Komplexe Rehabilitation mit Glaskeramik

Die rasanten materialtechnischen Entwicklungen auf dem Gebiet der Glaskeramiken sowie der Adhäsivtechnik haben zu einer Erweiterung des Behandlungsspektrums geführt, die sich vor allem in weniger invasiven Präparationsgeometrien widerspiegelt. Nur durch eine enge Verzahnung der Behandlungsschritte zwischen Zahnarzt, Zahntechniker und Patient kann die exakte Festlegung und Realisierung des jeweiligen Behandlungsziels erreicht werden. Als effiziente Hilfsmittel für die Kommunikation, die Entscheidungsfindung und die anschließende Präparation haben sich ein analytisches Wax-up, daraus abgeleitete diagnostische Schablonen, eine dem Wax-up entsprechende Repositionsschiene sowie modifizierbare temporäre Versorgungen erwiesen. Im vorliegenden Artikel wird die komplexe Rehabilitation einer Patientin mit umfangreichen Zahnhartsubstanzverlusten unter Einsatz glaskeramischer Restaurationen dargestellt und nach über sechsjähriger klinischer Tragedauer bewertet.

Eine 42-jährige Patientin stellte sich mit dem Wunsch vor, ihre stark abradierten Zähne restaurieren zu lassen. Sie gab an, in den letzten Jahren erhöhte Empfindlichkeiten gegenüber Temperatur- und Säurereizen festgestellt zu haben und klagte über die ästhetischen Beeinträchtigungen, die durch das Erscheinungsbild ihrer Zähne hervorgerufen würden (Abbildung 1). Bei der zahnmedizinischen Anamnese berichtete die Patientin, dass Sie insbesondere auf Fotos der letzten Jahre eine negative Veränderung ihres Untergesichtes und der Lippenfülle beobachtet habe.

Nach Auswertung des Befundes und der Anamnese wurden eine zum Teil erhebliche Destruktion der Zahnhartsubstanz mit massiven Veränderungen der Zahnproportionen festgestellt, die primär infolge abrasiver Prozesse entstanden waren und die zu einer Reduzierung der Vertikaldimension der Okklusion (VDO) geführt hatten (Abbildungen 2 a, 2 b und 2 c). Bei der Funktionsanalyse konnten keine Auffälligkeiten im Bereich des Kiefergelenkes festgestellt werden. Allerdings war ein Verlust der Eckzahnführung zu verzeichnen (Abbildungen 3 a und 3 b).

In der Fachliteratur wird bei einer erheblichen Veränderung der VDO auf die Bedeutung einer zeitnahen Therapie verwiesen, da diese ansonsten zunehmende Beeinträchtigungen der Sprache, der Mastikation, der Funktion des Kiefergelenkes sowie der Ästhetik nach sich ziehen könnte [Johnston et al. 2005, Mack 1991]. Als mögliche Restaurationskonzepte werden in Abhängigkeit vom Destruktionsgrad der Zähne der Einsatz von Kronen [Malkoc et al. 2009, Mizrahi 2008], von glaskeramischen Veneers [Milosevic 1990, Walls 1995] und Onlays [Rawlinson und Winstanley 1988, Yatani et al. 1998] sowie von direkten Kompositrestaurationen [Schmidlin et al. 2009] oder deren Kombination [Allen 2003] empfohlen. Zudem wird ausdrücklich auf die hohen Herausforderungen solcher komplexen Rehabilitationen hingewiesen und werden verschiedene Lösungsansätze mit vorhersagbarer Prognose aufgezeigt [Stewart 1998, Vailati und Belser 2008]. Die besonderen Herausforderungen des vorliegenden Patientenfalles bestanden in der Komplexität der Rehabilitation, dem Wunsch der Patientin nach einer zeitnahen Verbesserung der augenblicklichen klinischen Situation, der Schaffung einer adäquaten Zahnmorphologie und damit einer Rekonstruktion der VDO sowie der dauerhaften Befestigung der Restaurationen an der vorgeschädigten Zahnhartsubstanz.

Vor der definitiven Therapieplanung wurden Füllungstherapien an den Zähnen 11, 14, 17, 27, 36, 37, 46 und 47 mit einem adhäsiven Kompositsystem vorgenommen (Abbildung 2 a bis 2 c). Durch diese Füllungsmaßnahmen konnte der Umfang der Destruktionen und damit die Lokalisation potentieller Präparationsgrenzen besser eingeschätzt werden. Einen wichtigen Hinweis zur Einschätzung des Destruktionsgrades der Zähne lieferte zudem das Ausmaß der Dentinexposition. Zur ästhetischen und funktionellen Rehabilitation der Patientin wurden als Behandlungsziele die Wiederherstellung einer adäquaten Zahnmorphologie auf Grundlage der Breiten-Längen-Verhältnisse der Zähne [Magne 2003 a], eine Front-Eckzahngeschützte dynamische Okklusion und damit eine Erhöhung der VDO definiert. Der Destruktionsprozess der Zähne sollte aufgehalten und eine über viele Jahre stabile Okklusion geschaffen werden. Die Rehabilitation sollte nach Wunsch der Patientin möglichst dauerhaft und wenig invasiv mit zahnfarbenen Restaurationen erfolgen.

Um dem Zahntechniker einen ersten Eindruck der Ausgangssituation zu übermitteln wurden zunächst Portraitfotos sowie intraorale Bilder angefertigt (Abbildungen 1, 3 a, 3 b). Zur weiteren Planung erfolgten Alginatabformungen beider Kiefer für die labortechnische Herstellung diagnostischer Modelle. Zudem wurden ein Zentrikregistrat sowie eine arbiträre Gesichtsbogenübertragung durchgeführt (Abbildung 4).

Nach labortechnischer und klinischer Analyse sowie Abwägung aller Vorzüge und Risiken alternativer Restaurationsmöglichkeiten legten sich die Patientin und das Behandlungsteam auf folgenden Therapieplan fest:

Zur definitiven Restauration der zum Teil stark geschädigten Zähne sollten vor allem adhäsiv befestigte glaskeramische Veneers und Onlays sowie bei hohen Destruktionsgraden unter Umständen auch glaskeramische Kronen (13 bis 23) eingesetzt werden. Da die ausgeprägten ästhetischen und funktionellen Veränderungen mit einer veränderten VDO kombiniert sein sollten, entschied sich das Behandlungsteam zu folgendemBehandlungsablauf:

1. Erstellen eines analytischen Wax-ups zur Schaffung einer ästhetisch und funktionell adäquaten Zahnmorphologie sowie dessen Umsetzung in eine diagnostische Schablone

2. Ästhetische Evaluierung des Wax-ups intraoral durch die Patientin mit Hilfe der diagnostische Schablone

3. Übertragung der durch das Wax-up determinierten Erhöhung der VDO in eine Repositionsschiene zur funktionellen Evaluierung

4. Präparation der Zähne unter Führung durch die diagnostischen Schablonen und wechselseitige Kieferrelationsbestimmung mit geteilter Repositionsschiene

5. Probetragen direkter Provisorien auf der Basis der im Wax-up erstellten Außenkontur

6. Abformung und zeitnahe labortechnische Herstellung der definitiven glaskeramischen Restaurationen

7. Einprobe und definitive adhäsive Eingliederung der Restaurationen aus Glaskeramik

Nach Erstellen eines analytischen Wax-ups wurde dieses in diagnostische Schablonen (Duran 0,5 mm, hart-transparent, Scheu-Dental, Iserlohn) überführt (Abbildung 5 a und 5 b). Diese Schablonen konnten aufgrund des additiven Vorgehens mit Komposit gefüllt auf die mit dünnflüssiger Vaseline isolierten Zähne aufgesetzt werden (Abbildung 6). Die ästhetische Evaluierung des Restaurationsentwurfs durch die Patientin verlief positiv. Daraufhin wurde die Vorbehandlung durch eine zwölfwöchige Therapie mit einer Repositionsschiene für den Unterkiefer eingeleitet. Durch die Schiene konnte die im Wax-up erarbeitete Veränderung der VDO präzise in den Mund der Patientin überführt und funktionell überprüft werden. Nach erfolgreicher funktioneller Testphase der rekonstruierten VDO wurde mit der Umsetzung des Wax-ups in ein direktes Provisorium begonnen: Sämtliche Präparationen und die Kieferrelationsbestimmung mit geteilter Schiene wurden auf einen Behandlungstag gelegt. Zunächst wurden der erste und der vierte Quadrant präpariert und die durch die geteilte Schiene vorgegebene Kieferrelation durch ein Registrat zwischen den beiden präparierten Quadranten fixiert (Abbildung 7). Dies diente wiederum nach Präparation der restlichen Pfeilerzähne als Referenz für das Registrat zwischen dem zweiten und dritten Quadranten. Die diagnostische Schablone wurde während der zahlreichen Präparationen als Orientierungshilfe eingesetzt und ermöglichte dadurch eine Ökonomisierung des Zahnhartsubstanzabtrages entsprechend der im Wax-up vorgesehenen Außenkontur der Restaurationen.

Die Anfertigung der direkten Provisorien erfolgte chair-side mit Hilfe der mehrfach verwendbaren diagnostischen Schablone und einem Bis-GMA basierten provisorischen Restaurationsmaterial. Die Provisorien enthalten wichtige Hinweise zu den verfügbaren Schichtstärken für die glaskeramischen Restaurationen und können für diesen Zweck mit einem Taster überprüft werden (Abbildung 8 a). Im Seitenzahnbereich wurden die wenig retentiven Onlay-Provisorien verblockt belassen und mit Bonding eingegliedert, das zuvor mit einem Pinsel auf die finierten, ungeätzten Präparationsflächen sowie auf die Innenflächen der Onlayprovisorien aufgetragen wurde. Anschließend wurde die Bondingschicht durch die provisorische Restauration hindurch mit Licht ausgehärtet.

Mit der Eingliederung des Provisoriums begann für die Patientin die „Testphase“. Das Provisorium enthielt sämtliche durch das Wax-up gewonnenen Informationen beziehungsweise Veränderungen und stellte damit ein Schlüsselelement für den Dialog zwischen dem Behandlungsteam und der Patientin dar. Von Patientenseite gewünschte Modifikationen konnten in dieser Phase mit wenig Aufwand additiv oder substraktiv umgesetzt werden, bis es allen Anforderungen entsprach. Erst als die Patientin vollends mit der Funktion und der Ästhetik der Provisorien zufrieden war, wurde nach etwa vier Wochen die Abformung für die definitive Restauration eingeleitet. Zunächst wurde eine Alginatabformung über die Provisorien genommen, um dem Zahntechniker die Modifikationen gegenüber dem von ihm zuvor erstellten Wax-ups zu übermitteln. Die Präzisions-Abformungen (Doppelmischabformung mit Polyethermassen), die wechselseitig angefertigten Registrate zur Übertragung der durch die Schiene festgelegten Kieferrelation, der Übertragungsbogen, das neu angefertigte Oberkiefer-Situationsmodell sowie ein Porträt-Foto mit den modifizierten Provisorien wurden an das zahntechnische Labor gesendet (Abbildung 8 b). Die Anfertigung der vollkeramischen Restaurationen war zuvor mit dem Zahntechniker abgesprochen und erfolgte daher sehr zeitnah, ohne Rohbrandeinprobe. Durch die ausgedehnte Testphase konnte eine sehr hohe Vorhersagbarkeit des Endergebnisses erzielt werden. Am Ende dieser Phase fand im Wesentlichen nur noch eine Überführung des in provisorischem Material geprüften Restaurationsentwurfes in das definitive Restaurationsmaterial (Keramik) statt, unter Beibehaltung der bereits durch das Provisorium erprobten funktionellen und ästhetischen Vorgaben (Abbildung 9).

Nach Entfernung der temporären Versorgungen wurden die Präparationsflächen mit Hilfe von Reinigungsbürsten und einer fluoridfreien Reinigungspaste von Resten des temporären Befestigungsmaterials befreit. Zur Kontrolle der Form- und Farbgebung wurden die Restaurationen mit eingefärbtem Glyceringel (Try-in Paste) einprobiert. Die Kontrolle der Randschlussqualität und die Überprüfung der statischen und dynamischen Okklusionskontakte erfolgten mit einer niedrigviskösen A-Silikonmasse und Shimstock-Prüffolien. Zur definitiven Eingliederung wurden die Innenflächen der Restaurationen aus leuzit-verstärkter Glaskeramik mit einem fünf-prozentigen Fluorwasserstoffsäure( HF)-Gel für 60 Sekunden angeätzt und anschließend silanisiert. Im Seitenzahnbereich wurden vollanatomisch aus leuzit-verstärkter Glaskeramik gepresste Onlays in der Maltechnik verwendet, die eine Mindestschichtstärke von 1,5 Millimetern aufwiesen (Abbildung 9). In der Oberkiefer-Frontzahnregion wurden Kronen auf der Basis von Lithium-Disilikat-Keramik in der Schichttechnik und in der Frontzahnregion des Unterkiefers auf feuerfesten Stümpfen geschichtete glaskeramische Veneers verwendet. Lithium-Disilikat-Keramik darf aufgrund der spezifischen Zusammensetzung nur für 20 Sekunden mit HFGel angeätzt werden. Zahnseitig wurde ein Mehrschritt Dentinadhäsiv-System in der Total-etch-Technik verwendet. Die Befestigung erfolgte mit einem dual-härtenden, niedrig-viskösen Befestigungskomposit, wenn möglich unter Kofferdam (Abbildung 10). Durch die ausgedehnte provisorische Phase konnte die Rekonstruktion der VDO ausreichend überprüft und damit eine hohe Vorhersagbarkeit für die definitive Versorgung erreicht werden (Abbildungen 11 a und 11 b, 12 a bis 12 c). Durch diese Vorbehandlungsphase konnten bei der Überführung in die glaskeramischen Restaurationen die ästhetischen und funktionellen Erwartungen der Patientin zur vollen Zufriedenheit erfüllt werden (Abbildungen 13 a, 13 b, 14).

Bei der Kontrolle nach mehr als sechs Jahren klinischer Funktion fielen drei wesentliche Punkte ins Auge:

1. Bei der Betrachtung des Porträtfotos ist die Bildung eines minimalen Spaltes zwischen den Kronen 11 und 21 im Oberkiefer zu erkennen (Abbildung 15). Diese Veränderung war dem Behandler bereits nach etwa zwei Jahren klinischer Tragedauer aufgefallen. Daraufhin wurde für die Patientin zur Stabilisierung der Zahnpositionen eine Schutzschiene mit minimaler Schichtstärke für den Oberkiefer angefertigt.

2. Bei genauer Inspektion der Veneers im Unterkiefer-Frontzahnbereich fiel eine ausgeprägte Schlifffacette an Veneer 43 ins Auge (Abbildung 16). In diesem Bereich bestand wie auch an den übrigen Veneers ein direkter Kontakt zu den im Oberkiefer-Frontzahnbereich eingegliederten Kronen auf Basis von Lithium-Disilikat-Keramik.

3. Weiterhin wurde eine Rissbildung an dem glaskeramischen Onlay des Zahnes 24 entdeckt (Abbildung 18). Dieses Onlay wurde bereits Jahre zuvor aufgrund eines Retentionsverlustes adhäsiv wiederbefestigt.

Die gewählte Versorgungsform bietet durch die zahnschmelzähnlichen Eigenschaften der Glaskeramik eine dauerhafte Versorgungsmöglichkeit zur Wiederherstellung der Biomechanik, Ästhetik und Funktion, bei gleichzeitig nur geringfügiger Schädigung der biologischen Strukturen [Chun 2010, Edelhoff 2002]. Positive klinische Langzeitergebnisse mit vollkeramischen Seitenzahnrestaurationen sind in vielen Untersuchungen beschrieben und bestätigt worden [Frankenberger et al. 2008, Otto und de Nisco 2002]. Als Risikofaktoren werden unter anderem Parafunktionen sowie ein unzureichendes Angebot an Zahnschmelz herausgestellt [Walls 1995]. Vor diesem Hintergrund hat sich die im vorliegenden Fall verwendete additive Vorgehensweise über ein Wax-up bewährt, das, begleitet durch eine diagnostische Schablone, einen schonenden Umgang mit den noch verbliebenen Schmelzstrukturen während der Präparation erlaubt. Zudem finden sich in einer In-vitro-Untersuchung ermutigende Hinweise zur Stressverteilung keramischer Onlay-Restaurationen [Magne 2003b]. Die Kavitätenübergänge sollten jedoch weich und ab gerundet gestaltet werden, um Belastungsspitzen zur vermeiden [Ahlers et al. 2010]. In den letzten Jahren verwenden die Autoren vornehmlich glaskeramische Onlays auf der Basis von Lithium-Disilikat-Keramik in der Maltechnik [Edelhoff und Brix 2009]. Die höhere Festigkeit dieser Glaskeramik lässt eine Reduzierung der Mindestschichtstärke auf einen Millimeter zu. Dies erlaubt eine weitere Reduzierung der Abtragsrate bei der Präparation. Glaskeramische Onlayschalen erscheinen aufgrund der extremen Steifheit und des optimalen Grenzflächenverhaltens gut geeignet, abradierte und erodierte Seitenzähne zu rekonstruieren. Damit bieten sie die Möglichkeit, erheblich inva sivere traditionelle prothetische Maß nahmen zu umgehen [Edelhoff 2002], die, gemessen an der Invasivität, höhere biologische Misserfolgsrisiken aufweisen: In einer retrospektiven klinischen Studie zu Kronenversorgungen wurde bereits nach fünf Jahren eine endodontische Komplikationsrate von zehn Prozent festgestellt [Kerschbaum 1979].

Prof. Dr. med. dent. Daniel EdelhoffLeitender OberarztPoliklinik für Zahnärztliche ProthetikLudwig-Maximilians-UniversitätGoethesstraße 7080336 Münchendaniel.edelhoff@med.uni-muenchen.de

Dr. med. dent. Rodin PeseschgsadehZahnärztliche Praxis, Düsseldorf

Zahntechniker Oliver BrixInnovatives Dental Design, Wiesbaden