Bürgerkasse oder Prämie: Deutschland hat die Wahl

Am 27. September wird gewählt. Knapp neun Monate vorher wollte der Bundesverband Managed Care (BMC) von Experten aus Politik und Wissenschaft wissen, wie es danach in der Gesundheitspolitik weitergeht.

„Der Weg zum Gesundheitsfonds ist für die Kassen eine logische Entwicklung, denn der Trend geht bei den Versicherten Richtung Autonomie und Entscheidungsfreiheit“, folgerte Franz Knieps, GKV-Abteilungsleiter im Bundesgesundheitsministerium. Dabei sorge der Morbi-RSA für eine faire Risikenverteilung. Knieps: „Der Fonds verhindert, dass eine Kasse in Ritterrüstung und die andere im Sportdress zum 100-Meterlauf antritt.“

Laut Knieps war der Fonds nie nur als Instrument der GKV gedacht, sondern von je her als Hilfe zur Vereinheitlichung von GKV und PKV. Knieps: „Auf Dauer wird sich die PKV dem Wettbewerbsdruck ohnehin nicht entziehen können. Allein das Thema Altersrückstellungen wird bald wieder auf der Agenda stehen.“

Kritisch bewertete Knieps die Veränderungen in der ärztlichen Landschaft. Bei den Leistungsträgern verließe die Politik häufig der Mut, und die Bekenntnisse seien „umso stärker, desto gelb“. Besonders im ambulanten Bereich müsse man stärker diskutieren, was kollektivvertraglich und was einzelwirtschaftlich organisiert werden soll. Die Ärzte klagten einerseits über Arbeitsüberlastung, seien andererseits aber nicht bereit, nichtärztliche Tätigkeiten an das medizinische Personal abzutreten. „Wir haben 30 Prozent mehr Ärzte, doch statt um eine Ärzteschwemme kreist die Diskussion um Ärztemangel“, mäkelte Knieps. Und stellte in dem Zusammenhang zur Diskussion, den Sicherstellungsauftrag auf die Krankenkassen zu übertragen. Für die nächste Regierung seien die Spielräume allerdings begrenzt, lenkte er ein. Bewegen könne sich die Politik nur im Rahmen der Pfade, die bei den früheren Reformen errichtet wurden – „egal, welche Regierung das Sagen hat.“

Eine Lanze für die GKV brach Prof. Dr. Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen: „Die Weiterentwicklung des GKV-Katalogs bleibt ein Dauerauftrag. Die GKV enthält keinen überflüssigen Leistungen – Deutschland hat schon heute eine Basisversorgung.“ Wasem: „Jedes Herausnehmen von ganzen Leistungsblöcken schafft massive Verteilungsprobleme.“ Die zentrale Frage laute: Haben neue Leistungen einen Zusatznutzen, sind sie kosteneffektiv? Problematisch sei, dass die Kassen bislang selbst in hohem Maße ihre Tarife festsetzten und damit Risikoselektion betrieben.

Wasem plädierte für „mehr Mut zu echten Selektivverträgen“, betonte jedoch zugleich die Notwendigkeit, auch die Kollektiverträge behutsam weiterzuentwickeln. Wasem: „Wir müssen aufpassen, dass wir keine betrieblichen Existenzen bedrohen.“ Es mache keinen Sinn, das Vertragsgeschäft von einem Monopol auf das andere zu verlagern: „Als Vertragspartner ist die Selbstverwaltung in jedem Fall besser geeignet als ein eingetragener Verband.“ Was bislang fehle, sei ein konsistenter Aufbau der Vertragslage. „Es knirscht an unterschiedlichen Stellen zwischen Kollektiv- und Selektivverträgen, besonders im Arzneimittelbereich“, kritisierte Wasem. Er könne sich durchaus vorstellen, einen Schritt mehr Richtung Einzelverträge zu gehen. Dann aber habe die Sicherstellung bei den Kassen zu liegen und es gebe Kontrahierungszwang.

Ebenfalls neu geregelt werden müsse die Aufsicht über die Kassen. Hier sprach sich Wasem für ein gesplittetes Modell aus: Die Versorgungsaufsicht obliege dann den Ländern, die Finanzaufsicht dem Bund. Wichtig sei, die Dysfunktionalitäten des Systemwettbewerbs an der Schnittstelle der Vollversicherung von GKV und PKV zu überwinden. „Wir können kein System bestehen lassen, in dem rationale Kriterien zur Entscheidung gegen die Teilnahme am Solidarprinzip führen“, betonte Wasem. „Das heißt nicht, dass wir die PKV plattmachen wollen, sondern dass wir fairen Wettbewerb ermöglichen müssen.“ Für Wasem macht es einen Unterschied, „ob sich Versicherte herausoptieren oder ob sie sich am Solidarprinzip beteiligen und Leistungen hinzukaufen.“

Dringend erforderlich sei außerdem, eine Evaluationskultur von Gesundheitsreformen zu entwickeln.

„Nicht die Kassen sind die Gewinner der Reform, sondern jene Versicherten, die die Krankheiten haben, für die das Geld fließt“, stellte Wilfried Jacobs, Chef der AOK Rheinland/Hamburg, klar. Das GKV-System in Reinkultur habe sich überlebt – genauso wie das reine PKV-System. Zu beobachten sei eine Annäherung: „PKV-Elemente finden sich in der GKV und umgekehrt“, sagte Jacobs. Auch die Fusionen zeigten, dass beide Systeme zusammenrücken.

Die aktuellen Vergütungsmodelle in der GKV seien freilich zu wenig qualitätsorientiert: „Kollektivverträge und gießkannenorientierte Verteilungssysteme passen perspektivisch nicht mehr in die Landschaft.“ Die Zukunft sei nicht die schmale Basisversicherung und viele Zusatzverträge, sondern eine gute, qualitativ abgesicherte Versorgung.

Dagegen hielt PKV-Direktor Volker Leienbach: „Wir sollten kein Einheitssystem anstreben. Allein durch den von der Regierung festgesetzten Beitragssatz ist der Fonds ein ganz klarer Schritt zu immer stärkerer staatlicher Steuerung.“ Doch wolle man wirklich, fragte Leienbach, dass die Akteure am Markt immer weniger Entscheidungsfreiheit haben?

Medizinischer Fortschritt werde in der GKV künftig nicht mehr abgebildet, weil die Entscheidung statt bei der Selbstverwaltung künftig beim Staat liege, und der habe Finanzierungsprobleme.

Was den Basistarif angeht, verdeutlichte Leienbach: „Er bleibt ein Fremdkörper, denn er ist ein GKV-Schutz unter dem Dach der PKV“.

Gleichzeitig sei er aber auch ein Garant dafür, dass es keine Einheitsversicherung geben wird. „Durch den Basistarif ist die PKV gezwungen, ihre Leistungen innerhalb in der Vollversicherung zu schärfen, das heißt, noch hochwertiger zu gestalten, um attraktiv zu bleiben“, erläuterte Leienbach. „Der Basistarif führt letztlich dazu, dass die PKV alle Anstrengungen unternimmt, um ihre herkömmlichen Tarife aufzuwerten. Und eben nicht dazu, dass sie den GKV-Schutz unter ihrem Dach ausgestaltet.“

Auf das Geschäft mit Zusatzversicherungen könne sich die PKV hingegen nicht komplett konzentrieren. Die Zahlen belegten: „Die Vollversicherung hat einen großen Anteil, die Zusatzversicherung einen schwindend kleinen.“

Von einem „Anachronismus der Parallelversorgung“ sprach indes Dr. Marlies Volkmer (SPD). Zwischen PKV und GKV herrsche kein echter Wettbewerb, weil nicht alle Versicherten die Möglichkeit hätten, in die PKV zu gehen. Volkmar: „Das gibt den Selektivverträgen aber keine Vorfahrt – im Gegenteil.“ Als Beispiel für Bereiche, die dem Wettbewerb entzogen werden sollten, nannte sie die Palliativversorgung. Diese müsse kasseneinheitlich und übergreifend geregelt werden. Dennoch sprach sie sich generell für ein flexibles Vertragssystem zwischen Kosten- und Leistungsträgern aus. Ziel der SPD: „Der Ausbau der Solidarität, sprich die Einführung der Bürgerversicherung!“

Dr. Konrad Schily (FDP) widersprach: Jeder habe die Pflicht zur Versicherung, es könne jedoch keine Zwangsversicherung geben. Schily verwies auf das Prinzip der Subsidiarität. Auch bei den Kassen müsse jede selbst entscheiden, wie sie ihre Verwaltungsstruktur entwickelt.

„Beim Start des Fonds gab es zumindest in der Abwicklung keine Probleme“, meinte Jens Spahn (CDU/CSU). Insgesamt überwiegen seiner Meinung nach dessen Vorteile. Was die Zukunft des Fonds betrifft: „Es wird nach der Wahl keine revolutionären Veränderungen geben – unabhängig davon, wer gewinnt.“

Man könne das Gesundheitssystem nicht alle zwei Jahre ändern, sondern müsse den Fonds einfach besser werden lassen. Beim Wettbewerb zwischen den Leistungsträgern und den Kassen seien klare Wettbewerbs- und Kartellregeln notwendig, vor allem dort, wo es über die reine Sicherstellung der Versorgung hinausgeht.

Spahn sprach sich für einen schrittweisen Umbau der deutschen Krankenversicherung nach dem Vorbild des niederländischen Systems aus. Eine Schlüsselrolle dabei soll ihm zufolge das Instrument des Zusatzbeitrags spielen. Eine „Leitidee“ fehle der Union in der Gesundheitspolitik gleichwohl, während SPD und Grüne ihr Konzept einer Bürgerversicherung weiter verfolgten.

Das bestätigte Dr. Harald Terpe (Bündnis 90/Die Grünen): Für seine Partei ist die Bürgerversicherung ist nach wie vor das Ziel, weil die Grünen auch andere Einkommensarten berücksichtigt sehen wollen. Terpe: „Wir wollen aus Gründen der Gerechtigkeit die Schranken abschaffen und mit dem Fonds GKV und PKV zusammenführen.“