Akute und chronische Pankreatitis

Auf 10 bis 46 Neuerkrankungen jährlich pro 100 000 Einwohner wird derzeit die Inzidenz der akuten Pankreatitis geschätzt, wobei die Häufigkeit des Krankheitsbildes eine steigende Tendenz zeigt. Wichtigste Ursachen sind neben dem Alkoholkonsum ein Gallensteinleiden sowie unerwünschte Nebenwirkungen einer medikamentösen Therapie.

So ist eine Pankreatitis als Reaktion auf die Einnahme verschiedener Arzneimittel beschrieben worden, wie Valproat, Azathioprin, Metronidazol und auch breit eingesetzter Arzneimittel wie Cimetidin, Enalapril, Hydrochlorothiazid oder Erythromycin und Simvastatin, wobei es sich hierbei um nur einige wenige Beispiele handelt.

Bemerkbar macht sich die akute Pankreatitis mit gürtelförmigen Oberbauchbeschwerden und häufig sehr starken viszeralen Schmerzen sowie Übelkeit und Erbrechen. Zu diagnostizieren ist die Störung, wenn bei einer solchen Symptomatik die Laborkontrollen auf bis das Dreifache der Norm erhöhte Serumspiegel der vom Pankreas gebildeten Verdauungsenzyme Lipase und Amylase ergeben.

Die Prognose der Patienten hängt von der jeweiligen Krankheitsform ab, wobei zwischen einer akuten interstitiell-ödematösen und einer akuten hämorrhagischnekrotisierenden Pankreatitis zu differenzieren ist. Während die interstitiell-ödematöse Form in aller Regel zur Heilung gebracht werden kann und die Letalität unter einem Prozent liegt, handelt es sich bei der hämorrhagisch- nekrotisierenden Form um eine hoch gefährdende Erkrankung mit einer Sterblichkeit von 10 bis 24 Prozent.

Therapeutisch ist die Substitution des Flüssigkeitsverlustes wichtig, wobei auch die Verschiebung von Flüssigkeit in den verschiedenen Körperregionen zu bedenken ist. Es wird außerdem häufig eine Nahrungskarenz angeordnet, wobei diese nach Professor Dr. Markus M. Lerch vom Universitätsklinikum in Greifswald sinnvoll ist, wenn in der Folge der Pankreatitis ein paralytischer Ileus auftritt.

Zwar akzeptieren die Patienten die Nahrungskarenz infolge der Übelkeit und des Erbrechens im Allgemeinen gut, die Maßnahme hat laut Lerch aber keinen Einfluss auf die Prognose der Patienten. Falsch ist nach seinen Angaben die Vorstellung, dass sich die Bauchspeicheldrüse durch diese Maßnahme „ruhigstellen“ lasse. Vielmehr hätten verschiedene Studien gezeigt, dass die exokrine Funktion des Pankreas im Falle einer Pankreatitis per se blockiert sei und damit die Nahrungskarenz als sinnlos erachtet werden müsse.

Der Mediziner hält hingegen eine enterale Sondenernährung für die beste Lösung. Denn auch die parenterale Ernährung ist aus Sicht des Gastroenterologen nicht unproblematisch. Sie ist mit einem gewissen Komplikationsrisiko behaftet, da es zu Infektionen des zentral-nervösen Katheters kommen kann sowie zur Atrophie der Darm- zotten mit der zusätzlichen Gefahr der Translokation von Bakterien aus dem Darm. Gefürchtet wird eine solche Reaktion vor allem bei der hämorrhagisch-nekrotisierenden Pankreatitis, da die Bakterien den nekrotisierten Bereich besiedeln können, was die Gefährdung der betroffenen Patienten durch eine infizierte Nekrose oder einen Pankreasabszess erhöht.

Da die akute Pankreatitis mit massiven viszeralen Schmerzen verbunden ist, brauchen die Patienten eine adäquate Schmerztherapie. Indiziert sind nach Professor Lerch vor allem Opioid-Analgetika, da die in Deutschland lange gebräuchliche Dauerinfusion von Lokalanästhetika keine ausreichende Wirksamkeit vermittelt. Aufgrund der sehr hohen Schmerzintensität wird zudem in einigen Zentren derzeit eine thorakale Peri- duralanästhesie zur Behandlung der Schmerzen erprobt, wie der Gastroenterologe kürzlich bei einer ärztlichen Fortbildungsveranstaltung der Falk Foundation berichtete.

Diskutiert wird derzeit, inwieweit bei der akuten Pankreatitis eine generelle prophylaktische Antibiotikatherapie angezeigt ist. Denn während vor allem Patienten mit infizierter Nekrose von einer solchen Maßnahme profitieren, kann bei nicht infizierten Patienten durch die Antibiotikagabe mög- licherweise der Selektion resistenter Keime Vorschub geleistet werden.

Umstritten ist auch die lange propagierte Behandlung mit Probiotika, die der Vorstellung folgt, dass durch die Mikroorganismen das allgemeine Infektionsrisiko gemindert wird. Denn eine aktuelle Studie aus den Niederlanden deutet an, dass die Probiotika-Gabe möglicherweise sogar das Mortalitätsrisiko steigert. „Sie ist deshalb solange obsolet, bis die Hintergründe dieser Befunde geklärt sind“, so Lerch.

Generell hat sich nach seinen Angaben das therapeutische Konzept in den vergangenen Jahren vom eher „aggressiven operativen Vorgehen hin zu einem konservativen interventionellen Management“ gewandelt. Eine Operationsindikation besteht entsprechend der aktuellen Vorstellungen demnach nur im Falle einer nekrotisierenden Pankreatitis. Auch dann sollte, so der Gastroenterologe, wenn eben möglich, die offene Nekrosektomie vermieden werden, da eine solche Operation mit einer hohen Mortalität behaftet ist. Wenn möglich, ist deshalb dem laparoskopisch assistierten Vorgehen und der Anlage einer perkutanen Drainage der Vorzug zu geben, wobei zunehmend auch neuere Verfahren wie die transgastrische oder transduodenale endoskopische Nekrosektomie als Alternative praktiziert werden.

Ähnlich wie die akute, so stellt auch die chronische Pankreatitis eine vergleichsweise häufige gastroenterologische Störung dar. Sie ist eine entzündliche und fibrosierende Erkrankung, die zur irreversiblen Schädigung des Pankreas führt. Ihre Inzidenz liegt bei 8,2, die Prävalenz beträgt 27,4 auf 100 000 Einwohner. In der Mehrzahl der Fälle liegt eine toxisch-metabolische Pankreatitis vor, wobei als Ursache vor allem Alkohol, aber auch Rauchen, eine Hyperkalzämie und eine Hyperlipidämie in Frage kommen. Es kann sich außerdem um eine idiopathische chronische Pankreatitis handeln, ebenso um eine genetische Störung oder eine autoimmun bedingte Krankheitsform. Allerdings sind die genetische und ebenso die autoimmun bedingte chro- nische Pankreatitis selten. Rund 70 bis sogar 80 Prozent der Krankheitsfälle sind laut Professor Dr. Joachim Mössner, Leipzig, alkoholinduziert; in etwa 20 Prozent der Fälle lässt sich die Ursache nicht dingfest machen und es liegt eine idiopathische chronische Pankreatitis vor.

Es kommt bei der chronischen Pankreatitis zu schubweise auftretenden Entzündungsreaktionen in der Bauchspeicheldrüse, die in der Folge in ihrer exokrinen wie auch endokrinen Funktion zunehmend beeinträchtigt wird.

Anlog der akuten Pankreatitis steht bei der Symptomatik der chronischen Krankheitsform der gürtelförmig auftretende Oberbauchschmerz im Vordergrund. Es kommt zusätzlich meist zum Gewichtsverlust und zu weiteren Folgen der eingeschränkten Pankreasfunktion wie der Steatorrhoe und einem Diabetes mellitus. Im weiteren Verlauf können noch gravierendere Komplikationen auftreten wie Gangstenosen und Strikturen und in deren Folge Obstruktionen sowie zystische Läsionen, Nekrosen, Infektionen bis hin zur Sepsis und auch ein Pan- kreaskarzinom.

Diagnostiziert wird die Erkrankung anhand der Klinik, wobei die Diagnose durch bildgebende Verfahren erfolgt wie den Ultraschall und die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP), ein Verfahren zur Untersuchung der Gallen- und der Pankreasgänge. Dieses Verfahren verlangt allerdings eine strenge Indikationsstellung, da es seinerseits eine akute Pankreatitis als Komplikation induzieren kann. Das Risiko hierfür beträgt nach Professor Lerch fünf bis zehn Prozent.

Eine kausale Therapie gibt es auch bei der chronischen Pankreatitis nicht, was die hohe Letalität erklärt, die laut Privatdozent Dr. Hans Seifert aus Oldenburg bei 50 Prozent im Verlaufe von 25 Jahren nach Diagnosestellung liegt. Ursache hierfür sind vor allem die im Gefolge der chronischen Entzündungen auftretenden Komplikationen.

Zentrale therapeutische Bedeutung hat vor allem bei der toxisch-metabolischen Pankreatitis das Weglassen der Noxe und damit insbesondere die Alkoholkarenz. Prognostisch bedeutsam ist außerdem der Nikotinverzicht, da Rauchen bei chronischer Pankreatitis mit einem erheblich erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Pankreaskarzinoms assoziiert ist.

Ähnlich wie bei der akuten Pankreatitis erfolgt auch bei der chronischen Erkrankung primär eine symptomatische Therapie. Im Vordergrund steht fast immer eine effektive analgetische Behandlung, wobei üblicherweise entsprechend dem WHO- Behandlungsschema für chronische Schmerzen vorzugehen ist. Es werden dabei primär peripher wirksame Analgetika gegeben, die in der zweiten Stufe mit Neuroleptika oder einfachen Opioiden wie Tramadol zu kombinieren sind. Reicht diese Therapie nicht aus, so kommen auch stark wirksame Opioide zum Einsatz, die aber nicht nach Bedarf, sondern nach einem festen, der Schmerzsymptomatik und der Wirkdauer der jeweiligen Medikation angepassten Zeitschema verabreicht werden.

Besteht bereits eine eingeschränkte Pankreasfunktion, so muss dem therapeutisch Rechnung getragen werden. Laut Professor Lerch müssen Pankreasenzyme medikamentös substituiert werden, wenn der Gewichtsverlust mehr als zehn Prozent des Körpergewichtes ausmacht, wenn eine Steatorrhoe mit Stuhlfettausscheidung von mehr als 15 g/die vorliegt oder der Patient unter dyspeptischen Beschwerden mit starkem Meteorismus und/oder Diarrhoe leidet.

Verabreicht wird in aller Regel Pankreatin, ein Extrakt aus dem Schweinepankreas. Die Präparate enthalten verschiedene Enzyme, die ansonsten vom Pankreas gebildet werden und die Verdauung regeln. Dazu gehörten Lipase, Amylase, Trypsin und Chemotrypsin. Den Patienten wird zu drei Hauptmahlzeiten sowie drei kleineren Zwischenmahlzeiten geraten. Zusätzlich kann die Substitution fettlöslicher Vitamine sowie die Verordnung eines Magensäureblockers erforderlich werden.

Kommt es zu einem Diabetes mellitus, so beruht dieser auf einem absoluten Insulinmangel infolge des Untergangs der insulinproduzierenden Betazellen im Pankreas. Die Behandlung mit oralen Antidiabetika, die die Insulinbildung in den Betazellen forcieren oder die Insulinwirkung verstärken, ist deshalb nicht zielführend. Patienten mit chronischer Pankreatitis und Diabetes müssen vielmehr wie Typ 1-Diabetiker mittels einer Insulinsubstitution behandelt werden.

Als Komplikation gefürchtet ist außerdem das Auftreten von Pankreaszysten. Entwickeln sich entsprechende Veränderungen, so müssen diese in ihrer Form, Größe und Lage abgeklärt und ihre weitere Entwicklung muss engmaschig kontrolliert werden. Dies geschieht üblicherweise per Ultraschall und neuerdings zunehmend auch per endoskopischem Ultraschall. Obwohl dieses Verfahren deutlich bessere Befunde liefert, bleibt es schwierig, zwischen gutartigen zystischen Läsionen und malignen Veränderungen im Sinne eines Pankreaskarzinoms zu differenzieren. Dies ist jedoch für die langfristige Prognose der Patienten bedeutsam, da das Pankreaskarzinom die wichtig-ste Differenzialdiagnose bei der chronischen Pankreatitis darstellt.

Zu bedenken ist ferner, dass die chronische Pankreatitis per se mit einem massiv erhöhten Risiko für ein Pankreaskarzinom einhergeht. Das Risiko ist um etwa das 16-fache erhöht und sogar noch höher bei einer autoimmunen und auch bei der genetisch bedingten chronischen Pankreatitis.

Kommt es zum Pankreaskarzinom, so muss dieses frühzeitig erkannt und behandelt werden, da ansonsten die Prognose der Patienten sehr limitiert ist. Eine Chance auf ein Langzeitüberleben besteht nach Seifert nur bei Resektion des Tumors im Frühstadium. Gelingt dies nicht, ist eine Chemotherapie mit Gemcitabin oder 5-Fluoro-Uracil Standard und gegebenenfalls bei bereits fortgeschrittenem oder inoperablem Tumor eine palliative Chemotherapie.

Neben den Flüssigkeitsansammlungen und zystischen Veränderungen können außerdem wie auch bei der akuten Pankreatitis Nekrosen und Infektionen auftreten und das weitere therapeutische Vorgehen bestimmen. So kann bei Blutungen oder einer Ruptur von Pankreaszysten eine notfallmäßige Operation notwendig werden. Sonst kann beim Auftreten zystischer Läsionen zunächst abgewartet werden, ob sich diese nicht spontan wieder zurückbilden.

Indiziert ist eine weiterführende, meist operative oder endoskopische Behandlung jedoch bei großen Zysten und Pseudozysten, bei Veränderungen, die den Patienten erhebliche Schmerzen bereiten und beim Auftreten von Infektionen.

Kommt es zur Steinbildung oder zu Stenosen und Strikturen des Pankreasgangs oder des Gallengangs, so kann eine endosko- pische Drainage und eventuell das Legen eines Stents erforderlich werden. Pauschale Empfehlungen, wann endoskopisch und wann chirurgisch vorzugehen ist, sind bei der chronischen Pankreatitis nicht möglich. Mit beiden Verfahren kann die Symptomatik gelindert werden, allerdings fehlen vergleichende Studien mit größeren Fallzahlen. Es ist deshalb ein individuelles Vorgehen gefragt, das sich an der jeweiligen Komplika- tion orientiert. Wann immer möglich, wird üblicherweise den endoskopischen Verfahren Vorrang eingeräumt und das insbesondere, wenn eine Verbesserung der Drainage angestrebt wird.

Sind die Symptome und Komplikationen konservativ und/oder mit minimal invasiven Eingriffen nicht mehr zu beherrschen, so führt an der Operation kein Weg vorbei. Im Idealfall erfolgt die Behandlung dabei in einem entsprechend versierten Zentrum, in dem ein erfahrener Endoskopiker wie auch ein in der Pankreaschirurgie erfahrener Chirurg tätig ist.

Christine VetterMerkenicher Str. 22450735 Köln