Die letzte Meile des Gesundheitssystems

Vor dem Hintergrund der wachsenden Integration der Zahnmedizin in die Medizin erscheint es sinnvoll, den derzeitigen Stand der Versorgungsforschung in Deutschland genauer zu analysieren. Bisherige Erfolge und zukünftige Chancen, aber auch aktuelle Probleme und methodische Hindernisse gilt es dabei kritisch zu betrachten.

Gut angelegte klinische Studien dienen dazu, die Wirksamkeit (zahn-)medizinischer Therapien zu untersuchen und aufzuzeigen. Klinische Studien generieren ihre Ergebnisse dabei vornehmlich an ausgewählten Patientengruppen unter möglichst weitem Ausschluss von Fremdeinflüssen, um eine Verzerrung der Ergebnisse zu vermeiden. Werden die Therapien im klinischen Alltag angewandt, wird aber häufig festgestellt, dass deren Wirksamkeit dort von der in den klinischen Studien gezeigten abweicht.

Diese Diskrepanz zwischen klinischen Studienergebnissen (Efficacy) und Ergebnissen im Versorgungsalltag (Effectiveness) wird als „Effectiveness-gap“ bezeichnet. Die Gründe dafür sind so vielfältig wie die Einflussfaktoren, denen eine zahnmedizinische Therapie im Versorgungsalltag unterliegt. Stellvertretend seien als Beispiele die finanziellen Rahmenbedingungen, die Erfahrung des Behandlers, Begleiterkrankungen des Patienten oder die Zugehörigkeit zu Risikogruppen genannt. Diese Mechanismen, das heißt, die Effektivität von Versorgungsstrukturen und -prozessen unter realen Bedingungen im Versorgungsalltag zu untersuchen und die Umsetzung neuer Versorgungskonzepte begleitend zu erforschen, sind primäre Ziele der Versorgungsforschung.

Gegenstand der Versorgungsforschung ist damit die „letzte Meile“ des Gesundheitssystems [1]. Sie beschäftigt sich dabei aber nicht nur mit der Wirksamkeit von Therapiestrategien an sich, sondern beschreibt und untersucht auch die auf die Therapie ein-wirkenden Einflussfaktoren. Dieser Bereich wird auch als Kontextforschung bezeichnet. Denn erst die Zusammenschau der Rahmenbedingungen und der Ergebnisse zahn-ärztlicher Therapien in der klinischen Praxis komplettiert die wissenschaftliche Analyse.

Die derzeitigen Aktivitäten und Ambitionen im Bereich zahnmedizinischer Versorgungsforschung sind zwar vielversprechend, entsprechen aber bei Weitem noch nicht dem eigentlichen Forschungsbedarf [2]. Zwei wesentliche Aspekte scheinen dafür ursächlich zu sein: einerseits der schwierige Feldzugang in einem ambulant-privatärztlich dominierten Fachgebiet, andererseits die hohe Vielfalt an Therapieformen und-strategien für unterschiedlichste klinische Ausgangssituationen und -befunde.

Rein universitäre Forschungsvorhaben und Studiensettings sind unter ersterem Aspekt wenig passfähig. Sie können allerdings durchaus supplementäres Wissen liefern. Beispielsweise lassen sich wesentlicheErkenntnisse zum Versorgungszustand der Bevölkerung oder bestimmter Gruppen gewinnen. Etwa wurden in einer groß angelegten Studie mit 1 015 Dresdner Arbeitnehmern Faktoren identifiziert, die diesubjektive Einschätzung der Mundgesundheit(-sbezogenen Lebensqualität) durch den Patienten beeinflussen. In einem optimalen Logitmodell konnten unter anderem die beeinträchtigte Ästhetik (p = 0,03), eine stark reduzierte Zahl okkludierender Seitenzahnpaare (p  0,01) und eine schmerzhafte Muskelpalpation (p = 0.04) als assoziiert mit einer beeinträchtigten mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität ermittelt werden [3]. Diese Befunde können als Indiz für einen subjektiv erhöhten Behandlungsbedarf seitens des Patienten interpretiert werden, der nicht unbedingt mit objektiver medizinischer Notwendigkeit einhergehen muss.

Gezielte Datenerhebungen innerhalb des Versorgungssystems sind allerdings nur lokal bei den Leistungserbringern – den Zahnärzten – möglich. Dabei können Netzwerke – als eine Möglichkeit von vielen – hilfreiche Prozesse in der Forschungskommunikation anregen. Der Mitarbeit von Zahnärzten am wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn in Form von sogenannten Praxisnetzwerken wird in den nächsten Jahren eine steigende Bedeutung zukommen. In den USA existieren zahlreiche Ansätze für Praxisnetzwerke von Zahnärzten, die bereits erste vorzeigbare Ergebnisse aufweisen können [4].

Leider ist die Responserate interessierter Zahnärzte bei direkten Kontaktversuchen durch die Universitäten noch immer sehr gering. Amerikanische Lehrstuhlinhaber berichten von einer Rücklaufquote deutlich unter zehn Prozent.

In Deutschland sind derartige Netzwerke erst im Aufbau, zum Beispiel das DGPro-Net. Dabei wird der Selektionsbias durch die Teilnahme „interessierter Zahnärzte“ an Praxisnetzwerken und der bewusste Verzicht auf „desinteressierte Praxen“ durchaus kontrovers diskutiert. Kritiker sprechen in diesem Zusammenhang vom „Elfenbeinturm“ unter den praktisch tätigen Zahnärzten. Doch sind die Daten aus diesen Netzwerken wesentlich wertvoller als rein universitär gewonnene Forschungsergebnisse. Im Sinne einer stärkeren wissenschaftlichen Untersetzung des zahnärztlichen Fachgebiets kann jedem Praktiker die Teilnahme an Forschungsprojekten dieser Art nur empfohlen werden. Diese könnte letztlich auch zu einem erheblichen Bedeutungsgewinn des zahnärztlichen Berufsstands führen.

Wissenschaftliche Beispiele verdeutlichen die Relevanz der Ergebnisse aus Projekten der Versorgungsforschung für die gezielte Optimierung der zahnmedizinischen Versorgung. Nur durch die Kombination aus klinischer Forschung und Versorgungsforschung wird langfristig eine Reduktion von Über-, Unter- und Fehlversorgung auf Patienten- und auf Bevölkerungsebene möglich sein.

Untersuchungen im Kontext der Versorgungsforschung und klassische klinische Forschung ergänzen sich dabei im Erkenntnisgewinn und können nur bei gemeinsamer Betrachtung und Analyse den medizinischen Fortschritt für das Versorgungs-system bestmöglich erschließen. Ebenso wichtig erscheint die rückwärtige Evaluation versorgungspolitischer Entscheidungen, die einen wesentlichen Einfluss auf Versorgungsart und -qualität haben.

Die Versorgungsforschung in der Zahnmedizin hat erheblichen Handlungsbedarf. Zahlreiche etablierte Therapiemaßnahmen basieren nach wie vor auf überliefertem Wissen und Lehrmeinungen und lassenwissenschaftliche Bestätigung vermissen. Die Bildung von Praxisnetzwerken, wie zum Beispiel durch die DGPro (Deutsche Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien) initiiert, verspricht eine weitaus größere Menge an konkreten Daten aus dem Versorgungsalltag. Die wissenschaftliche Bewährungsprobe zahlreicher anerkannter Therapieformen im Versorgungsalltag verspricht interessante Erkenntnisse in den nächsten Jahren. Parallel zu dieser hier dargestellten angewandten Versorgungsforschung gilt es, die wissenschaftliche Basis des Forschungszweigs als Grundlagenforschung weiterzuentwickeln.

Michael Rädel, Ursula Schütte,Michael H. Walter, Thomas Hoffmann

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. Thomas Hoffmann

Direktor der Poliklinik für Parodontologie

Geschäftsführender Direktor derUniversitätsZahnMedizin Dresden

Universitätsklinikum Carl Gustav Carusan der Technischen Universität Dresden

Fetscherstr. 74

01307 Dresden

thomas.hoffmann@uniklinikum-dresden.de

Vom 27. bis zum 29. September 2012 findet der von der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) gemeinsam mit dem Deutschen Verband für Gesundheitswissenschaften und Public Health (DVGPH) und dem Deutschen Netzwerk für Versorgungsforschung (DNVF) veranstaltete 11. Deutsche Kongress für Versorgungsforschung und 4. Nationale Präventionskongress im Deutschen Hygiene-Museum Dresden statt.

Mit der Programmgestaltung sei es gelungen, die Zahnmedizin an die medizinische Versorgungsforschung anzudocken, erläutert Prof. Dr. Thomas Hoffmann, einer der Kongresspräsidenten: „Mit der Ausrichtung des Kongresses wird der Weg der zunehmenden Integration der Zahnmedizin in die Medizin konsequent weiter beschritten. Der wissenschaftlich tätige Zahnmediziner gewinnt einen wertvollen Einblick in einen Forschungszweig, der in den vergangenen Jahren deutlich anBedeutung gewonnen hat. Aber auch für den in eigener Praxis Tätigen ist der Besuch des Kongresses sinnvoll. Dabei ist der Blick über die Zahnmedizin hinaus zur Medizin und umgekehrt unerlässlich.“

Das Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) wird mit Workshops auf dem Kongress vertreten sein. An der Abschlussdiskussion werden BZÄK-Vizepräsident Prof. Dr. Dietmar Oesterreich und der KZBV-Vorsitzende Dr. Jürgen Fedderwitz teilnehmen. Oesterreich wird außerdem im Rahmen der Vortragsreihen die von der BZÄK verabschiedeten Mundgesundheitsziele in Deutschland vorstellen.

Mehr unter:www.dkvf12012.de