlage der wissenschaftlichen Dokumentation auf. Einschränkend ist jedoch zu sagen, dass noch keine klinischen Studienergebnisse vorliegen, die eine Bewertung der Methode zulassen.

Die Beleuchtung des zahnärztlichen Arbeitsfeldes mit LED wurde in Köln in vielen Variationen gezeigt. Vorteile gegenüber Halogen sind eine höhere Lichtstärke, ein natürlicheres Lichtspektrum und eine längere Lebensdauer. Neben Arbeitsplatzleuchten und Lupenbrillen wird die Technologie auch für Turbinen und Winkelstücke verwendet. Technische Unterschiede gibt es bei Antriebsinstrumenten in Bezug auf den Ort der Lichterzeugung. So verwendet ein Hersteller eine spezielle Kupplung (NSK), während das LED-Licht bei einem bereits vor zwei Jahren vorgestellten Produkt im Antriebsinstrument selbst erzeugt wird (W&H). Im Gegensatz zur Kupplung sind die Antriebe mit integrierter LED-Beleuchtung sterilisierbar.

Überraschend viele Neuheiten gibt es bei den Kompositen und anderen Füllungsmaterialien. Das erste selbstätzende und selbsthaftende Flow-Komposit befindet sich allerdings noch in der klinischen Erprobung und kann erst nach Abschluss laufender Langzeitstudien bestellt werden (KerrHawe). Ein natürlicher Lichtbrechungsindex und eine Anpassung an die Zahnsubstanz bei allen Lichtverhältnissen werden für ein neues Komposit mit sphärischen Füllkörpern versprochen (Tokuyama).

Eine minimale Schrumpfung, kombiniert mit geringem Polymerisationsstress und hoher Biege- und Abrasionsfestigkeit bietet laut Hersteller ein Nanohybrid-Komposit, das auf Basis einer neuen Technologie ohne Bis-GMA hergestellt wird (Heraeus). Weitere Nanohybridkomposite wurden unter anderem von Ivoclar Vivadent und Kuraray vorgestellt.

Eine Kombination der Vorteile von A-Silikonen, wie relativ leichte Entfernung aus dem Patientenmund und neutraler Geschmack, und von Polyethern, wie gute Hydrophilie und hohe Präzision, wird für ein neues Abformmaterial versprochen (Kettenbach). Das Material mit der chemischen Bezeichnung Vinylsiloxanether zeichnet sich laut Hersteller durch eine spezielle Reaktionskinetik aus. Diese soll die lange intraorale Verarbeitungszeit von Polyethern mit der schnellen Aushärtung von A-Silikonen verbinden. Insgesamt werden auf Basis der vorgestellten Untersuchungsergebnisse eine gute Balance aller wichtigen Eigenschaften auf hohem Niveau und die Eignung für alle einzeitigen Abformindikationen versprochen.

Eine andere Neuheit ist das erste bei 134 Grad Celsius autoklavierbare Abformmaterial (Coltène Whaledent). Das A-Silikon funktioniert in Verbindung mit einem speziellen Abformlöffel und einem Adhäsiv. Die Passgenauigkeit wird laut Herstellerinformation gegenüber einer konventionellen Abformung nicht beeinträchtigt.

Ein fundiertes Gegenstück zu den vielfach beworbenen No-Prep-Veneers präsentierte der in Hamburg arbeitende Zahntechniker Akito Kani. Mithilfe spezieller harter Keramiken und abgestimmter Befestigungsmaterialien (Tanaka Dental) können alle Situationen vom 0,3 bis 0,5 Millimeter dünnen Uhrglas-Veneer bis zum deckenden Veneer für stark verfärbte Stümpfe ästhetisch ansprechend gelöst werden. Gemeinsam ist bei allen Techniken ein supragingivaler Veneerrand und eine maximale Schonung der Zahnsubstanz.

In der Endodontie werden unter anderem spezielle Ultraschalltechnologien weiterentwickelt. Für ein Gerät nennt der Anbieter so unterschiedliche Funktionen wie Spülungsaktivierung mit Entfernung der Schmierschicht, Revisionen mit Entfernung von Feilenfragmenten und die Freilegung versteckter Wurzelkanaleingänge (VDW). Möglich ist auch die Feinpräparation der Zugangskavität. Alternativ stehen für die letztgenannte Indikation auch spezielle rotierende Hartmetallinstrumente zur Verfügung (SS White Burs).

Neue Feilensysteme gibt es unter anderem von SybronEndo (verdreht statt gefräst für höhere Bruchsicherheit), Komet (Doppel-S-förmiger Querschnitt, Titan-Nitrid-Oberfläche), VDW und Micro-Mega (nur drei oder vier Instrumente notwendig). Zum effektiven Spülen der Wurzelkanäle werden neben mechanischen und Ultraschall-Spülsystemen auch einfache Kanülen mit seitlicher Öffnung angeboten (Ultradent Products).

Abweichend von der Bewertung des Autors in der IDS-Vorschau gibt es offenbar zunehmend Studien, die die klinische Eignung der fotodynamischen Therapie für die Ausheilung parodontaler Taschen belegen. Der in Österreich niedergelassene Oralchirurg Dr. Ulrich Fürst präsentierte in der Speaker’s Corner, einem offenen Vortragsbereich in den Messehallen, sein Konzept der subgingivalen Desinfektion mit einem System, zu dem es bereits langjährige und positive klinische Ergebnisse gibt (Helbo).

Günstige Auswirkungen hat die fotodynamische Therapie nach einer prospektiven Praxisstudie auch bei Periimplantitis. Das Risiko für eine Periimplantitis vorauszusagen oder diese wenigstens in einem frühen Stadium zu diagnostizieren, soll mit neu entwickelten Methoden gelingen. Mit einer davon wird die Konzentration eines Entzündungsmarkers im Sulkusfluid bestimmt. Diese soll mit einer Parodontitis oder Periimplantitis korreliert sein. Studien, die die diagnostische Wertigkeit nachweisen, stehen noch aus.

Für eine verbesserte hart- und weichgewebige Integration von Implantaten werden viele verschiedene Wege beschritten. Einerseits haben sich stabile interne Verbindungen mit Platform-Switching bewährt (zum Beispiel Dentsply Friadent, Camlog Biotechnologies). Unabhängig davon wird vermehrt mit dem Werkstoff Zirkoniumoxid experimentiert. Das Spektrum reicht von einem neuen Hybridmaterial für den Implantatkörper (Straumann) über zweiteilige Zirkoniumoxidimplantate (zum Beispiel BPI, creamed, ziterion) bis zu speziellen Beschichtungen im Schulterbereich (Clinical House Europe) und Titanimplantaten mit Zirkoniumoxidschulter (TBR).

Ein großes Thema in der Implantologie ist die 3D-Planung. Alle großen Implantatanbieter haben inzwischen entweder ein eigenes System entwickelt (Schütz Dental, bredent) oder kooperieren mit etablierten Anbietern solcher Systeme. Die Begeisterung für die Technologie ist so groß, dass erste Meinungsführer bereits wieder mahnen, die Indikationen im Interesse der Strahlenhygiene sinnvoll einzuschränken. Tatsächlich lassen sich häufig aufwändige Augmentationen mithilfe der 3D-Planung vermeiden, gegebenenfalls unter Verwendung kurzer oder abgewinkelt gesetzter Implantate. Da aber regenerative Maßnahmen auf lange Sicht durchaus sinnvoll sein können, sollte im Zweifel ein erfahrener Chirurg in die Planung einbezogen werden.

Die individuelle Gestaltung von Implantataufbauten mithilfe von Software-Modulen für CAD/CAM-Systeme ist heute Stand der Technik. Die dreidimensionale Position der Implantate oder der Implantat-Analoge in der Abformung wird mit Hilfe systemspezifischer Scan-Hilfen digital erfasst. Dann lässt sich das Emergenzprofil der Aufbauten festlegen und das Gerüst für die Krone oder Brücke gestalten. Mithilfe eines eingescannten Gegenbisses kann die Herstellung vollanatomischer Restaurationen voll automatisch erfolgen. Auch große Steg- und Brückenarbeiten sind möglich (zum Beispiel Degudent, Nobel Biocare).

Implantatanbieter haben vielfach Kooperationen mit CAD/CAM-Fertigungszentren geschlossen. Damit betrifft die oben thematisierte digitale Integration auch die Implantologie. Verschiedene Anbieter haben in ihren Konstruktionsprogrammen die Daten aller wichtigen Implantatsysteme hinterlegt, so dass – abgestimmt auf die in großer Auswahl angebotenen Materialien – implantatgetragene Restaurationen individuell und komfortabel geplant werden können. Aber auch hier liegt der Teufel manchmal im Detail. So müssen Labors Scanhilfen für viele Implantatsysteme vorhalten – ein nicht geringer Kostenfaktor. Um dieses Problem zu umgehen, entwickeln CAD/CAMAnbieter Universal-Scanhilfen, die für mehrere Implantatsysteme geeignet sind (zum Beispiel Wieland).

Das Thema Augmentation beginnt mit der schonenden Extraktion der zu ersetzenden Zähne. Hierfür steht eine Vielfalt minimalinvasiver Extraktionshilfen zur Verfügung (zum Beispiel T.A. Dental Solutions, Golden Misch). Das Volumen des Implantationsbereichs kann mithilfe spezieller Materialien erhalten werden, die mit oder ohne weichgewebigen Verschluss in die Extraktionsalveole gegeben werden (zum Beispiel Geistlich Biomaterials, DS Dental).

Eine vielversprechende Entwicklung für die weichgewebige Regeneration ist ein Kollagenprodukt, das in vielen Fällen Bindegewebstransplantate ersetzen könnte, zum Beispiel bei Verdickung der bukkalen Mukosa im Rahmen von Implantationen. Laut Hersteller befindet sich das Material in der Endphase der klinischen Testung (Geistlich Biomaterials).

Produkte, die in keine Kategorie passen, können dennoch interessant und wichtig sein. So gibt ein externer Defibrillator zur Verwendung in der Zahnarztpraxis per Sprachmodul detaillierte Anweisungen zur fachgerechten Wiederbelebung bei Herznotfällen (Cardiac Science). Mit Hilfe einer neuen Tiefzieh-Technologie lassen sich grazile schnarchtherapeutische Protrusionsgeräte herstellen (Dr. Hinz Dental). Die verwendeten Silikone verfärben sich laut Anbieter nicht und bleiben dauerhaft elastisch. Sollte es bei orthodontischen Apparaturen oder auch bei Prothesen doch zu einer Verschmutzung kommen, hilft laut Anbieter ein spezielles Reinigungsgerät. Bei diesem kommen neben einer Flüssigkeit Metallstifte zum Einsatz (Renfert). Diese werden in einem Magnetfeld zum Schwingen gebracht und reinigen die Objektoberfläche.

Unabhängig vom politischen und wirtschaftlichen Umfeld war die IDS 2009 wieder ein großartiges und lohnendes Ereignis. Faszinierend war nicht nur die Vielfalt der ausgestellten Produkte, sondern auch deren multimediale Präsentation, die neue und bewährte Behandlungsmethoden erlebbar machte. Dazu zählten auch Live-Demonstrationen, zum Teil als Live-Behandlungen, Vorträge am Stand und in der gut besuchten Speaker’s Corner. Als besonders wertvoll erwiesen sich aber wie immer die direkten Gespräche mit Anbietern, Entwicklern und Anwendern.

Dr. med. dent. Jan H. KochParkstr. 1485356 Freising