Schlafmedizin und HNO

Häufig ist es eine diagnostische Herausforderung, harmloses Schnarchen von der ebenfalls mit Schnarchgeräuschen einhergehenden Krankheit „Obstruktive Schlafapnoe“ (OSA) eindeutig zu unterscheiden, wenn eine anderweitig nicht erklärbare Tagesschläfrigkeit vorliegt, für die auch viele weitere der mehr als 80 schlafmedizinischen Diagnosen verantwortlich sein können [Stuck et al., 2009]. Deren Kenntnis ist essenziell, um Fehldiagnosen und Fehlbehandlungen zu vermeiden. HNO-Ärzte können daher die Zulassung zur Stufendiagnostik der schlafbezogenen Atmungsstörungen nach den BUB-Richtlinien und die Zusatzbezeichnung Schlafmedizin erwerben. Neben der Erkennung der für das hauptsächlich beklagte Symptom verantwortlichen Diagnose besteht die besondere Aufgabe des HNO-Arztes darin, die anatomischen und funktionellen Ursachen der schlafbezogenen Atmungsstörung zu erkennen und daraus die richtigen Therapieempfehlungen abzuleiten. Die Untersuchungen im Wachzustand und im Medikamenten-induzierten Schlaf ergänzen sich hierbei sinnvoll. Neben den anatomisch orientierten minimal-invasiven Operationstechniken bei Schnarchen und gering ausgeprägter OSA und klassischen Operationsverfahren in Allgemeinanästhesie an Weichgaumen und Zungengrund bei mittel- bis schwergradiger OSA werden heute funktionell orientierte Verfahren erprobt, die direkt den für den pharyngealen Kollaps verantwortlichen, zu geringen Muskeltonus erhöhen sollen.

Eine weitere HNO-ärztliche Aufgabe ist die Verbesserung der Verträglichkeit der nasalen Beatmungstherapie oder der Unterkieferprotrusionsschienen durch die konservative oder die operative Verbesserung der Nasenatmung

In diesem Beitrag soll lediglich auf Erwachsene eingegangen werden. Bezüglich der kindlichen schlafbezogenen Atmungsstörungen wird auf entsprechende Literatur verwiesen [Sommer et al., 2010].

Klinische endoskopische Untersuchung im Wachzustand

Die Untersuchung der oberen Atemwege im Wachzustand bildet die Basis jeder HNOärztlichen Untersuchung bei Schnarchern und Schlafapnoikern, um prädisponierende oder therapeutisch relevante, anatomische Auffälligkeiten zu erkennen.

Diese sind:

•  Schiefnase, Septumdeviation, Nasenmuschelhyperplasie, chronische Sinusitis•  Adeno-tonsilläre Hyperplasie•  Uvula- und Weichgaumenvergrößerung•  Zungengrundhyperplasie•  Epiglottisanomalien•  Kieferanomalien (schmaler Oberkiefer, Kieferrücklage)•  gut- oder bösartige Tumoren der oberen Atemwege

Medikamenten-induzierte Schlafendoskopie

Die Medikamenten-induzierte Schlafendoskopie (MISE) hat die Untersuchung im natürlichen Schlaf in der klinischen Anwendung vollständig ersetzt, um den Ort und das Muster der Obstruktion und des Schnarchens adäquat zu beschreiben. Eine lageabhängige Untersuchung ist möglich, wir untersuchen jedoch ausschließlich in Rückenlage, da die Obstruktion des Pharynx in dieser Körperlage am ausgeprägtesten ist. Zur Sedierung setzen wir selbst Midazolam ein; Propofol – alleine oder in Kombination mit Midazolam – setzt die Anwesenheit eines Anästhesisten voraus. Schnarchen beziehungsweise Obstruktionen konnten bei 99 Prozent unserer eigenen Patienten provoziert werden [Eichler et al., 2011]. Die Untersuchung dauert etwa 15 bis 30 Minuten und stellt somit lediglich einen kurzen Ausschnitt dar, verglichen mit der tatsächlichen Schlafdauer des Patienten.

Die Schnarch- und Obstruktionsmuster, die sich in der Videoendoskopie in Sedierung zeigen, sind äußerst vielfältig. Eine Standardisierung und damit Vergleichbarkeit der Befunde ist durch die VOTE-Klassifikation möglich. Sie teilt jeder anatomischen Struktur (V = Velum; O = Oropharynx/Tonsillen, T = Tongue Base; E = Epiglottis) eines der drei möglichen Muster (antero-posterior; latero-lateral; konzentrisch) für Vibrationen oder Obstruktionen zu [Kezirian et al., 2011]. Kombinierte Vibrationen und Obstruktionen sind bei Schlafapnoikern häufig. Durch die MISE scheint es in relevantem Maß zu einer Änderung der Therapieentscheidung gegenüber der Untersuchung im Wachzustand zu kommen. In unserem eigenen Kollektiv von 99 Patienten war dies bei 75 Prozent der Fall [Eichler et al., 2011].

Nach unserer eigenen Einschätzung ist die MISE das einzige geeignete Verfahren, den sehr seltenen glottischen oder häufiger supraglottischen Verschluss zu erkennen.

Die Angaben zum Einfluss der MISE auf die Erfolgsrate der verschiedenen operativen Therapien sind noch sehr heterogen und bedürfen weiterer Untersuchungen. In einer gerade beendeten Multicenterstudie zur Atemwegsmuskelstimulation bei OSA konnte jedoch die Respondervon der Non-Respondergruppe anhand der MISE deutlich unterschieden werden [Anders et al., 2011]. Die Effektivität einer UKPS lässt sich ebenfalls sehr gut vorhersagen [Johal et al., 2005].

Die Behandlung mit kontinuierlichem Atemwegsüberdruck (continuous positive airway pressure, CPAP) stellt den Goldstandard der Behandlung bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe (OSA) dar. Sie wird nach Therapieeinleitung jedoch von 17 bis 54 Prozent der Patienten überhaupt nicht oder nur unzureichend eingesetzt [Weaver et al., 2008]. Viele Betroffene suchen daher nach chirurgischen Alternativen.

In den vergangenen drei Jahrzehnten wurde eine Vielzahl von Operationen im Bereich von Nase, Gaumen, Zunge, Kehlkopf, Gesichtsschädel und Hals entwickelt. Sie alle sollen dem Kollaps der oberen Atemwege entgegenwirken, indem sie ihn entweder aktiv öffnen, anatomische Obstruktionen beseitigen, die Pharynxwand versteifen, den Muskeltonus der Atemwegsöffner erhöhen oder das Kollapssegment umgehen. Je nach Anatomie des Patienten und Ausprägung der OSA werden einerseits minimal-invasive Verfahren unter örtlicher Betäubung und andererseits invasive Techniken in Allgemeinanästhesie eingesetzt. Neue Perspektiven und Entwicklungen sollen in diesem Zusammenhang ebenso beleuchtet werden.

Nasenchirurgie

Weder die konservative noch die operative Verbesserung der Nasenatmung konnte eine signifikante Abnahme der OSA bei Erwachsenen bewirken, allerdings zeigte sich ein positiver Effekt auf Akzeptanz und Compliance der CPAP-Therapie [Verse, 2009]. Außerdem konnte der benötigte CPAP-Druck im Mittel um 2 mbar gesenkt werden [Verse, 2008].

Minimal-invasive Chirurgie

Unter diesem Begriff wird eine ambulant in Lokalanästhesie durchführbare Operation mit geringer Morbidität und Komplikationsrate verstanden.

Radiofrequenzchirurgie

Bei der Radiofrequenzchirurgie (RF) werden hochfrequente elektrische Ströme entweder oberflächlich oder interstitiell im Gewebe appliziert. Oberflächlich eingesetzt, lässt sich Gewebe durchtrennen, interstitiell eingesetzt, entsteht eine Nekrose mit Versteifung [Stuck et al., 2003] und in manchen Gewebstypen (lymphatisches Gewebe, Nasenmuschel) eine Volumenreduktion im Rahmen der konsekutiven Narbenbildung. Die nahezu komplikationsfreie interstitielle Behandlung des Weichgaumens bewies in Plazebo-kontrollierten Studien eine moderate Wirksamkeit in der Behandlung des Schnarchens, jedoch nicht der OSA [Stuck et al., 2005; Bäck et al., 2009]. Die interstitielle Behandlung des Weichgaumens zur Therapie der OSA kann möglicherweise wirksam sein, wenn nicht nur eine Behandlung, sondern mehrere erfolgen, wie dies Fallserien nahelegen [Verse, 2008]. Schnarchen kann in 95 Prozent durch eine zusätzliche Uvulareduktion und eine Inzision der hinteren Gaumenbögen erfolgreich behandelt werden, wenn weicher Gaumen und Uvula deutlich verlängert sind. Allerdings besteht bei einem Drittel der Patienten die Gefahr eines Wiederauftretens des Schnarchens in alter Stärke nach etwa zwei Jahren [Stuck, 2009].

Zur minimal-invasiven Behandlung der retrolingualen Obstruktion steht aktuell lediglich die interstitielle RF-Therapie des Zungengrunds zur Verfügung, die bei leicht- bis mittelgradiger OSA eingesetzt wurde und im Mittel bei 33 Prozent der Patienten erfolgreich war [Verse, 2009].

Die simultane RF-Behandlung von Weichgaumen und Zungengrund zeigte geringfügig bessere Ergebnisse als die isolierte Behandlungen bei gleichbleibender Morbidität [Verse, 2008].

Die Kurzzeit-Ergebnisse einer Meta-Analyse bis zu einem Jahr zeigten eine moderate, jedoch signifikante Verbesserung der Atmung im Schlaf und der Tagesschläfrigkeit und eine AHI-Reduktion von 45 Prozent zwei Jahre nach RF-Therapie [Farrar et al., 2008]. Insgesamt betrachtet ist es bisher unklar, wie hoch das Risiko des Wiederauftretens einer OSA im Langzeitverlauf nach RF-Behandlung einzuschätzen ist.

Weichgaumenimplantate

Weichgaumenimplantate (Pillar®) sind 18 mal 2 mm große, geflochtene Polyesterstäbchen. Drei dieser Implantate werden am Übergang von hartem zu weichem Gaumen mit einem speziellen Instrument submukös und parallel platziert. Zwei randomisierte Studien an Patienten mit unauffälliger Weichgaumenanatomie konnten eine Überlegenheit von Pillar® gegenüber einer Plazebobehandlung bei leichtgradiger OSA nachweisen. Der Effekt ist jedoch insgesamt als moderat einzuschätzen [Maurer, 2009].

Invasive Chirurgie

Hierzu werden die Eingriffe verschiedenster Art und Lokalisation zur Behandlung der OSA gezählt, die nicht alle Kriterien für minimal-invasive Operationen erfüllen.

Weichgaumenoperationen

Die muskelschonende Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) inklusive Tonsillektomie hat sich als Standard-Weichgaumenoperation bei OSA etabliert. Eine günstige Anatomie mit hyperplastischen Tonsillen und einer kleinen Zunge scheint den Therapieerfolg besser als der Schweregrad der OSA voraussagen zu können [Li et al., 2006]. Die gleichzeitige Entfernung der Gaumenmandeln verdoppelt in jedem Fall die Erfolgsrate der UPPP [Maurer, 2008]. Ab einem BMI > 30 sinkt die Erfolgsrate signifikant. Sind die Tonsillen so groß, dass sie sich nahezu in der Mittellinie berühren (kissing tonsils) erreicht bereits die alleinige Tonsillektomie eine Erfolgsrate von etwa 80 Prozent [Verse, 2008]. Erwachsene Patienten mit solch großen Tonsillen sind jedoch selten.

Zungengrundeingriffe

Ausgedehnte Zungengrundresektionen durch unterschiedliche Zugangswege und Techniken sind belastende Eingriffe mit einer hohen Morbidität [Hörmann und Verse, 2010]. Die isolierte Resektion der Zungengrundtonsille wird aufgrund der signifikant geringeren Morbidität als Alternative diskutiert. Daten zur Effektivität bei OSA fehlen bisher.

Die Zungensuspension (Repose®) soll durch eine am Ursprung des M. genioglossus fixierte, nicht resorbierbare Fadenschlinge die retrolinguale Obstruktion vermeiden. Das Verfahren wird insgesamt kontrovers diskutiert, da die Spannung des Fadens rein anhand des subjektiven Eindrucks des Chirurgen intraoperativ festgelegt wird.

Die Hyoidsuspension zeigt eine signifikante Reduktion des AHI und eine der UPPP vergleichbare Erfolgsrate, ist jedoch für unterschiedliche Patienten geeignet [Verse, 2008]. Meist ist sie Teil der Multi-Level-Chirurgie.

Multi-Level-Chirurgie

Hierunter wird die simultane Operation im Bereich von Weichgaumen und Zungengrund verstanden unter der Vorstellung, den gesamten pharyngealen Atemweg bei OSA-Patienten operativ zu stabilisieren. In den meisten Publikationen wird die UPPP mit Tonsillektomie beziehungsweise ihre Modifikationen eingesetzt in Kombination mit einer in Abhängigkeit von der Erfahrung des Chirurgen und der Anatomie getroffenen Auswahl der oben aufgeführten Zungengrundeingriffe. Eine Metaanalyse von 1 640 Patienten aus 42 sowohl kontrollierten Studien als auch Fallserien zeigte eine Erfolgsrate von 53,8 Prozent [Verse et al., 2009].

Auch wenn die Multi-Level-Chirurgie nahezu ausschließlich bei Patienten mit CPAPUnverträglichkeit eingesetzt wird, müssen die Patienten darüber aufgeklärt werden, dass der Eingriff schmerzhaft ist und Schluckstörungen über mehrere Wochen verursachen kann [Baisch et al., 2005].

Kieferchirurgische Operationen

Die simultane Vorverlagerung von Oberund Unterkiefer (maxillomandibuläre Umstellungsosteotomie) um etwa 1 cm ist sowohl in Kurzals auch in Langzeituntersuchungen und im randomisierten Vergleich der CPAP-Therapie ebenbürtig [Vicini et al., 2010].

Tracheostomie

Die Tracheostomie führt in mehr als 95 Prozent der Fälle zu einer dauerhaften Beseitigung der OSA [Hörmann und Verse, 2010]. Aufgrund ihres invasiven Charakters und der Vielzahl an Alternativen wird die permanente Tracheostomie heute ausschließlich bei schwerstgradig betroffenen Schlafapnoikern eingesetzt, die mit anderen Verfahren nicht therapierbar sind.

Einen breiten Raum nehmen in der aktuellen Forschung funktionelle Therapieansätze ein, um die im Schlaf erhöhte pharyngeale Kollapsibilität zu verringern, ohne die Anatomie zu verändern.

Ein Konzept besteht in der individuell einstellbaren Zungenvorverlagerung mit einem Zungenanker. Bei sieben von zehn Patienten konnte die Vorverlagerung der Zunge nach dem Einheilen des Ankers so titriert werden, dass eine CPAP-Therapie nicht mehr benötigt wurde [Hamans et al., 2008].

Ein weiterer funktioneller Therapieansatz besteht in der Stimulation des M. genioglossus über den N. hypoglossus vermittelt. Das optimierte voll implantierbare System (intrapleuraler Drucksensor, am N. hypoglossus befestigte Stimulationselektrode, infraklavikulär implantierter Pulsgenerator zur Synchronisierung von Atmungs- und Stimulationssignalen) zeigt eine deutliche Reduktion des AHI während der Stimulation [Woodson et al., 2011]. Die Nebenwirkungen sind bisher sehr gering. Die MISE erlaubt eine bisher exzellente Vorhersage des Therapieerfolgs.

Schlafmedizinisch bewanderte Kopf-Hals-Chirurgen setzen patientenadaptierte Konzepte ein mit optimierten Selektionskriterien. Funktionell orientierte Ansätze wie titrierbare Techniken oder die neuromuskuläre Stimulation werden an Bedeutung gewinnen. Therapiealgorithmen unter Berücksichtigung anatomischer und funktioneller Untersuchungen werden fixe Operationskombinationen verdrängen.

Dr. med. Joachim T. MaurerSchlafmedizinisches ZentrumHals-Nasen-Ohrenklinik MannheimUniversitätsmedizin MannheimMedizinische Fakultät Mannheim derRuprecht-Karls-Universität Heidelberg68135 MannheimJoachim.maurer@umm.de