Klinische Forschung mit Feldvorteilen

Um seinen kurativen Auftrag zu erfüllen, ist der Zahnarzt bemüht, dem Patienten die beste Therapie zukommen zu lassen. Doch welche ist die beste? Hier hilft ihm die Erfahrung, allerdings ist bei rein subjektiven Entscheidungen grundsätzlich immer Skepsis angebracht. Einen erheblich weiteren Horizont bieten wissenschaftliche Studien, die ein gewissenhafter Arzt generell auch immer kritisch liest und an seine speziellen Fragestellungen in seiner Praxis dann adaptieren muss. Entscheidend und hilfreich sind also profunde wissenschaftliche Arbeiten, die durch eine klare Fragestellung mit einem darauf ausgerichteten Studienaufbau unter Einbeziehung der praktischen Feldsituation eine therapeutische Wirksamkeit bei möglichst weiter Reduktion systematischer Messfehler belegen helfen oder eben ablehnen können. Wirklich objektiv zu sein, ist also nicht so einfach, sondern aufwendig und teuer.

Den hohen Anspruch wirklich evidenzbasierter Forschung verdeutlichen die systematischen Übersichtsarbeiten der Cochrane Collaboration. Konsequent wird hier oft die Mehrheit der (zu einer bestimmten Fragestellung vorhandenen) wissenschaftlichen Studien ausgeschlossen, da sie nicht die Kriterien erfüllen, um in eine Metaanalyse eingehen zu können. Ganz oben bei der „Wahrheitsfindung“ stehen randomisierte, doppelblinde, kontrollierte, multizentrische klinische Studien. So wird quasi alles Mögliche getan, um konfundierende Faktoren auszuschließen, die eine Scheinkorrelation bewirken könnten. Im Falle der zahnärztlichen Behandlung steht aber auch im Blickfeld, ob ein Studienkonzept die Praxissituation genügend berücksichtigt. Denn in der realen Füllungstherapie („im Feld“) kommt erschwerend hinzu, dass jeder Zahnarzt individuellen Behandlungskonzepten folgt und seine spezielle, individuelle Patientenklientel behandelt. Prinzipiell ist es deshalb einfacher, die Wirksamkeit eines hochdefinierten Medikaments zu untersuchen, hier spielt nur die biologische Streubreite eine Rolle. Aber wo bleibt dann die Individualität der Praxis und der Patienten?

In Medizin und Zahnmedizin gibt es noch großen Bedarf an aussagekräftigen klinischen Studien. Sie werden überwiegend an universitären Einrichtungen durchgeführt, deren Kapazitäten aber sehr limitiert sind und die daher die notwendigen Studien jetzt und in der Zukunft in genügender Zahl gar nicht durchführen können. Um die wissenschaftliche Arbeit und damit den Erkenntnisgewinn nicht aufzuhalten, muss weitergedacht und nicht nur die Forschung vorangetrieben werden, sondern auch das Forschungsdesign weiterentwickelt werden. Im Folgenden wird ein weltweit einzigartiger Ansatz beschrieben, der neue Maßstäbe in der zahnärztlichen Forschung etablieren kann. Er wurde an der Universität Greifswald entwickelt und von GC Germany, Bad Homburg, und GC Europe, Leuven, unterstützt.

###more### ###title### Viele Praxen mit wenigen Fällen für große Kohorten ###title### ###more###

Grundidee der Praxisstudie

Zunächst sollte der Aufwand für eine umfassende klinische Studie durch einen medizinisch und gesellschaftlich relevanten Hintergrund gerechtfertigt sein. So beabsichtigt die EU, dass ab 2012 in Zahnarztpraxen kein Amalgam mehr verwendet wird. Gesucht wird also ein Material, das dem Patienten eine wirtschaftliche Alternative bietet, funktionell auch im Seitenzahnbereich überzeugt und zudem ästhetischen Ansprüchen genügt. In der von der Universität Greifswald konzipierten und geleiteten Studie werden zwei Glasionomersysteme mit verschiedenen Coatings, EQUIA und Fuji IX GP Fast (beide GC, Leuven), in zwei Therapiearmen hinsichtlich Überleben, klinischem Verhalten und Abrasionsfestigkeit analysiert. Für eine derartige Fragestellung sind Untersuchungen weit verbreitet, bei denen man nur wenige oder gar nur einen Behandler einbezieht.

Bei einem klassischen Studiendesign werden beispielsweise 30 Füllungen mit Material A und 30 Füllungen mit Material B (Abbildung 1) gelegt. Das ist in einer normalen Zahnarztpraxis unter der Beachtung aller Studienbedingungen nur schwer durchzuführen und bleibt deshalb mehrheitlich universitären Zahnkliniken vorbehalten. Ein Problem ist nicht zuletzt, lokal begrenzt eine ausreichende Probandenzahl über mehrere Jahre mit der erforderlichen hohen Compliance zu rekrutieren.

Einen anderen Weg verfolgt die Greifswalder EQUIA-Studie durch ein innovatives Design und durch die Einbeziehung zeitgemäßer epidemiologischer Expertise. Es handelt sich konkret um eine „multizentrische (deutschlandweite), doppelblinde, randomisierte, prospektive klinische Fünf-Jahres- Kohortenstudie im Feld“. Neu ist dabei, dass viele Zahnarztpraxen, die jeweils nur wenige Kavitäten versorgen, nach dem Wahrscheinlichkeitsprinzip in die Studie rekrutiert werden (Abbildung 2). Dies reduziert die Belastung der einzelnen Kollegen auf ein Minimum. Zudem wird die wichtige Erfahrung der niedergelassenen Praxis stärker für die zahnmedizinische Forschung genutzt. Die Ergebnisse basieren auf vielen Stichproben; durch die zufällige Auswahl von Städten und Zahnärzten und der beiden Therapiearme wird so der Selektionsbias verringert. Durch die Begrenzung auf acht Füllungen pro Praxis wird die Belastung für die Zahnärzte auf einem geringen Maß gehalten. Letztlich erhält man viele Daten aus vielen Studienorten und aus den zahnärztlichen Praxen mit ihren Patienten in überschaubarer Zeit.

Vorgehensweise

Das Protokoll verrät viel Arbeit: Zahnärzte beziehungsweise Zahnärztinnen, die in zufällig ausgewählten Städten mit 50 000 bis 200 000 Einwohnern tätig sind, wurden nach randomisierten Listen angeschrieben. Knapp 3 000 Briefe wurden versendet, um etwa 200 Zahnarztpraxen zu gewinnen, die an der Studie teilnehmen möchten. Bei Zusage von elf Zahnärzten pro Stadt wurde ein Informationsabend vor Ort durchgeführt. Dabei wurden Ziele und Inhalt der Studie erläutert sowie die standardisierte Prozedur der Füllungsversorgung vermittelt. In der täglichen Praxis bekommen die Patienten, die ihre Einwilligung gegeben haben, die beiden Therapiearme nach dem Wahrscheinlichkeitsprinzip zugewiesen. Der Zahnarzt öffnet einen Umschlag mit den Materialien und der Anweisung. Die beiden Glasionomere und die jeweils zugehörigen Coatings sind farblich neutral markiert. Die Kavität und die fertige Füllung werden durch zwei Abformungen konserviert, die daraufhin zusammen mit den am Patienten erhobenen Begleitvariablen an das Studienzentrum in Greifswald gesendet werden.

Nachuntersuchungen

Die Nachuntersuchungen werden mit kalibrierten und zertifizierten externen Zahnärzten der Universitäten Greifswald und Marburg durchgeführt. Dazu werden in einer mit den Praxisinhabern festgelegten Woche alle teilnehmenden Patienten in die Praxen einer Stadt einbestellt. Das Follow-up ist jährlich über einen Zeitraum von fünf Jahren geplant. Die Kontrolle des Qualitäts- und Datenmanagements erfolgt durch ein externes Data Safety and Monitoring Committee.

Vergleichskohorte

Eine Vergleichskohorte zu den Beobachtungen der niedergelassenen Zahnärzte wird über eine klassische klinische Multicenter- Studie, die ebenfalls randomisiert, doppelverblindet und kontrolliert ist, an den Universitäten München, Marburg und Greifswald betreut. Spätere Analysen können somit auch die Stärken der beiden unterschiedlichen Forschungsdesigns erhellen. Bei allen Analysen werden die Empfehlungen der Good Epidemiological Practice und der Good Clinical Practice berücksichtigt.

Risiko Mensch

Es bleibt das Kernproblem klinischer Studien, dass sie mit dem komplexen System „Mensch“ arbeiten, der durch eine unüberschaubare Anzahl von Faktoren beeinflusst wird. Die Reduzierung auf experimentelle Studienkonzepte birgt das Risiko, dass die gewonnenen Ergebnisse bezüglich der allgemeinen Aussagefähigkeit stark limitiert und nur schwer auf alle Situationen übertragbar sind. Ein Ausweg ist die Kombination einer klinischen Studie mit epidemiologischer Expertise und die Kohortenbildung in der niedergelassenen Praxis. Zur Durchführung sind allerdings strenge wissenschaftliche Disziplin und umfangreiche biomathematische Expertise erforderlich. Als Wissenschaftler ist uns die Bedeutung derartiger Studien für den weiteren Fortschritt in der Zahnmedizin sehr bewusst und wir stellen uns der Verantwortung, Studien unter dem rigiden Zeitmanagement einer niedergelassenen Praxis machbar zu halten. Verstärkt gewünscht wird, dass sich niedergelassene Kollegen vermehrt bereitfinden, an derartigen Studien mit ihren Patienten teilzunehmen und damit den wissenschaftlichen Fortschritt aktiv zu unterstützen. Der große Dank gilt an dieser Stelle all jenen Kolleginnen und Kollegen, die bereits aktiv an der ersten Studie dieser Art teilnehmen und damit den wichtigsten Beitrag zum Gelingen entrichten.

Prof. Dr. Reiner BiffarOA Dr. Thomas KlinkePoliklinik für zahnärztliche Prothetik, Alterszahnmedizin und MedizinischeWerkstoffkundeErnst-Moritz-Arndt-Universität GreifswaldDomstr. 1117487 Greifswaldbiffar@uni-greifswald.de