Zervikale Resorptionen – verborgene Hartsubstanzdefekte

Kommt der Patient zur regelmäßigen Kontrolle in die Praxis, so widmet der Zahnarzt sein Augenmerk primär der Integrität von Zahnhartsubstanz und bestehenden Restaurationen, kontrolliert die parodontalen Befunde und überprüft die endodontale Situation. Inwieweit nachfolgend eine röntgenologische Diagnostik erfolgt, ist von verschiedenen Parametern abhängig. Zum einen ist für die Art des Screenings das Patientenalter richtungweisend und zum anderen die Indikationsstellung abhängig vom dentalen Risikoprofil des Patienten. So werden altersentsprechend bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen in engeren zeitlichen Abständen Bissflügelaufnahmen angefertigt (Abbildung 1). Bei allgemein unauffälliger Situation erfolgt eine Röntgendiagnostik eher zurückhaltend.

Nicht immer sind pathologische Veränderungen allein durch klinische Inspektion erkennbar oder gehen mit akuten Beschwerden einher. So entziehen sich Resorptionen, als Prozesse die im Bereich der Zahnwurzel lokalisiert sind, zunächst der direkten klinischen Diagnostik. Sie werden oft als Zufallsbefunde auf Röntgenbildern gefunden, die wegen anderer Indikationsstellungen erstellt wurden (siehe oben).

Retrospektiv erkennt man nicht selten erste Hinweise auf solche Prozesse bereits auf früheren Aufnahmen. Das Geschehen wurde aber wahrscheinlich als solches nicht erkannt, da es entweder noch sehr dezent in der Ausprägung war und/oder die röntgenologischen Charakteristika in ihrer Spezifität diagnostisch bislang nicht bekannt waren [Haueisen H, Heidemann D, 2010; Hülsmann M, Schäfer E, 2007; Tronstad L, 1999].

Invasiv-zervikale Resorptionen treten primär singulär, gelegentlich aber auch multipel auf und nehmen ihren Ausgangspunkt von einer Läsion im zervikalen Bereich [Heithersay GS, 2000, Hülsmann M, Schäfer E, 2007]. Dies kann ein primär bei der Zahnbildung nicht von Schmelz oder Wurzelzement bedecktes Areal oder ein sekundär geschädigter – durch ein Trauma, durch mechanische Einwirkung oder durch einen anhaltenden entzündlichen Reiz – alterierter Bereich sein [Heithersay GS, 2004; Neuvald L, Consolaro A, 2000; Tronstad L 1988; Trope M, 2002]. Heithersay fand in der Anamnese von 257 Fällen bei 222 Patienten mit zervikaler Resorption allein oder in Kombination eine KFO-Behandlung (21,2 Prozent), Traumata (15,1 Prozent), Bleichen (3,2 Prozent) und chirurgische Maßnahmen (5,4 Prozent) [Heithersay GS, 2000].

Von der zervikalen Eintrittspforte ausgehend penetriert die Resorption ins Wurzeldentin und breitet sich zunächst zwischen Zement und Prädentin unterminierend aus [Heithersay GS, 2000; Nordmeyer S, 2010]. Zervikale Resorptionen verlaufen ohne äußerlich ersichtliche Anzeichen weitgehend symptomfrei. Unbehandelt kommt es zu einer kontinuierlichen Destruktion der Zahnhartsubstanz, die sich von koronal nach apikal fortsetzt mit irregulärer Begrenzung des Defekts und bogenförmiger Ausbreitung um den Wurzelkanal (Abbildung 2). Sukzessive wird Dentin resorbiert und durch fibrovaskuläres Gewebe, später fibroossäres Gewebe ersetzt, wobei lange je eine dünne Schicht Dentin und Prädentin erhalten bleiben, die das Endodont vor dem aggressiven Resorptionsgewebe schützen [Hülsmann M, Schäfer E, 2007; Heithersay GS, 2004; Trope M, 2002]. Dieses ist röntgenologisch als feine durchgehende Linie erkennbar (Abbildungen 3 und 4).

Im fortgeschrittenen Stadium bei Ausdehnung nach apikal bis ins koronale und mittlere Wurzeldrittel (Abbildung 5) sind vaskuläre Verbindungen zum parodontalen Ligament nachgewiesen [Heithersay GS, 2000]. Daher erscheint eine rein mechanische Entfernung des resorptiven Gewebes durch Exkavieren allein nicht ausreichend, es empfiehlt sich die Kombination mit chemischen Mitteln zur Verschorfung des aggressiven Gewebes.

Klassifikation zervikaler Resorptionen nach Progredienz und Prognose

[Heithersay GS, 2000]:

Klasse 1:kleine, oberflächliche Resorption im zervikalen Bereich Prognose: gut

Klasse 2:größere penetrierende Resorption im zervikal-koronalen Bereich mit geringfügiger Ausdehnung ins Wurzeldentin Prognose: gut

Klasse 3:tiefer gehende Resorption, nach apikal bis ins koronale Wurzeldrittel reichend mit bogenförmiger Ausdehnung Prognose: fraglich

Klasse 4:tief gehende Resorption, nach apikal über das koronale Wurzeldrittel extendiert, mit bogenförmiger Ausdehnung um den Wurzelkanal

Prognose: ungewiss

Die Diagnose einer invasiv-zervikalen Resorption erfolgt entweder röntgenologisch als Zufallsbefund oder sobald es im fortgeschrittenen Stadium aufgrund der Ausdehnung der Läsion zur Eröffnung des Pulpakavums und zur Infektion des Endodonts gekommen ist. Bei koronaler Lokalisation und vestibulärer Lage kann der Primärdefekt zervikal sichtbar sein und ist dann gegen eine Wurzelkaries differenzialdiagnostisch abzugrenzen (Abbildung 6). Ein Hinweis kann sich auch aus einer rötlichen Verfärbung der Zahnkrone infolge von durchscheinendem, stark vaskularisiertem Resorptionsgewebe ergeben (Pink Spot). Häufig ist der Zahn aber äußerlich unauffällig und der Eintrittspunkt krestal approximal gelegen und erst intraoperativ erkennbar [Heithersay GS, 2000; Hülsmann M, Schäfer E, 2007; Trope M, 2002]. Die Sensibilitätsprobe ist im Gegensatz zu externen Resorptionen, wo es frühzeitig zur Nekrose der Pulpa kommt, lange positiv. Dies ist oft irreführend, da bei klinischer Routinekontrolle diese Zähne nicht auffällig werden und/oder dem Röntgenbefund anfangs in Unkenntnis der Diagnose keine Bedeutung beigemessen wird, zumal der Zahn äußerlich keine Veränderung zeigt (Abbildung 4).

Resorptionen führen zu Zahnhartsubstanzdefekten, die primär im Bereich der Zahnwurzel auftreten. Je nach Genese und Ausprägung wird zwischen internen und externen unterschieden, wobei die invasiv zervikalen Resorptionen eine Untergruppe der letzteren bilden.

Interne Resorptionen, auch als internes Granulom bezeichnet, entwickeln sich von einem chronisch entzündlichen Zustand des pulpalen Gewebes ausgehend und resultieren in einer rund-ovalen Erweiterung des Kanallumens, die jeden Abschnitt des Kanalverlaufs betreffen kann (Abbildung 7). Der resorptive Prozess wird durch vitales Gewebe apikal des Defekts unterhalten, während sich koronalwärts eine infizierte nekrotische Zone befinden kann [Haapasalo M, Endal U, 2008; Hülsmann M, Schäfer E,2007; Kockapan C, Rodekirchen H, 2006; Trope M, 2002]. Daher kann die Sensibilitätsprobe abhängig von der Lokalisation des Prozesses positiv oder negativ sein. In der Anamnese ist meist ein Frontzahn- oder Präparationstrauma zu finden [Fuss Z, Tsesis I, Lin S, 2003; Haueisen H, Trohorsch D, 2007; Hülsmann M, Schäfer E, 2007; Kockapan C, Rodekirchen H, 2006].

Externe Resorptionen entstehen auf Grundlage chronisch-entzündlicher Noxen endodontaler und/oder parodontaler Art oder infolge von Traumata. An der Wurzeloberfläche beginnend entwickelt sich der Defekt in Form unregelmäßiger Lakunen in die Tiefe und erreicht frühzeitig das Kanallumen, so dass es zur Nekrose kommt (Abbildungen 8 und 9) [Hülsmann M, Schäfer E, 2007; Ne FR, Witherspoon DE, Gutmann JL, 1999; Trope M, 2002]. Die Sensibilitätsprobe ist in der Regel negativ, die Perkussion auffällig und die Sondierungstiefen sind im betroffenen Bereich erhöht.

Interne Resorptionen sind röntgenologisch gekennzeichnet durch:

• eine ovale Erweiterung des Wurzelkanallumens

• Symmetrie im Erscheinungsbild

• eine scharfe Begrenzung des Defekts

• stationäre Position auch bei exzentrischer Projektion

• einen durchgängigen Parodontalspalt

Externe Resorptionen zeigen röntgenologisch folgende Merkmale:

• eine unregelmäßig begrenzte Aufhellung im Wurzelbereich

• Das Wurzelkanallumen ist nicht erweitert.

• Der Defekt liegt asymmetrisch, nicht mittig.

• Der Defekt wandert bei exzentrischer Projektion.

• Osteolyse alio loco

Zervikale Resorptionen sind röntgenologisch erkennbar durch:

• beginnend von der Schmelz-Zement-Grenze mit Ausdehnung nach koronal/ Apical

• marmoriertes Erscheinungsbild des Defekts mit bizarrer Umrissform

• asymmetische Lage des Defekts

• eine scharfe Abgrenzung des Kanallumens (Prädentin)

• P-Spalt durchgängig

Das konventionelle Röntgenbild als zweidimensionale Darstellung der Strukturen gibt nur bedingt Auskunft über Lokalisation und Umfang des Resorptionsdefekts in Höhe und Breite. Eine Aussage bezüglich der Stärke und Stabilität der verbliebenen Zahnhartsubstanz ist nur näherungsweise möglich, da die bukko-orale Ausdehnung nicht dargestellt werden kann. Auch bleiben Fragen bezüglich des optimalen Zugangs sowie bezüglich der Möglichkeit und der Prognose, den pathologischen Prozess vollständig auszuräumen, ungeklärt. Mittels einer Digitalen Volumentomografie sind diese Informationen erhältlich (Abbildungen 10a und 10b). Daher ist in fortgeschrittenen Fällen zur Entscheidungsfindung zwischen Zahnerhalt oder Extraktion des Zahnes mit anschließender Implantation die Anfertigung einer derartigen Aufnahme anzuraten [Hülsmann M, Schäfer E, 2007; Withworth J, 2010].

Die Therapie einer invasiv-zervikalen Resorption ist ausgerichtet auf die Inaktivierung des Prozesses durch möglichst vollständiges Ausräumen des resorptiven Gewebes und Restauration des entstandenen Defekts mit einem geeigneten Material. Je nach Ausdehnung der Läsion variiert der Therapieverlauf. So kann bei auf den koronal-zervikalen Bereich limitierten Läsionen der Klasse 1 und 2 der Zahn oft vital erhalten werden, sofern der Prozess ohne Eröffnung des Kanallumens auszuräumen ist. Nach Anlegen einer Zugangskavität von okklusal oder bukkal wird das veränderte Gewebe zunächst mittels Exkavatoren, dann mit Rosenbohrern oder Ultraschall-Präparationsinstrumenten entfernt. Es empfiehlt sich ein zweizeitiges Vorgehen mit Zwischeneinlage aus Kalziumhydroxid zwecks besserer Übersicht bei starker Blutung und um eventuell verbliebenes oder penetriertes Resorptionsgewebe zu verschorfen. Alternativ kann Eisen-III-Sulfat oder Trichloressigsäure mit einem Mikrobrush oder einem kleinen Wattepellet kontrolliert aufgebracht werden [Haueisen H, Heidemann D, 2010; Heithersay GS, 2000; Hülsmann M, Schäfer E, 2007; Nordmeyer S, 2010]. Vor adhäsiver Versorgung ist bei bukkalem Zugang möglicherweise eine chirurgische Kronenverlängerung erforderlich. Wird der Prozess von okklusal eröffnet, zeigt sich unter dem Operationsmikroskop die Lage der Eintrittspforte intraoperativ. Abhängig von deren Größe und Position zur Höhe des Limbus alveolaris und der Möglichkeit der Matrizentechnik wird als Verschlussmaterial MTA-Zement oder die Adhäsivtechnik gewählt und nachfolgend der Zahn restauriert.

Weiter nach apikal fortgeschrittene Läsionen der Klasse 3 und 4 erfordern operativ – wie Fälle, in denen die Resorptionslakune frühzeitig zur Eröffnung des Kanallumens geführt hat – eine endodontische Behandlung. Mit Langschaft-Rosenbohrern (wie Munce Discovery Burs™, HanChaDent) und/oder Ultraschallpräparationsspitzen werden ektopische Kalzifikationen von der Dentinoberfläche und stark durchblutetes fibroossäres Gewebe aus dem Defekt entfernt. Eine reichliche Spülung mit 2,5-prozentigem Natriumhypochlorid ist erforderlich sowie eine Zwischeneinlage aus Kalziumhydroxid und Ledermix^®(Riemser, Greifswald) zur Blutstillung und mit antiresorptiver Wirkung. Der Defekt sollte mit Trichloressigsäure touchiert werden, um das aggressive Resorptionsgewebe, das infiltrierend in das Dentin vordringt, zu verschorfen [Heithersay GS, 2000]. In den apikal des Resorptionsdefekts gelegenen Anteil des Wurzelkanals wird unter dem Operationsmikroskop Guttapercha mit Sealer eingebracht und vertikal kondensiert. Die Resorptionslakune selbst wird mit MTA gefüllt, bei krestaler Lage und nur geringer radikulärer Ausdehnung kann bei ausreichender Übersicht auch Komposit Anwendung finden [Haueisen H, Trohorsch D, 2007; Hülsmann M, Schäfer E, 2007; Torabinejad M, Chivian N, 1999]. Der koronale Anteil des Zahnes wird abhängig vom Zerstörungsgrad direkt in Adhäsivtechnik aufgebaut oder nachfolgend mit einer laborgefertigten Restauration versorgt.

Eine 58-jährige Patientin, mit allgemein unauffälliger Anamnese, wird zwecks Erneuerung einer über 15 Jahre alten prothetischen Versorgung vorstellig.

Infolge eines Frontzahntraumas in der Jugend ging der Zahn 22 verloren und die Zähne 23 und 21 wurden endodontisch behandelt und mit individuell gegossenen Stiftaufbauten versorgt. Anschließend wurde eine verblockte Kronen-Brücken-Konstruktion von 14 bis 23 eingesetzt. Vor vier Jahren erfolgte eine Parodontitisbehandlung.

Die aktuelle klinische und röntgenologische Untersuchung ergab eine positive Sensibilität der Zähne 24, 12 ,13 und einen negativen Befund für Zahn 11 sowie eine positive Perkussionsprobe alio loco. Ein daraufhin angefertigtes Röntgenbild zeigt an Zahn 11 eine apikale Läsion und einen Hartsubstanzdefekt im zervikalen Bereich, der sich jedoch vom Kronenrand her nicht sondieren ließ.

Im Nebenbefund weist Zahn 21 einen metallischen Wurzelstift und eine apikale Resorption auf sowie eine Randinsuffizienz an der Krone mesial (Abbildung 11).

Zur weiteren Diagnostik wurde die Krone an 11 abgenommen; es zeigte sich vestibulär oberhalb der Präparationsgrenze ein unregelmäßig begrenzter Hartsubstanzdefekt (Abbildung 12). Weiteres Gewebe war infolge der bereits eingetretenen Nekrose nicht sichtbar. Nach Eröffnung und Freilegung der unter sich gehenden Bereiche stellt sich ein unregelmäßig begrenzter Resorptionsdefekt dar (Abbildung 13). Der Defekt wurde exkaviert und mit Trichloressigsäure touchiert. Unter Kofferdam wurde der Wurzelkanaleingang sondiert und es erfolgte eine elektrometrische Messung, die auf Höhe der erwarteten Arbeitslänge einen Ausschlag zeigte, somit waren weitere Resorptionsdefekte im Kanalverlauf auszuschließen. Nach einer Röntgenmessaufnahme wurde der Wurzelkanal aufbereitet, Kalziumhydroxid mit Ledermix^®wurde für zehn Tage als medikamentöse Zwischeneinlage eingebracht. Der Zahn war danach beschwerdefrei. Nach Wiedereröffnung und elektrometrischer Längenkontrolle erfolgte eine abschließende Spülung mit Calcinase, Chlorhexidin und Natriumhypochlorid (2,5-prozentig) aktiviert mit dem EndoActivator^™. Daraufhin folgte die Wurzelkanalfüllung mit Guttapercha und dem Sealer AH Plus^®(Dentsply Konstanz) in vertikaler Kompaktion (Abbildung 14). Der Hartsubstanzdefekt wurde nach Konditionierung mit einem Dentinadhäsiv (Syntac classic^®, Ivoclar Vivadent) mit Komposit (Herculite^®, Kerr Cooperation) aufgebaut und die vorhandene Krone provisorisch wiederbefestigt. Die Röntgenkontrolle fünf Monate später zeigt einen guten Heilungsverlauf (Abbildung 15). Eine prothetische Neuversorgung steht nach Revision des Zahnes 21 noch aus. Der durch die Resorption verursachte Hartsubstanzdefekt des Zahnes 11 war in der Ausdehnung begrenzt und gut zu übersehen, so dass nach erfolgter Wurzelkanalbehandlung und Restauration des Resorptionsdefekts die Stabilität des Zahnes nicht eingeschränkt erscheint und die Langzeitprognose gut ist.

Resorptionen verlaufen überwiegend latent und führen je nach Progredienz zu Hartsubstanzdefekten unterschiedlicher Formation und Größe im Wurzelbereich. Um eine kritische Schwächung der Stabilität des Zahnes zu vermeiden, ist eine frühzeitige Diagnose wichtig. Das Wissen um die Pathologie sowie die klinischen und röntgenologischen Anzeichen ermöglichen dem Zahnarzt ein Erkennen des Befunds und das Einleiten einer adäquaten Therapie.

Dr. Helga HaueisenZentrum der Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde(Carolinum) der Johann WolfgangGoethe Universität Frankfurt am MainTheodor-Stern-Kai 760596 Frankfurt am Mainhaueisen@em.uni-frankfurt.de