Auch eine Vertrauenssache

„Die elektronische Gesundheitskarte: Rechtliche Fragen, politische Implikationen und Auswirkungen auf die vertragszahnärztliche Versorgung“ – so der Titel der Veranstaltung, die die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) und die Deutsche Hochschule für Verwaltungswissenschaften Speyer (DHV) am 18. und 19. November in Berlin ausrichteten. Das Timing hätte nicht besser sein können: Gab doch das Gesundheitsministerium in NRW parallel dazu bekannt, dass nun der Basis-Rollout in Nordrhein starten kann.

„Der Zeitplan für die Testmaßnahmen war und ist völlig unrealistisch“, urteilt stattdessen der stellvertretende KZBV-Vorsitzende Dr. E. Günther Buchholz. „Das Ministerium hält den Zeitdruck aber unvermindert aufrecht.“ Ergebnis: Die aus den Testregionen gemeldeten Ergebnisse fließen nur unzureichend in die jeweils nächste Phase ein.

Weil die Testabschnitte überlappen, könne man die Erfahrungen aus dem vorhergehenden Abschnitt ohnehin nicht ausreichend berücksichtigen, sagte Buchholz: „Während die eine Anwendung noch im Feld erprobt wird, befindet sich die nächste bereits in Labor- und Feldtests. Nachbesserungen sind daher kaum machbar.“ Auch der Basis-Rollout sei überstürzt, weil die Bewährung in der Praxis fehle und die Tests mit älteren Komponenten erfolgten.

So weit die Fehlplanung und ihre Folgen. Mindestens genauso schlimm scheint allerdings die fehlende Akzeptanz auf Seiten der Nutzer zu sein. „Für ein Projekt von dieser Größenordnung ist eine Vertrauensbasis unter allen Akteuren essenziell. Genau daran fehlt es aber noch“, bilanzierte Buchholz. „Zwischen Leistungs-, Kostenträgern und Politik gibt es reichlich Argwohn und gegenseitige Schuldzuweisungen für Probleme im Projektablauf.“

Nur wenn Patienten und Behandler vom Nutzen der Karte überzeugt sind, werde sie freilich auch wirklich angenommen. Buchholz: „Schon jetzt ist in den Testregionen jedoch erkennbar, dass die Akzeptanz der ursprünglich sehr motivierten Teilnehmer spürbar nachlässt. Unter anderem, weil die bisherigen Praxisabläufe behindert werden. Und dass im zahnärztlichen Bereich den Kosten der Karte kein entsprechender Zusatznutzen gegenübersteht, verschärft das Akzeptanzproblem natürlich gravierend.“ Wie Praxis und Patient von den geplanten Anwendungen profitieren, sei derzeit fraglich. Ärzte und Zahnärzte kritisieren beispielsweise dass sie sich nicht auf die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben verlassen können. Andererseits muss der Versicherte unbestritten und datenschutzrechtlich erforderlich die Möglichkeit haben, Einträge selektiv zu verbergen – wie in der elektronischen Patientenakte. Auch beim Übertragen elektronischer Rezepte und Speichern der Notfalldaten wird in den Testregionen die Forderung nach einer Optimierung der Prozesse lauter.

Die Entscheidung der gematik, die freie Auslesbarkeit sensibler Versichertendaten auf unbestimmte Zeit auszudehnen, hält die KZBV zudem für sehr bedenklich. Mit geeigneter Konzeption der Lesegeräte im Rahmen des Basis-Rollouts hätten die Daten nämlich schon bei der Initialausgabe der eGK mit dem notwendigen Schutz versehen werden können.

Unterm Strich seien viele praktische Fragen nach wie vor ungelöst, betont Buchholz. „Die Maxime muss deshalb lauten: Qualität und Sicherheit vor Tempo!“ Genau deshalb hatten die Delegierten der KZBV-Vertreterversammlung gefordert, „das Projekt eGK näher am medizinischen Bedarf und der medizinischen Praxis auszurichten.“

Datenschutzrechtlich bestehe Buchholz zufolge überdies noch immer die Gefahr, dass man Bewegungsprofile der Patienten erstellen kann. Zwar habe die gematik die Forderung der Leistungserbringer nach einer Anonymisierung der Arzt- und Zahnarztverbindung inzwischen umgesetzt – der Patientenbezug bliebe aber naturgemäß erhalten. Buchholz: „Damit bekommen die Krankenkassen in direktem Zusammenhang mit der Behandlung Kenntnis über Zeitpunkt und Häufigkeit von Arztbesuchen ihrer Versicherten – eine Information, die sie heute erst nachgelagert im Rahmen ihrer Abrechnung erhalten.“

Auch Dirk Drees, ehemaliger Geschäftsführer der gematik, sieht in der Akzeptanz der Endbenutzer den wesentlichen Faktor für den Erfolg des Projektes eGK und Telematikinfrastruktur. Während Brigitte Schmidt-Jähn aus dem saarländischen Gesundheitsministerium für die Schaffung eines bundesweiten Heil- und Berufsregisters plädierte, stellte ihr Kollege Norbert Paland aus dem BMG den Stand der Dinge aus Sicht seines Amtes dar. Er betonte: „Es gibt keine zentralen Server!“ Stattdessen kämen verteilte Server mit verschlüsselten Datenpaketen. Was die Online-Welt betrifft, dürften die Anwendungen erst aufgespielt werden, wenn sie ihre Eignung bewiesen haben. Paland: „Die Online-Anbindung ist freiwillig und nur dann möglich, wenn die Offline-Phase durchlaufen wurde.“ Die vielen Ängste machten es allerdings schwer, die Beteiligten mitzunehmen.

Dass die Krankenkassen das Gesundheitswesen mithilfe der eGK noch stärker lenken können, fürchtet indes Prof. Dr. Dr. Rainer Pitschas von der DHV Speyer. Da der Gesundheitsbürger mit seinen Bedürfnissen im Mittelpunkt stehen soll, zugleich aber zumindest gleichrangig an die Bedürfnisse der GKV gedacht wurde, stünden der Patientenschutz und die Vertrauensgemeinschaft zwischen Arzt und Patient vor weiteren Herausforderungen.

Der Auftrag, einerseits die Patientendaten zu schützen, gleichzeitig aber die Wirtschaftlichkeitssteuerung durch die GKV mittels eben diesen Informationen zu ermöglichen, gleicht für Pitschas einer Quadratur des Kreises. Die Grundsätze der Datenverarbeitung im SGB V stellten überdies ein problematisches Stückwerk dar, weil sie weder aus verfassungsrechtlich-datenschutzrechtlicher, noch aus rechtsstaatlich-gesetzesrechtlicher Sicht ihren Schutzzweck erfüllten. Die Frage nach dem Warum ist Pitschas zufolge einfach zu beantworten: „Es fehlen die entsprechenden Rechtsvorschriften. Doch ohne eine gesetzliche Legitimierung geht es nicht.“

Als entscheidenden Parameter in der Aus- einandersetzung bestimmte auch Pitschas den Vertrauensfaktor. Vielfach sei dem Nutzer gar nicht bekannt, wer wie auf seine Daten zugreift. Und obgleich das Recht auf informationelle Selbstbestimmung es dem Einzelnen grundsätzlich erlaubt, selbst zu entscheiden, wann und in welchen Grenzen er persönliche Daten preisgibt, bedeute die Ablehnung einer Einwilligung bekanntlich oft den Ausschluss von Leistungen.

„Nur wenn der Patient weiß, welche Daten von ihm wo und wie genutzt werden, kann er sein Selbstbestimmungsrecht praktisch ausüben. Andernfalls entfällt die Möglichkeit autonomer Disposition“, sagte Pitschas. „Das eigentliche Problem der eGK liegt in der Schnittstelle Mensch – Maschine“, hob Pitschas hervor. „Der Umgang mit der Karte muss einfach, praktisch und fehlertolerant sein. Das gilt umso mehr, je älter unsere Gesellschaft wird, und je schwieriger das Handling von eGK-Daten und dafür nötigen PIN-Nummern für den Patienten wird.“ Die Tests hätten fahrlässigerweise vorrangig die technischen Komponenten auf ihre Eignung überprüft, und das Zusammenspiel zwischen Patienten, Ärzten und Krankenhäusern vernachlässigt.

Gerade die durchgehende Akzeptanz und Zufriedenheit aller Beteiligten seien jedoch für die erfolgreiche Einführung unabdingbar. Für Pitschas offenbart sich darin nicht nur eine gesundheitspolitische Crux: „So führen die Akzeptanzprobleme aus einer intransparenten Informationspolitik über die Nutzung der Patientendaten letztlich aus verwaltungsrechtlicher Sicht zur Rechtswidrigkeit der eGK.“

Absolute Grundlage für die ärztliche Tätigkeit sei die Vertrauensbeziehung zwischen Arzt und Patient, bekräftigte Dr. Philipp Stachwitz von der Bundesärztekammer. Sie sei von fundamentaler Bedeutung – das Wissen über Krankheit und Gesundheit verlasse oftmals gar nicht die Praxiswände, nicht einmal Freunde und Familie erführen von dem Gespräch beziehungsweise der Behandlung. Darüber hinaus verlangen die Mediziner, dass alle neuen Funktionen auf freiwilliger Basis genutzt werden können, insbesondere gelte dies für die Online-Anbindung. Keine zentrale Speichersystematik, keine Kommerzialisierung der Patientendaten, dafür die alleinige Kontrolle des Patienten über seine Daten ergänzen den Katalog. Sollte sich das BMG zu diesen Forderungen nicht deutlich positionieren, werde die eGK keine Akzeptanz bei den Ärzten finden. Die Folge: „Das Gesamtprojekt ist nachhaltig gefährdet.“ Dass es an den Medizinern sei, für mehr Vertrauen in die eGK zu werben, wies Stachwitz entschieden zurück. Im Gegenteil: „Jetzt ist das BMG am Zug, schließlich geht die Kritik an der eGK und ihrer Einführung mittlerweile weit über ärztliche Kreise hinaus.“

Dass diese kritische Begleitung des Projekts durch die Zahnärzte und Ärzte auch mit zu gelungenen Datenschutzregelungen und einer adäquaten Datenschutzkonzeption geführt habe, erklärte Dr. Thilo Weichert, Leiter des Unabhängigen Landeszentrums für Datenschutz in Schleswig-Holstein. Die gesetzlichen Vorgaben seien aus Datenschutzsicht jedenfalls vorbildlich. Er äußerte Verständnis für den Widerstand einiger Ärzte gegen die eGK – vor allem weil kleine Praxen dann gezwungen seien, ihre EDV rundzuerneuern. Die Kritiker der eGK bewahrten sich ihre Glaubwürdigkeit freilich nur, wenn sie mit den Realitäten in Tuchfühlung blieben. Zusehends werde bereits weniger mit unrealistischen Horrorszenarien hantiert.

„Nirgends gibt es, auch nicht bei der eGK, eine hundertprozentige Sicherheit. Die Risiken zwingen uns, alles vertretbar Mögliche zum Schutz der Vertraulichkeit und Integrität der Daten zu tun.“ Wichtig sei, dass Mediziner und Patienten die Möglichkeiten der eGK für sich nutzen können ohne von elektronischen Quacksalbern über den Tisch gezogen zu werden. In keinem Fall dürften die Patienten auf reparaturbedürftige Maschinen reduziert werden.

Der eigentliche Sündenfall sei aber nicht die Einführung der eGK, sondern die Herstellung des Versichertenbezuges. Seitdem könnten die Kassen umfassende Krankheitsprofile erstellen – hier finde die Überwachung von Ärzten durch Staat und Krankenkassen statt.

Weichert: „Es kommt darauf an, gemeinsam die Vertraulichkeit des Gesundheitswesens aus der Zeit des Hippokrates in unsere Informationsgesellschaft herüberzuretten.“