Essstörungen und die damit verbundenen Zahnprobleme

Zu den Essstörungen gehören die Magersucht (Anorexia nervosa), die Ess-/Brechsucht (Bulimia nervosa) sowie die sogenannte „Binge-Eating-Störung“ [Herzog, 2006].

Die Magersucht hat eine Prävalenz von 0,7 Prozent [Fairburn, 2003] und ist durch ein selbst herbeigeführtes Untergewicht charakterisiert (Body-Mass-Index < 17,5, bei Kindern und Jugendlichen Unterschreiten der zehnten Altersperzentile). Trotz des Untergewichts besteht eine ausgeprägte Angst vor einer Gewichtszunahme. Im Sinne einer Körperbildstörung wird der Körper als „zu dick“ erlebt. Das Untergewicht ist durch ein restriktives Essverhalten und manchmal zusätzlich durch übermäßige körperliche Aktivität (restriktive Anorexia nervosa) oder durch selbstinduziertes Erbrechen und den Missbrauch von Präparaten wie Abführmitteln oder Appetitzüglern herbeigeführt (bulimische Anorexia nervosa). Das Untergewicht führt zu einer endokrinen Dysregulation, dessen auffälligstes Zeichen bei Frauen ein Ausbleiben der Periodenblutung ist.

Die Bulimia nervosa (Prävalenz circa 1,5 Prozent [Fairburn, 2003]) ist durch Episoden mit Essanfällen gekennzeichnet sowie durch Maßnahmen, die einer Gewichtszunahme entgegensteuern sollen. Diese beinhalten selbstinduziertes Erbrechen oder Hungerphasen sowie eventuell exzessives Sporttreiben, Abführmittel- und Diuretikamissbrauch. Auch bei der Bulimie besteht eine große Furcht vor dem „Dickwerden“, obwohl die Betroffenen in der Regel normalgewichtig sind.

Die „Binge-Eating-Störung“ (BES) ist durch Essanfälle und unkontrolliertes Essverhalten charakterisiert, ohne dass wie bei der Bulimie einer Gewichtszunahme entgegensteuernde Verhaltensweisen eingesetzt werden. Die Betroffenen sind daher in der Regel übergewichtig.

Anorexia und Bulimia nervosa betreffen zu 90 Prozent Mädchen und junge Frauen, meistens im Alter zwischen 14 und 35 Jahren.

Essstörungen sind „kulturgebundene“ Erkrankungen, die fast ausschließlich in wohlhabenden Ländern vorkommen, in denen ein Nahrungsüberfluss und ein schlankes Schönheitsideal vorherrschen.

Essstörungen sind multifaktoriell bedingt. Ein Zusammenwirken von genetischer Disposition, sozialen Einflüssen und psychischer Vulnerabilität kann zur Entwicklung einer Essstörung führen. Von psychischer Seite bestehen häufig Probleme im Bereich der Autonomieentwicklung, des Selbstwerterlebens und der Emotionsregulation.

Die Anorexia und Bulimia nervosa verlaufen in der Regel über mehrere Jahre. Im Langzeitverlauf kommt es in circa der Hälfte der Fälle zu Heilungen und in 15 bis 20 Prozent zu einer Chronifizierung [Steinhausen, 2002]. Die Anorexia nervosa hat mit einer zehnfach erhöhten Sterberate die höchste Mortalität einer psychischen Erkrankung bei jungen Menschen. Zu den körperlichen Folgeerkrankungen zählen bei Anorexie eine Knochendichteminderung bis hin zur Osteoporose, bei der Bulimie Elektrolytstörungen und Zahnschäden. Auf sozialer und psychischer Ebene kann es zu einer Vereinsamung, zu depressiven Entwicklungen und dem Verpassen wichtiger Lebenserfahrungen kommen.

Eine möglichst frühe Erkennung einer Essstörung und ein früher Therapiebeginn sind wichtig, um eine Chronifizierung zu verhindern [Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich-Medizinscher Fachgesellschaften (AWMF), 2010]. Bei der Magersucht besteht jedoch oft keine Krankheitseinsicht oder die Betroffenen stehen einer Veränderung ihrer Essstörung ambivalent gegenüber [Serpell et al., 1999]. Eine Arbeit an der Motivation steht daher am Anfang jeder Behandlung. Bei der Bulimie sind es ein ausgeprägtes Schamgefühl und Heimlichkeit, die frühe Interventionen verhindern können. Einige Betroffene halten ihre Problematik über viele Jahre geheim.

Ziele einer Behandlung sind die Normalisierung von Gewicht und Essverhalten sowie die Arbeit an zugrunde liegenden psychischen Problembereichen. Die zentrale Behandlungsmethode ist die Psychotherapie. Während bei der Magersucht häufig eine stationäre Therapie erforderlich ist, kann die Bulimie in den meisten Fällen ambulant behandelt werden. Bei leicht ausgeprägter Symptomatik kann bei einer Bulimie auch angeleitete Selbsthilfe ausreichend sein. Bei Erwachsenen mit Bulimia nervosa kann ferner eine psychopharmakologische Behandlung mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) als Ergänzung zu einer Psychotherapie versucht werden, wenn die Symptomatik sehr ausgeprägt ist [National Institute of Clinical Excellence, 2004; American Psychiatric Association, 2006; AWMF, 2010].

Da Essstörungen schwer zu behandeln sind, sollten sie von mit dem Störungsbild erfahrenen Psychotherapeuten und in spezialisierten Kliniken behandelt werden [AWMF, 2010].

Eine Komplikation des veränderten Essverhaltens und selbstinduzierten Erbrechens sind säurebedingte Schäden an den Zähnen (Erosionen der Zahnhartsubstanz). Neben einer Magensäureexposition der Zähne durch selbstinduziertes Erbrechen (endogene Ursache), kann es durch einen erhöhten Konsum an diätetischen Säuren (exogene Ursache) zu einer zusätzlichen Säureexposition kommen, die ein Voranschreiten von Erosionen beschleunigt [Schlüter et al., 2006]. Vor allem Patienten mit einem ausgeprägten Schlankheitsstreben leben häufig nach einem strengen Diätplan, der viel Obst, Gemüse, essighaltige Salatsaucen und Fruchtsäfte sowie säurehaltige Diätlimonaden beinhaltet.

Nach einem Verlust des Glanzes der Zähne kommt es bei häufiger Säureexposition zu flächigen Konkavitäten, zu einer zunehmenden Zerstörung des Zahnschmelzes und zur Freilegung von Dentin. Muldenförmige Dentindefekte können bis zu einer Eröffnung des Nervenraumes führen.

Die Substanzverluste an den Zähnen sind zumeist schmerzlos und werden deshalb oft erst wahrgenommen, wenn es bereits zu erheblichen Schäden an den Zähnen, zu Farbveränderungen oder zu einer Temperaturempfindlichkeit gekommen ist. Eine frühzeitige Diagnose durch einen Zahnarzt ist notwendig, um geeignete Therapiemaßnahmen ergreifen zu können.

Während nur rund fünf Prozent der allgemeinen Bevölkerung von ausgeprägten Erosionen betroffen sind, sind es bei Patienten mit Bulimie 90 Prozent und bei Betroffenen mit restriktiver Anorexia nervosa 20 Prozent [Schlüter et al., 2006]. Die Lokalisation der Defekte ist unterschiedlich: Bei der restiktiven Anorexia nervosa finden sie sich eher auf den Außenflächen der Zähne, bei der Bulimie hingegen meistens an der Innenseite der Front- und Eckzähne sowie der kleinen Backenzähne (Prämolaren) des Oberkiefers. Patienten mit bulimischen und restriktiven Anteilen einer Essstörung zeigen oft eine Kombination aus beiden Bildern.

Erosionen können bei regelmäßigem Erbrechen sehr schnell voranschreiten und insgesamt zu einer Verkürzung der Schneidezähne führen [Schlüter et al., 2006].

Zahnärzten kommt in mehrfacher Hinsicht eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Essstörungen zu

• in der Früh- beziehungsweise Ersterkennung,

• bei der Aufklärung und Prävention,

• in der Therapie.

Zahnschäden können der erste Hinweis auf eine bislang noch nicht erkannte Essstörung sein. Patientinnen mit Bulimia nervosa halten aus Schamgefühl ihre Symptomatik nicht selten geheim und können so erstmals vom Zahnarzt auf ihre Erkrankung angesprochen und an einen Psychotherapeuten oder eine spezialisierte Ambulanz verwiesen werden.

Edukation und Prävention umfassen die Aufklärung über mögliche Folgeschäden von selbstinduziertem Erbrechen und selektiver Nahrungsauswahl im Bereich der Zähne sowie Möglichkeiten der Mundhygiene zur Vermeidung oder Reduktion von weiterer Schädigung (siehe [Schlüter et al., 2006] und Tabelle 1).

Therapeutisch geht es um Maßnahmen des Zahnschutzes (Fluoridierung) bis hin zur Zahnsanierung.

Der Umgang mit essgestörten Patientinnen 1 stellt eine Herausforderung dar. Nicht nur bei Angehörigen und Freunden, sondern auch bei Behandlern können heftige emotionale Reaktionen wie Ärger, Angst, Hilflosigkeit oder ein starkes Kontrollbedürfnis ausgelöst werden. Hinzu kommt, dass die Betroffenen einer Veränderung ihrer Essgewohnheiten oft sehr ambivalent gegenüberstehen oder gar keine Krankheitseinsicht zeigen. Es ist daher möglich, dass ein Hilfsangebot zurückgewiesen und das Ansprechen der Erkrankung als bedrohlich erlebt wird.

1 Da es sich zu 90 Prozent um Frauen handelt, wird hier die weibliche Form gewählt.

Trotzdem ist es wichtig, Hinweisen auf eine Essstörung nachzugehen und eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen, die eine offene Thematisierung der Essstörung ermöglicht. Einen Ansatzpunkt kann die Sorge der Betroffenen um ihr Äußeres und ihre körperliche Gesundheit darstellen. Im Vergleich zum Bevölkerungsdurchschnitt ist die Zahnhygiene bei Patientinnen mit Essstörungen nämlich gut [Scheutzel et al., 1994], so dass davon auszugehen ist, dass Betroffene Ratschläge zur Vermeidung von Säureschädigungen der Zähne ernst nehmen werden.

Besteht der Verdacht auf eine Essstörung, können folgende Fragen zur weiteren Abklärung hilfreich sein:

• Machen Sie sich Sorgen wegen Ihres Gewichts oder wegen Ihrer Ernährung?• Hat sich Ihr Gewicht in den letzten Monaten verändert?• Können Sie schildern, was Sie an einem „typischen Tag“ an Nahrung zu sich nehmen (Hinweise auf Menge und Zusammensetzung der Nahrungsmittel)?• Können Sie manchmal mit dem Essen nicht aufhören?• Übergeben Sie sich, wenn Sie sich unangenehm voll fühlen?

Eine intensive Beschäftigung mit Essen und Gewicht weist auf eine Essstörung hin, ebenso eine deutliche Gewichtsabnahme oder starke Gewichtsschwankungen.

Zunächst ist es günstig, Patientinnen über die Schäden an den Zähnen sachlich zu informieren. Das Wort „Essstörung“ muss noch nicht verwendet werden, wenn Patientinnen nicht von sich aus offen über ihre Essstörung sprechen. Möglichkeiten der Reduktion von Säureschädigungen können benannt und mit der Patientin durchgegangen werden. Auch sollte über die langfristigen Auswirkungen einer Säureexposition auf die Zähne verwiesen werden. Dann sollte das Angebot gemacht werden, Patientinnen zu Kontrollterminen regelmäßiger zu sehen. Wenn eine vertrauensvolle Beziehung entstanden ist, kann die Essstörung direkt angesprochen werden.

Bei Minderjährigen sind Sie als Zahnärztin/Zahnarzt verpflichtet, die Eltern bei Verdacht auf eine Essstörung mit einzubeziehen. Ein solcher Schritt sollte den Patientinnen aber mitgeteilt und erklärt werden, um eine gute Beziehung nicht zu gefährden. In Tabelle 2 sind Hinweise aufgeführt, die sich im Umgang mit essgestörten Patientinnen bewährt haben.

Manche Betroffene reagieren entlastet, wenn sie auf ihre Essstörung in einem sachlichen, nicht-vorwurfsvollen Ton angesprochen werden. Anderen wiederum kann eine Thematisierung sehr unangenehm sein. Die Reaktionen können vom Verleugnen der Essstörung bis hin zum Kontaktabbruch reichen. Dass Patientinnen den Kontakt abbrechen, kann in einzelnen Fällen kaum verhindert werden und sollte nicht dazu führen, „wegzuschauen“ und auf ein Ansprechen der Problematik zu verzichten. Manche Betroffene holen sich erst Hilfe, nachdem Sie mehrfach auf ihre Essstörung hingewiesen wurden.

Vor allem bei jungen Patientinnen sollte bei Erosionen der Zahnhartsubstanz an eine mögliche Essstörung gedacht werden. Zahnärzten kommt eine wichtige Rolle bei der Früherkennung von Essstörungen zu. Eine Aufklärung über prophylaktische Maßnahmen (Edukation) kann zu einer Verhinderung oder Verringerung säurebedingter Zahnschäden beitragen (Prophylaxe).

Prof. Dr. med. Almut ZeeckAbteilung für Psychosomatische Medizin undPsychotherapieUniversitätsklinikum FreiburgHauptstr. 879104 Freiburgalmut.zeeck@uniklinik-freiburg.de