Rien ne va plus

Der Schiedsspruch kann weder rechtlich noch tatsächlich überzeugen und kann nur als nochmaliger Aufruf an den Gesetzgeber gewertet werden, die inzwischen unpraktikabel gewordenen Bestimmungen des SGB V an die Realitäten anzupassen (siehe dazu auch den Leitartikel in diesem Heft)

Mit der Einführung des Festzuschusssystems bei Zahnersatz hat der Gesetzgeber in § 57 Abs. 1 SGB V die Ausbildung eines bundeseinheitlichen, durchschnittlichen Punktwertes für diese Leistungen vorgeschrieben. Für die erstmalige Ausbildung dieses Punktwertes für das Jahr 2005 hat er zugleich eine Fortschreibung der zugrunde liegenden Punktwerte des Jahres 2004 unter Anwendung der gemäß § 71 Abs. 3 SGB V vom BMG festgesetzten Grundlohnsummensteigerung festgelegt. Für die Folgejahre sind die Bestimmungen zur Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität in den §§ 85 Abs. 3, 71 Abs. 1 bis 3 SGB V für anwendbar erklärt worden. Vor diesem Hintergrund hat es sich bereits in den zurückliegenden Jahren als problematisch erwiesen, auch nur die jeweils festgelegten Grundlohnsummensteigerungen als Grundlage für eine Fortschreibung der Punktwerte vereinbaren zu können. Hierfür war teilweise eine Entscheidung des Bundesschiedsamtes erforderlich.

Für das Jahr 2009 hat die KZBV vor dem Bundesschiedsamt eine über der festgesetzten Grundlohnsummenentwicklung liegende Punktwertanhebung unter Hinweis auf überproportionale Kostensteigerungen in der vertragszahnärztlichen Praxis gefordert. Die Anhebung um 5,31 Prozent wäre alleine zum Ausgleich dieser Kostensteigerungen und zur Verhinderung einer weiteren realen Abschmelzung der Vergütungen und der damit verbundenen Einbußen beim Realeinkommen der Vertragszahnärzte erforderlich gewesen. Auch unter Zugrundelegung der Bestimmungen zum Grundsatz der Beitragssatzstabilität in § 71 Abs. 1 und 2 SGB V und der diesbezüglichen ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts wäre diese Anpassung deswegen grundsätzlich zulässig gewesen, weil die gesetzlichen Krankenkassen insgesamt in den zurückliegenden Jahren sowohl im Bereich Zahnersatz als auch in den übrigen, budgetierten Leistungsbereichen nachweislich Einsparungen in vielfacher Milliardenhöhe erzielt haben. Dies ist zum einen auf die Einführung des Festzuschusssystems im Jahre 2005, zum anderen darauf zurückzuführen, dass die, gemäß § 71 Abs. 2 SGB V budgetierten Gesamtvergütungen für einzelne Kassen oder Kassenarten nicht in jedem Falle ausgeschöpft werden und die jeweiligen Unterschreitungsbeträge in der Regel nicht ausgeglichen werden, sondern den jeweiligen Krankenkassen verbleiben.

Diese Tatsache wurde vom GKV-Spitzenverband auch nicht in Abrede gestellt, sondern es wurde im Gegenteil ausgeführt, diese Gelder würden von den Krankenkassen in anderen Bereichen, so insbesondere im Bereich der Arzneimittelversorgung, zusätzlich ausgegeben werden. Da auch die von der KZBV dargelegten Kostensteigerungen in der vertragszahnärztlichen Praxis vom GKV-Spitzenverband nicht bestritten wurden, war vom Bundesschiedsamt zu entscheiden, inwieweit die Einsparungen der gesetzlichen Krankenkassen in den budgetierten Leistungsbereichen solche in „anderen Leistungsbereichen“ im Sinne von § 71 Abs. 2 Satz 2 SGB V darstellen und somit eine Überschreitung der Grundlohnsummensteigerung im Leistungsbereich ZE rechtfertigen.

Diesen Fragestellungen hat sich das Bundesschiedsamt aber nicht gestellt, sondern im Gegenteil sie dahingestellt gelassen. Dennoch ist der Antrag der KZBV zurückgewiesen und auf Antrag des GKV-Spitzenverbandes eine Anhebung der Punktwerte im Rahmen der Grundlohnsummensteigerung unter Hinweis darauf festgesetzt worden, dass ansonsten die Möglichkeit bestehen würde, dass eine höhere Anhebung der ZE-Punktwerte jedenfalls bei solchen Krankenkassen, deren Budgets im Bereich der Gesamtvergütungen ausgeschöpft seien, zu Beitragssteigerungen führen könnte. Dass diese Bewertung dazu führen würde, dass Einsparungen der Krankenkassen in anderen Leistungsbereichen niemals eine Begründung für Anhebungen der Vergütungen über die jeweilige Grundlohnsummenentwicklung hinaus liefern könnten, sei eine vielleicht bedauerliche, aber unvermeidliche Konsequenz der gesetzlichen Regelungen.

Über die erneute Festsetzung eines Punktwertes hinaus, der wiederum den betriebswirtschaftlichen Erfordernissen in der Praxis keine Rechnung trägt, kommt dem Schiedsspruch eine übergreifende Bedeutung zu. Denn unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung des Bundesschiedsamtes ist die zahnärztliche Vergütung in diesem Bereich auf Dauer ein bloßer Spielball zwischen Einnahmenentwicklungen der Krankenkassen einerseits und Mengenentwicklungen andererseits und somit zweier Faktoren, auf die der einzelne Vertragszahnarzt keinen Einfluss nehmen kann. Da erfahrungsgemäß auch im Bereich der budgetierten Gesamtvergütungen keine Ausgleichsmöglichkeiten bestehen, ist damit eine Fortsetzung der bereits jahrzehntelangen Vergütungsverluste und Einkommensrückgänge für die Vertragszahnärzteschaft vorgezeichnet. Es bleibt nunmehr abzuwarten, ob der Gesetzgeber dieser Entwicklung gegenüber weiterhin so lange untätig bleiben wird, bis als ultima ratio so viele zahnärztliche Existenzen vernichtet worden sind, dass die notwendige zahnmedizinische Versorgung nicht mehr zu gewährleisten ist und deswegen Vergütungsanhebungen gemäß § 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V als zulässig angesehen werden müssen.

Inhaltlich kann der Ansatz des Bundesschiedsamtes nicht überzeugen. § 71 Abs. 2 Satz 2 SGB V lässt ausdrücklich eine Überschreitung der jeweiligen Grundlohnsummenentwicklung dann zu, wenn die damit verbundenen Mehrausgaben durch vertraglich abgesicherte oder bereits erfolgte Einsparungen in anderen Leistungsbereichen ausgeglichen werden. Der Gesetzgeber selbst hat in § 87 Abs. 2h Satz 2 SGB V innerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie unterschieden. Dementsprechend finden sich auch verschiedene gesetzliche Sonderbestimmungen speziell für den Leistungsbereich des Zahnersatzes. So wird beispielsweise in § 85 Abs. 2 Satz 6 SGB V, § 85 Abs. 2b SGB V und in § 85 Abs. 3b Satz 4 SGB V ausdrücklich zwischen den Gesamtvergütungen für die zahnärztliche Behandlung einerseits und den Vergütungen für Zahnersatz und Kieferorthopädie andererseits unterschieden. Auch die differenzierte Terminologie in § 91 Abs. 4 Satz 1 SGB V hinsichtlich der sektorenübergreifenden Ausgestaltung und Tätigkeit des Gemeinsamen Bundesausschusses und in § 140a Abs. 1 SGB V hinsichtlich der Verträge zur integrierten Versorgung sowie die diesbezügliche Rechtsprechung (BSG, GesR 08, 260; 493) verdeutlichen, dass der Begriff des „Leistungsbereiches“ im Sinne von § 71 Abs. 2 SGB V als Untergruppe eines „Leistungssektors“ zu interpretieren ist. Wenn dann aber – wie vorliegend – nachweisbar und unbestritten in einem Leistungsbereich, nämlich den budgetierten Gesamtvergütungen seitens der gesetzlichen Krankenkassen, jährlich Einsparungen im dreifachen Millionenbereich erzielt werden, sind die Voraussetzungen für eine gegebenenfalls überproportionale Vergütungsanhebung in einem anderen Leistungsbereich wie demjenigen der Zahnersatzversorgung gemäß § 71 Abs. 2 Satz 2 SGB V gegeben.

Dem kann auch nicht mit dem Bundesschiedsamt entgegengehalten werden, dadurch würden gegebenenfalls Beitragssteigerungen bei einzelnen Krankenkassen dennoch nicht ausgeschlossen werden können. Denn diese Möglichkeit ist jeder Veränderung eines bundeseinheitlichen Punktwertes, der mithin für alle Krankenkassen einheitlich gilt, immanent. Ein solcher bundeseinheitlicher Punktwert ist durch § 57 Abs. 1 SGB V für den Leistungsbereich des Zahnersatzes aber gesetzlich vorgesehen und bei dessen erstmaliger Bildung ist auch ohne eine Differenzierung hinsichtlich der Auswirkungen auf einzelne Krankenkassen eine Fortentwicklung der durchschnittlichen Punktwerte der Jahre 2004 und 2005 auf Basis der jeweiligen Grundlohnsummenentwicklung gesetzlich vorgeschrieben gewesen. Entsprechendes gilt im Übrigen auch hinsichtlich der budgetierten Gesamtvergütungen, was bereits aus der Fassung von § 85 Abs. 3 SGB V folgt, wonach dabei der Grundsatz der Beitragssatzstabilität in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen zu beachten ist. Die Tatsache, dass die Ausgestaltung eines Gesamtvertrages eventuell für einige der beteiligten Krankenkassen die Notwendigkeit von Beitragssteigerungen nach sich zieht, führt daher nicht zur Rechtswidrigkeit des Gesamtvertrages (Freudenberg in juris-PK SGB V, § 85 RN 86). Dementsprechend hat auch das Bundessozialgericht bereits im Jahr 1997 entschieden (NZS 97, 598), dass keine strikte Bindung der Zuwachsraten der Gesamtvergütungen an die Grundlohnsummenentwicklung jeder einzelnen Krankenkasse beziehungsweise jedes einzelnen Landesverbandes, der an einem Gesamtvertrag beteiligt ist, besteht.

Die Rechtsauffassung des Bundesschiedsamtes müsste demgegenüber dazu führen, dass selbst die jeweils nach § 71 Abs. 3 SGB V vom BMG festgesetzte Grundlohnsummenentwicklung so lange nicht einer Vergütungsvereinbarung zugrunde gelegt werden dürfte, als nicht ex ante – zum Beispiel durch flächendeckend bereits abgeschlossene Gesamtverträge, die eine Budgetunterschreitung vertraglich festschreiben – sichergestellt wäre, dass eine Beitragssteigerung für jede einzelne Krankenkasse von vorneherein ausgeschlossen wäre. Unter Zugrundelegung dieser Rechtsauffassung müssten selbst in dieser Situation noch zusätzliche Sicherheitsabschläge für eventuelle Mengensteigerungen in der Zukunft einkalkuliert werden. Die damit notwendigerweise verbundenen Honorarverluste, die sich im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung in den letzten Jahren auch jeweils realisiert haben, und die damit verbundenen Reduzierungen der Realeinkommen können aber nicht als vom Gesetzgeber intendiert vorausgesetzt werden, da damit die Bestimmung des § 71 Abs. 2 Satz 2 SGB V faktisch leerlaufen würde. Dass dies nicht Ziel des Gesetzgebers ist, kann auch ergänzend daraus gefolgert werden, dass derartige Kriterien bei der Ausgestaltung der vertragsärztlichen Vergütungen im Rahmen der sogenannten „regionalen Euro-Gebührenordnung“ gemäß § 87a SGB V nicht berücksichtigt werden. Entscheidend ist für deren Entwicklung gemäß § 87a Abs. 4 SGB V unter anderem die Zahl und die Morbiditätsstruktur der Versicherten sowie Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, nicht aber die Einnahmen- oder Ausgabenentwicklung einer einzelnen Krankenkasse.

Die Entscheidung des Bundesschiedsamtes, die eine Begrenzung der Vergütungen für Zahnersatz in Orientierung an der Einnahmen- und Ausgabensituation jeder einzelnen Krankenkasse unternimmt, wird weder den gesetzlichen Vorgaben des § 71 Abs. 2 SGB V noch den Besonderheiten eines bundeseinheitlichen Punktwertes für diese Leistungen im Rahmen des Festzuschusssystems bei Zahnersatz gemäß § 57 Abs. 1 SGB V gerecht. Sie führt dazu, dass Vergütungsanhebungen über den Betrag der jeweiligen Grundlohnsummenentwicklung gemäß § 71 Abs. 3 SGB V selbst dann nicht möglich sind, wenn die gesetzlichen Krankenkassen sowohl im Bereich des Zahnersatzes selbst, als auch im Bereich der budgetierten Gesamtvergütungen nachweislich Einsparungen in vielfacher Millionenhöhe erzielen. Die Entscheidung verdeutlicht auch für den Leistungsbereich des Zahnersatzes, dass vor dem Hintergrund der ohnehin schon rigiden Budgetierungsvorschriften des SGB V, die zudem noch zu Lasten der Leistungserbringer interpretiert werden, eine auch nur annäherungsweise angemessene Vergütung der vertragszahnärztlichen Leistungen nicht zu erzielen ist.

Dies hat zwischenzeitlich auch der Sozialgesetzgeber selbst erkannt und im Bereich der vertragsärztlichen Vergütungen mit den Bestimmungen zur regionalen Euro-Gebührenordnung die auch dort bisher geltende rigide Budgetierung der Vergütungen beseitigt. Auch wenn dieses komplexe System nicht unbesehen auf die differenzierten, tatsächlichen Verhältnisse im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung übertragen werden kann, verdeutlicht der Schiedsspruch einmal mehr, dass der Gesetzgeber nun auch in diesem Bereich tätig werden muss.

Dr. Thomas MuschallikJustitiar der KZBVUniversitätsstr. 7350931 Köln