Wechselwirkung zwischen Stress und Schmerz

Die Ätiologie des Schmerzes im Gesichtsbereich ist vielschichtig und unumstritten ist die starke psychische Mitbeteiligung. Das Thema wurde in Übersichtsreferaten, die aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse darstellten – ergänzt mit praktischen Fallbeispielen – aufgearbeitet. Freie Kurzvorträge über neue wissenschaftliche Studien zum Thema Psychologie/Psychosomatik in der Zahnheilkunde rundeten das Programm ebenso ab wie praktische Workshops.

So stellte Prof. Dr. med. Winnfried Nix die aktuelle Einteilung des Kopfschmerzes der International Headache Society vor. Diese beruht auf phänomenologischen Gesichtspunkten und der Kopfschmerz-Anamnese, aber nicht auf der Ätiologie des Kopfschmerzes. Primäre Kopfschmerzen werden von sekundären Kopfschmerzen unterschieden: Sekundäre Kopfschmerzen sind Symptome einer anderen Erkrankung, wogegen primäre Kopfschmerzen eine eigenständige Entität sind, ohne zusätzliche andere Befunde. Primäre Kopfschmerzen werden in

1.Migräne,

2.Kopfschmerzen vom Spannungstyp,

3.Clusterkopfschmerzen und

4.andere primäre Kopfschmerzen unterschieden.

In der landläufigen Meinung wird dieMigränehäufig in Zusammenhang mit einer einleitenden Auraphase gesehen. Die Migräne ist jedoch nur in 15 Prozent mit einer Aura vergesellschaftet, in 85 Prozent der Fälle tritt sie ohne Aura auf. Typisches Symptom der Migräne ist ein einseitiger Kopfschmerz mittlerer bis stärkerer Intensität mit pulsierendem Charakter, der sich bei körperlicher Aktivität verstärkt. Die Auslösung der Migräne ist ein komplexer Vorgang: Es muss eine genetische Grundveranlagung vorliegen, das sogenannte „Reaktionsmuster“, die über somatische und psychische Faktoren, die sogenannte „Reaktionsbereitschaft“, getriggert wird. Eine sehr seltene Variante der Migräne mit Aura ist diefamiliäre hemiplegische Migräne. Interessanterweise ist diese dennoch pathophysiologisch gut erforscht: Für die Migränebeschwerden werden Störungen in den Calcium-Kanälen des ZNS verantwortlich gemacht.

Typische Symptome desCluster-Kopfschmerzessind starke, einseitige Schmerzen, die 15 bis 180 Minuten anhalten, körperliche Unruhe und das Horner Syndrom (Miosis, Ptosis und Enophtalmus).

Spannungskopfschmerzensind gekennzeichnet durch eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit und eine erhöhte Muskeldolenz, die auf eine zentrale limbische Störung hindeuten. Ursache kann auch eine Sensibilisierung des ZNS über nicht steroidale Analgetika sein. Zudem ist der übermäßige Einsatz von Schmerzmedikamenten ein Grund für den Wechsel von akutem zu chronischem Schmerzzustand.

Die physiologischen, nozizeptiven Mechanismen des Gesichtsschmerzes stellen den „gewöhnlichen“ Schmerzentstehungs- und Weiterleitungsweg dar, wie die Referentin PD Dr. med. Dr. med. dent. Monika Daubländer, Mainz, darlegte. Über den Nervus Facialis oder den Nervus Trigeminus werden Reize in das ZNS weitergeleitet. Diese Schmerzen sind auf die Region der jeweiligen Nervversorgung lokalisiert. Im klinischen Alltag müssen von den nozizeptiven Mechanismen jedoch auch die psychischen, neuropathischen Mechanismen abgegrenzt werden, um die Patienten adäquat behandeln zu können. Abweichungen von der Norm geben Hinweise auf eine Deafferenzierung, eine periphere und zentrale Sensibilisierung beziehungsweise eine Beeinträch-tigung der deszendierenden Hemmung. Neuropathische und nozizeptive Beschwerden lassen sich über die Schmerzanamnese voneinander trennen. Ist die Lokalisation des Schmerzes passend zu den bekannten Nervausbreitungsgebieten? Gab es eine relevante Läsion als mögliche Ursache der Schmerzen? Wie werden die Beschwerden beschrieben: Gefühlsstörung, Schmerzstörung, Schmerzcharakter, Dauerschmerz oder Schmerzattacke? Zu den neuropathischen Beschwerden im Kopf-/Gesichtsbereich sind die Trigeminusneuralgie, die Trigeminusneuropathie, der anhaltende idiopathische Gesichtsschmerz, atypische Odontalgien und das Burning Mouth Syndrom zu zählen. Vom deutschen Forschungsverband „neuropathischer Schmerz“ wird zur quantitativen und qualitativen Untersuchung der Schmerzpatienten die psychophysikalische quantitative sensorische Testung (QST) angewendet. Dabei hat sich gezeigt, dass zwischen der Fibromyalgie und der Cranio-Mandibulären-Dysfunktion (CMD) starke Überschneidungen bestehen. Dr. Daubländer äusserte die Vermutung, dass aus einer ungenügend behandelten chronifizierten CMD eine Fibromyalgie, also eine generalisierte Schmerzstörung, entstehen könnte. Der rechtzeitige und effektive Einsatz von Medikamenten sei daher zur Therapie von akuten und als Prophylaxe gegen chronische Schmerzzustände unbedingt notwendig.

Die psychische Morbidität in der Gesamt-bevölkerung beträgt nach Schätzungen zwischen 25 und 31 Prozent, so dass davon ausgegangen werden muss, dass jeder vierte zahnärztliche Patient auch psychische Komorbiditäten aufweist [Schepank, 1987; Jacobi, 2004]. Diese können auch Einfluss auf den zahnmedizinischen Behandlungs-erfolg haben: Die psychogene Zahnersatz-unverträglichkeit stellt ein Beispiel eines solchen psychisch bedingten Behandlungsmisserfolgs dar. Professor Dr. med. Stephan Doering schlug in seinem Vortrag vor, den Begriff „psychogene Zahnersatzunverträglichkeit“ durch den Begriff „somatoforme Zahnersatzunverträglichkeit“ zu ersetzen, da häufig zu Beginn der Behandlung somatische Grundlagen bestanden hätten. In der Anamnese sollten daher Stress und weitere psychische Parameter erhoben werden. Als Screening-Fragen in Richtung Depression haben sich folgende zwei Fragen als sehr valide erwiesen.

1.Haben Sie sich in der letzten Zeit niedergeschlagen, deprimiert und hoffnungslos gefühlt?

2.Haben Sie etwas, was Ihnen noch richtig Freude bereitet?

Wenn die erste Frage bejaht und die zweite verneint wird, liegt die Verdachtsdiagnose Depression nahe und der Patient sollte an den entsprechenden Facharzt weiter vermittelt und invasive zahnärztliche Behandlungen sollten möglichst vermieden werden.

Die Theorie der Bindungsmuster geht auf den Kinderpsychiater John Bowlby (1907 – 1990) zurück, der die Menschen nach verschiedenen Bindungsmustern einteilte, die sich in der Kindheit zwischen Eltern und Kind ausbilden und die zum Teil auch genetisch bedingt sind. Das stellte PD. Dr. med. Ralf Nickel aus Wiesbaden vor. Dieses Bindungssystem wird in der Kindheit angelegt und beeinflusst das Explorationsverhalten des Kindes, aber auch das des Erwachsenen, also wie der Mensch mit Fremdem umgeht. Da die Interaktion zwischen Menschen auch im Erwachsenenalter durch das in der Kindheit angelegte Bindungsverhalten beeinflusst wird, kann dieses auch direkte Auswirkungen auf das Arzt-Patienten-Verhältnis haben. Die Auswirkungen der verschiedenen Bindungstypen können sich wie folgt darstellen:

Der unsicher-vermeidende Bindungstypist eine Person, die in der Kindheit nur wenig Unterstützung vonseiten der Eltern erfahren hat. Dies zeigt sich darin, dass der Patient ein gutes Selbstwertgefühl hat, sich jedoch kritisch anderen gegenüber verhält und somit auch zu häufigem Arztwechsel neigt.

Der unsicher-anklammernde Bindungstypist ein Patient mit schlechtem Selbstwertgefühl, der immer die Hilfe anderer sucht. Dies führt zu einer asymmetrischen Kommunikationsstruktur zwischen Arzt (oben) und Patient (unten).

Der unsicher-ängstliche Bindungstypbesitzt ein schlechtes Selbstwertgefühl und hat eine schlechte und kritische Haltung gegenüber anderen. Er hat also eine schlechte Sicht von sich und anderen. Diese Patienten sind unterwürfig und introvertiert, und in der Arzt-Patienten-Kommunikation neigt der Arzt schnell dazu, den Patienten zu entmündigen.

Da die Ausbildung des Bindungstyps über Stressfaktoren determiniert wird und Schmerz auch einen Stressfaktor darstellt, ist über diese Theorie nachvollziehbar, dass eine frühe Schmerzerfahrung in späteren Stresssituationen ein Gefühl von Schmerzen auslösen kann. Für die Veränderung der Zahnbehandlungsangst über die Zeit ist die zwischenmenschliche Situation zwischen Zahnarzt und Patient wichtiger als das zahnmedizinisch-handwerkliche Arbeiten [Eli et al., 2004]. Dies unterstreicht die immense Bedeutung von kommunikativen Fähigkeiten des Arztes.

PD Dr. Anne Wolowski, Münster, beschrieb in ihrem Vortrag das biopsychosoziale Krankheitsmodell und transferierte es in die zahnärztliche Alltagssituation. Die Definition von krank und gesund ist nicht einfach und kann in einen somatischen und einen psychischen Teil aufgegliedert werden. Nach Gerhard Kocher gibt es somit vier Typen von Patienten: gesunde Gesunde, gesunde Kranke, kranke Gesunde und kranke Kranke. Die Aufgabe des Arztes beziehungsweise Zahnarztes besteht nun darin, die Patienten der richtigen Kategorie zuzuordnen und einer adäquaten Therapie zuzuführen. Dies geschieht zum einen über den richtigen Befund und zum anderen über eine gute Anamnese, die jedoch nicht unbedingt zeitintensiv sein muss. Nach Langewitz et al. (2002) haben 80 Prozent der Patienten bereits nach zwei Minuten ihre wesentlichen Anliegen vorgebracht, jedoch unterbricht ein Zahnarzt die Schilderungen seiner Patienten gewöhnlich bereits nach 21 Sekunden [Marvel et al., 1999]. Bei unklaren Schmerzsymptomen muss der Zahnarzt – neben der psychosozialen Anamnese und dem somatischen Befund – die Erwartungshaltung der Patienten abklären und den Patienten über die Ergebnisse der Untersuchung informieren. Um das Vertrauensverhältnis zu den Patienten auszubauen, riet PD Dr. Wolowski dazu, dass der Briefwechsel zwischen Zahnarzt und Psychosomatiker durchschriftlich auch immer an den Patienten gehen sollte. Die Aufgabe des Zahnarztes in der psychosomatischen Grundversorgung besteht darin, nach sorgfältiger somatischer Abklärung die Verdachtsdiagnose „somatoforme Schmerzstörung“ zu stellen und den Patienten an einen Psychosomatiker zu überweisen. Der Zahnarzt sollte jedoch darauf achten, dass er sich von den psychosomatischen Patienten nicht aus seinem zeitlichen Konzept bringen lässt. Eine im Vorfeld vereinbarte Zeitstruktur der Untersuchungssitzung sollte eingehalten werden: Wenn zum Beispiel 30 Minuten vereinbart wurden, sollte die Sitzung auch nicht länger als geplant dauern.

Prof. Dr. med. Ulrich Egle aus Gengenbach zeigte die Entwicklung des medizinischen Schmerzverständnisses auf. Er begann mit dem veralteten Decartes’schen Model des Schmerzes als reinem Warnsignal, das die Ursache des Gesichtsschmerzes somit nur im trigemino-somatosensorischen System vermutete. Das aktuelle biopsychosoziale Krankheitsmodell lässt mehr Ursachen des Schmerzes zu. Orofaciale Schmerzen können verschiedene Ursachen haben und können durch periphere oder zentrale Mechanismen gesteuert werden. Regulatorische Prozesse im Zentralen Nervensystem, wie die absteigenden hemmenden Bahnen, sind für die Schmerzdauer entscheidend. Neuroplastische Vorgänge im Gehirn führen dazu, dass schmerzende Körperareale eine grössere Repräsentanz im Cortex erhalten und es somit leichter zu einer verstärkten zentralen Sensibilisierung kommt. Durch Schmerzerfahrungen im Kindesalter kann jedoch auch der präfrontale Cortex in der Grösse vermindert werden [Tomada, 2009]. Neben dem Cortex sind jedoch auch Areale des Hirnstamms, wie das Limbische System, in das Schmerzgeschehen eingebunden. Im Limbischen System wirkt Schmerz analog zu Stress. Schmerzen können über kognitive Bewertungen mittels deszendierenden hemmenden Bahnen beeinflusst werden [Tracy und Manthy, 2007]: Unter akutem Stress kann für Minuten bis maximal eine Stunde Schmerzfreiheit eintreten. Unter chronischem Stress hingegen tritt keine Hemmung mehr auf und die Schmerzsignale werden ungefiltert ins ZNS geleitet. Unter Dauerstress wächst die Amygdala und verstärkt durch ihre Aktivierung noch den Stress im Gehirn: Dadurch ist eine Korrelation zwischen Stress und somatoformen Störungen erklärbar. Psychische Prozesse und psychische Traumata in der Kindheit sind wichtige Prädiktoren für ein späteres Schmerzleiden.

Weit verbreitete Vorstellungen zu Ursachen des orofacialen Schmerzes müssen nach Ergebnissen von Svensson et al. (2008) neu überdacht werden: Es besteht kein wissenschaftlich gesicherter Zusammenhang zwischen Schmerz und Bruxismus. Eine mechanismen-basierte Klassifikation der Beschwerden sollte daher erstellt werden. Bei der Behandlung der chronischen Schmerzpatienten steht man vor einem Paradigmenwechsel: Opiate, die länger als sechs Monate verabreicht werden, erhöhen die Schmerzempfindlichkeit und wirken daher kontraproduktiv. Diese Erkenntnisse beziehen sich jedoch nicht nur auf die Opiate, sondern auch auf die anderen Schmerzmittel. Der andere Ansatz, den Patienten zu helfen, war bisher eine Schmerzbewältigungstherapie über eine kognitive Verhaltenstherapie. Aber auch bezüglich dieses Therapieansatzes konnte kein positiver Effekt in Studien nachgewiesen werden.

Dr. Dr. Norbert Enkling, Bern, validierte zusammen mit mehreren Mitgliedern des AKPP, die sich schwerpunktmäßig mit der Behandlung von Angstpatienten beschäftigen, die Visuelle Analog Scala (VAS) als Messinstrument für die Zahnbehandlungsangst an 1 830 Probanden. Die VAS-Zahnbehandlungsangst erwies sich als gutes Hilfsmittel, um Patienten hinsichtlich ihrer Angst zu screenen und hinsichtlich einer eventuellen detaillierteren Angstdiagnostik vorzuselektieren.

Dr. Peter Macher, Achern, untersuchte das von ihm entwickelte Anti-Angst-Training (AAT) an 98 hochgradig zahnbehandlungsängstlichen Patienten. Über die Untersuchungszeitpunkte vor Therapie, bis zum Ende der zahnärztlichen Behandlung und drei Monate später konnte eine dauerhafte Angstreduktion nachgewiesen werden.

Zahnarzt Christian Bittner, Salzgitter, untersuchte an 102 Probanden mit Dentinhypersensibilitäten verschiedene Therapieansätze. Das Auftragen des Medikaments Desensitizer brachte nur einen kurzzeitig verbessernden Effekt. Wohingegen der Einsatz von medizinischer Hypnose einen anhaltenden schmerzreduzierenden Effekt zeigte.

In der von cand. med. dent. Yvonne Born präsentierten Studie an 50 Probanden konnte gezeigt werden, dass eine Stressinduktion bei Probanden mit vorliegenden okklusalen Störungen im Gegensatz zu einer Gruppe ohne okklusale Störungen zu einer Erhöhung der Aktivität des M. Masseter führt. Dies ist ein Hinweis darauf, dass der bisher nur vermutete Zusammenhang zwischen okklusalen Störkontakten – unter psychischen Belastungen erhöhter Kaumuskulaturaktivität – und der CMD-Schmerzsymptomatik wissenschaftlich nachgewiesen werden kann.

Der deutsche Gesetzgeber verpflichtet die niedergelassenen Zahnärzte bis Ende 2010 ein Qualitätsmanagementsystem (QM) in den einzelnen Praxen einzuführen. Frau Dr. Gabriele Marwinski zeigte, dass durch QM sich die Prozesse in ihrer Praxis gut steuern, neue Mitarbeiter leichter einarbeiten und die selbstformulierten Qualitätsansprüche auch im alltäglichen Praxisstress besser umsetzen lassen.

Dr. Dr. med. dent. Norbert EnklingKlinik für Zahnärztliche ProthetikUniversität BernFreiburgstraße 73010 Bernnorbert.enkling@zmk.unibe.ch