Das „Konzept 75+“ und andere Maßnahmen

Holger Gloerfeld, Barbara Peleska, Alexander Kießling

Gesunde erwachsene Menschen sollten bestenfalls in der Lage sein, ihr Leben eigenverantwortlich zu gestalten und in diesem Zusammenhang mit den dafür notwendigen Informationen, auch für den Erhalt ihrer Gesundheit zu sorgen. Die ausufernden und kaum noch finanzierbaren Krankheitskosten, nicht nur im deutschen Gesundheitswesen, deuten allerdings darauf hin, dass dies einem nicht unerheblichen Teil der Bevölkerung zunehmend weniger gelingt. Die dabei im Vordergrund stehenden chronischen Krankheiten sind maßgeblich durch ein ungünstiges, riskantes Gesundheits- beziehungsweise Krankheitsverhalten bedingt und somit theoretisch durch die Patienten selbst beeinflussbar.

Warum gelingt ihnen das nicht besser? Zunächst fehlen, abhängig von der sozialen Schicht, mehr oder weniger die notwendigen Informationen. Diese allein werden jedoch noch keine Veränderung ungünstiger Gewohnheiten bewirken, das weiß jeder aus eigener Erfahrung. Einsicht und Motivation müssen hinzukommen.

Eine überwiegend pathogenetische Sichtweise kann Ärzte dazu verleiten, lediglich symptomorientiert zu behandeln und mögliche Ursachen der Erkrankung unberücksichtigt zu lassen. Das jedenfalls wird der wissenschaftlich orientierten Medizin vonseiten unkonventioneller Therapeuten – nicht ganz zu Unrecht – vorgeworfen. Und es hat dazu geführt, dass diese wiederum ihren Patienten „alternativ“ oder auch nur „komplementär“ wissenschaftlich nicht überprüfte Verfahren und Ansichten anbieten und diese unberechtigt mit Begriffen wie „ganzheitlich“ und „naturheilkundlich“ schmücken.

Wünschenswert wäre also eine im besten Sinne des Wortes ganzheitliche, wissenschaftlich basierte Ausrichtung der (zahn-) ärztlichen Versorgung, die auf ethischer Grundlage alle medizinischen Fachdisziplinen, auch die echte Naturheilkunde, im Blick hat und bezüglich der Motivation zu einem günstigen Gesundheitsverhalten die menschlichen Schwächen systematisch und individuell berücksichtigt. Hierfür kann die medizinische Psychologie und Soziologie den Ärzten auf der Grundlage von Verhaltensmodellen geeignete Strategien an die Hand geben, um das Gesundheitsverhalten (primäre Prävention) und gegebenenfalls das Krankheitsverhalten (sekundäre und tertiäre Prävention) in eine günstige Richtung zu lenken [Faller et al., 2010].

Die Informationen zu einem günstigen Gesundheitsverhalten vonseiten der Schule, der Ärzteschaft und der Politik sind noch nicht ausreichend, auch wenn es hier und da behauptet wird. Einige wesentliche Faktoren primärer Prävention sind uns als „Grundbedürfnisse“ des Menschen überzeugend überliefert (Tabelle 1) und können zur besseren Verständlichkeit für die Bevölkerung einprägsam in drei Bereiche zusammengefasst werden: psychische Ausgeglichenheit („Entspannung“), körperliche Aktivität („Bewegung“) und vollwertige „Ernährung“.

Anhand einer solchen Liste könnte jeder Patient beim ersten Auftreten von körperlichen Symptomen, noch vor einem Arztbesuch, zunächst selbst einen kurzen Check seines persönlichen Gesundheitsverhaltens durchführen. Regelmäßige ärztliche und zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen sollen darüber hinaus dazu beitragen, eine Krankheit frühzeitig zu erkennen und – wenn möglich – Verhaltensänderungen vorzunehmen.

In Sachen Vorsorge zur Gesundheit kommen die Patienten normalerweise eigeninitiativ auf die Fachleute ihrer Wahl zu, um sich diesbezüglich untersuchen und beraten zu lassen. Verschiedene Gruppen unserer Bevölkerung sind dazu jedoch mental und/oder körperlich noch nicht oder nicht mehr in der Lage. Gesundheit und Mundgesundheit dieser Menschen kann nur erhalten werden, wenn die Ärzte- und Zahnärzteschaft die Initiative ergreift und diese Patientengruppe zugehend betreut. Dies trifft insbesondere für Kinder und Jugendliche, Menschen mit Behinderungen und pflegebedürftige, alte Menschen zu. Zur Sicherstellung einer guten Mundgesundheit von Kindern und Jugendlichen konnten bereits erfolgreiche Konzepte entwickelt und flächendeckend etabliert werden. Die Bedeutung der Kinderzahnheilkunde spiegelt sich darüber hinaus in speziellen Professuren und Abteilungen an den Universitätszahnkliniken wider. Hingegen ist die Betreuung von Menschen mit Behinderungen und von Pflegebedürftigen in unserer Gesellschaft alles andere als zufriedenstellend gelöst.

Untersuchungen in Senioren- und Pflegeheimen und an behinderten Mitbürgern zeigen, dass es um die Mundgesundheit dieser Bevölkerungsgruppen schlecht bestellt ist [Lehmann et al., 2003]. Ähnliche Organisationsstrukturen wie sie in diesem Artikel für die ältere und/oder pflegebedürftige Bevölkerung gefordert werden, wären natürlich auch für Menschen mit Behinderungen zu entwickeln beziehungsweise weiterzuentwickeln.

Die Gründe für schlechte Mundgesundheit von Senioren und von pflegebedürftigen Menschen sind vielfältig. Sie werden im Folgenden jeweils in Verbindung mit Vorschlägen zur Lösung der Problematik vorgestellt.

Die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Mundhygiene lassen im fortgeschrittenen Alter nach. Dabei spielen die nachlassende Sehkraft und das nachlassende Geruchs- und Tastempfinden eine besondere Rolle. In der Folge werden Plaque, Mundgeruch und Veränderungen in der Mundhöhle und am Zahnersatz weniger wahrgenommen. Ebenso lässt die manuelle Geschicklichkeit nach, was die Handhabung der Mundhygienemittel erschwert. Trotzdem sollten die rein physiologischen Veränderungen im Ver lauf des sogenannten primären Alterungsprozesses auch im fortgeschrittenen Alter eigentlich eher moderat sein [Götz, 2004].

Auch wenn der Mythos vom „erfolgreichen“, gar „produktiven“ Altern kritisch zu hinterfragen ist [Schroeter, 2011], sollte ein physiologischer, primärer Prozess des Alterns den meisten Menschen beschieden sein. Doch leider ist dieses Glück in unseren zivilisierten Gesellschaften bislang eher hypothetisch. Viele alte Menschen leiden nämlich mit zunehmendem Alter mehr oder weniger stark unter den Auswirkungen des sogenannten sekundären Alterns, womit die Ausprägung verschiedener, überwiegend chronischer Krankheiten gemeint ist.

Die damit verbundene verminderte körperliche Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit erschwert aufwendige zahnärztliche Behandlungsmaßnahmen. Termine werden häufiger vergessen oder abgesagt. Eine Demenz-Erkrankung hat einen dramatischen Einfluss auf die Mundgesundheit. Aus diesen Gründen ist eine Behandlung in der Praxis im Pflegefall manchmal nur noch kostenintensiv per Krankentransport möglich und wegen der daraus resultierenden Belastung nur bedingt zumutbar. Chirurgische Eingriffe sind zunehmend gegen Kontraindikationen abzuwägen und können schlimmstenfalls nicht durchgeführt werden. Medikamente werden häufig in kaum überblickbarer Vielfalt verordnet und von den Patienten mehr oder weniger zuverlässig eingenommen. Einige der verordneten Medikamente vermindern den Speichelfluss und stellen damit einen wesentlichen Co-Faktor bei der Entstehung von Karies, Parodontitis und auch Pilzerkrankungen dar [Moore et al., 2008; Navazesh et al., 1996]. Die Funktion von Totalprothesen ist ebenfalls erheblich beeinträchtigt.

Bei wissenschaftlichen zahnärztlichen Untersuchungen in Pflegeeinrichtungen ist eine eklatante Diskrepanz zwischen den wesentlichen klinischen Befunden und der Einschätzung durch das Pflegepersonal [Reitmeier et al., 2000] beziehungsweise durch die Patienten selbst festzustellen [Nitschke et al., 2000; Stark et al., 1999; Vidac, 2005]. Eigentlich notwendige Behandlungsmaßnahmen werden deshalb vielfach nicht erkannt, unterbleiben oder werden zu spät eingeleitet.

• Lösungsansatz

Die Bevölkerung sollte von Kindheit und Jugend an über die verschiedenen Aspekte gesunder Lebensführung informiert und motiviert werden. Hier wäre die Zahnärzteschaft prädestiniert, den Bereich „Ernährung“ zum Beispiel im Sinne der „Gießener Vollwerternährung“ zu übernehmen (Tabelle 2). Vorsorgeuntersuchungen sollten von der Kindheit bis ins Alter etabliert werden, um Fehlentwicklungen in Richtung Krankheit rechtzeitig aufzudecken und mit geeigneten Empfehlungen gegenzusteuern.

Sind eine gesunde Lebensweise, eine gute Mundhygiene und ein regelmäßiges Nachsorgesystem erst einmal über Jahrzehnte etabliert, wird der Patient auch in der Lebensphase der nachlassenden Kräfte noch davon profitieren. Hier gilt die alte Lebensweisheit: „Was Hänschen nicht lernt, lernt Hans, der alte Hans, nimmermehr.“

Die Zahnmedizin sollte mit den übrigen medizinischen Fachgebieten über wechselseitigen Informationsaustausch (Arztbrief/Fortbildung) noch besser vernetzt werden.

Die diesen Vorschlägen zugrunde liegende Hypothese lautet also: Es sollte grundsätzlich möglich sein, dass Menschen bis ins hohe Alter primär altern, das heißt weitgehend ohne schwere, kostenintensive Erkrankungen und möglichst ohne lang währende Pflegebedürftigkeit.

Zwei Drittel der pflegebedürftigen Menschen werden zu Hause von Angehörigen betreut und sind von der Zahnärzteschaft zugehend nicht direkt erreichbar. Ein Drittel lebt in Pflegeeinrichtungen. Dies wiederum hat zur Folge, dass die Angehörigen dort nicht immer im notwendigen Maß zur Unterstützung zur Verfügung stehen. Gelegentlich fehlt hier wie dort das Verständnis der Angehörigen für die besondere Situation der Pflegebedürftigen. „Was kostet denn die neue Prothese? Ist sie wirklich notwendig?“ wird man von Angehörigen manchmal recht schnell gefragt.

• Lösungsansatz

Den Angehörigen sind umfassende Informationen an die Hand zu geben und professionelle Hilfe zur Seite zu stellen. So werden in der Bundesrepublik Deutschland zurzeit von den Pflegekassen in Zusammenarbeit mit dem jeweiligen Land, dem Landkreis oder der Kommune Beratungszentren etabliert, in denen die Angehörigen die vielfältigen Hinweise aus einer Hand bekommen werden, ohne persönlich von Dienststelle zu Dienststelle gehen zu müssen und gegebenenfalls von der einen oder anderen Hilfe gar nichts zu erfahren. Über diese Zentren könnte auch die Zahnärzteschaft, von übergeordneter Stelle koordiniert, Informationen vermitteln.

Die Kosten für einen Pflegeplatz sind in Abhängigkeit von der Ausstattung der Pflegeeinrichtung und der Einstufung der Pflegebedürftigkeit (0/1-3) teilweise sehr hoch und lassen sich oft aus der zur Verfügung stehenden Rente nicht bestreiten. Diese Situation wird sich angesichts des vielfach beschriebenen demografischen Wandels eher noch verschärfen. Sie ist unter anderem damit zu erklären, dass die Menschen in den industrialisierten Ländern einerseits älter werden, sich infolgedessen eine längere Zeit im Ruhestand befinden, gegebenenfalls pflegebedürftig sind, und infolge der im Verhältnis zu niedrigen Geburtenrate einerseits und einer nicht unerheblichen Zahl arbeitsloser Menschen andererseits der Anteil der Erwerbstätigen, die die Renten erwirtschaften müssen, relativ abnimmt (doppelte Altersdynamisierung).

Durch Personalmangel und nicht angemessene Honorierung, sind die Pflegekräfte vielfach überfordert. Die über die rein pflegerische Arbeit hinausgehende menschliche Zuwendung kommt zu kurz. Ihre Ausbildung in Sachen Mundgesundheit und Zahnersatzpflege ist nicht immer optimal, möglicherweise auch deshalb, weil der Unterricht zum Thema Mund- und Zahnpflege den aktuellen Anforderungen sowohl in der Theorie (Karies- und Parodontitisprophylaxe) als auch in der Praxis (zum Beispiel Ein- und Ausgliedern von komplexem Zahnersatz) nicht gerecht wird. Zudem wird der Unterricht häufig ausschließlich von fachfremden Dozenten ohne eigene Erfahrung auf dem Gebiet der Zahnheilkunde erteilt.

• Lösungsansatz

In die Ausbildung von Pflegekräften in Sachen Mundgesundheit müssen prinzipiell auch speziell weitergebildete Zahnmediziner einbezogen werden. Ein Arbeitskreis der „Deutschen Gesellschaft für Alterszahn Medizin“ (www.dgaz.org) als Kompetenzträger erarbeitet zurzeit ein modulares Konzept zur Ausbildung und Schulung. Ein enger Kontakt mit dem die Einrichtung betreuenden Patenzahnarzt stellt eine kontinuierliche Weiterbildung sicher. Die Rahmenbedingungen für die Pflege sind zu verbessern. Die Angehörigen sollten in die Versorgung bestmöglich einbezogen sein.

Bei den bereits erwähnten zahnärztlichen Untersuchungen in Pflegeeinrichtungen wird neben der eklatanten Diskrepanz zwischen den klinischen Befunden und der Einschätzung durch die Patienten selbst unter anderem auch eine mangelhafte Qualität der zahnärztlichen Versorgung festgestellt. Dies könnte folgende Gründe haben:

•  eine unzureichende Inanspruchnahme zahnärztlicher Vorsorgeuntersuchen mit der Folge, dass notwendige Behandlungsmaßnahmen vor dem Eintritt einer Pflege bedürftigkeit unterblieben und regelmäßige Prophylaxe-Maßnahmen nicht zu einer Selbstverständlichkeit geworden sind,

•  eine unzweckmäßige, der besonderen Lebensphase prospektiv nicht gerecht gewordene Planung und Ausführung chirurgischer, zahnerhaltender und zahnersetzender Behandlungsmaßnahmen,

• eine noch nicht ausreichende Präsenz der Zahnärzteschaft in den Pflegeeinrichtungen, möglicherweise bedingt durch eine zeitaufwendige An- und Abfahrt sowie schwierige Arbeitsbedingungen,

•  langwierige Behandlungen bei unzureichender Honorierung, mangelnder Compliance seitens der Patienten und Pflegekräfte sowie Defiziten in deren Ausbildung.

Voreilig könnte man argumentieren, die Situation sei doch nicht dramatisch, schließlich seien die alten Menschen, wie die Befragungen zeigten, mit ihren oralen Verhältnissen überwiegend zufrieden. Dies ist jedoch eine gefährliche Fehleinschätzung. Eine Besiedelung der Mundhöhle mit großen Mengen pathogener Keime kann die Funktion weiterer Organe, wie Lunge und Herz, beeinträchtigen. Eine mangelhafte Kauleistung und unzulängliche Ernährung (Malnutrition), die eben auch durch die mangelhafte Kaufähigkeit bedingt sein kann, schwächen die Abwehrmechanismen und die Leistungsfähigkeit des Organismus.

• Lösungsansatz

Einer mangelhaften Qualität zahnärztlicher Versorgungen soll mit unserem „Konzept 75+“ begegnet werden, dem dieser Beitrag im Wesentlichen gewidmet ist.

Nach einer Veröffentlichung des Statistischen Bundesamtes aus dem Jahr 2005 nimmt die Wahrscheinlichkeit, pflegebedürftig zu werden, in unserem Land nach dem 60. Lebensjahr deutlich und nach dem 75. Lebensjahr überproportional zu. Der Anteil der Pflegebedürftigen liegt in der Gruppe der Neunzigjährigen schließlich bei 60 Prozent. Aktuelle Daten signalisieren keine Besserung. Etwa 80 Prozent der Pflegebedürftigen sind älter als 65 Jahre.

Es liegt also nahe, vorsorgend für das hohe Alter, in einer Lebensphase, in der auch um fangreiche Behandlungsmaßnahmen selbstbestimmt und für den Patienten erträglich durchgeführt werden können, die Mundgesundheit zu überprüfen und – wenn erforderlich – wiederherzustellen, zu optimieren. Dabei gilt es, die chirurgische, zahnerhaltende und zahnersetzende Planung vorausschauend zu gestalten, sodass Patient und Behandler diesem letzten Lebensabschnitt bezüglich Mundgesundheit gelassen entgegenblicken können. Die Lebensphase, in der solche Überprüfungen und gegebenenfalls Behandlungen sinnvoll und in der Regel noch möglich sind, sollte demnach in der Regel der Zeitraum zwischen dem 60. beziehungsweise 65. Lebensjahr, dem bisherigen Beginn des Ruhestands in Deutschland, und dem 75. Lebensjahr sein. Stellvertretend für das „hohe Alter“ mit zu über 50 Prozent wahrscheinlicher Pflegebedürftigkeit wurde das 90. Lebensjahr gewählt. Die Jahreszahlen 75 und 90 stellen lediglich Anhaltspunkte dar, da die Lebenserwartung und das Nachlassen der körperlichen und der geistigen Kräfte individuell sehr verschieden sein können. Für die zahlreichen Überlegungen in diesem Rahmen, die, jede für sich betrachtet, eigentlich nicht neu und eher selbstverständlich sind, wurde in Marburg der Begriff „Konzept 75+“ eingeführt. Speziell für die Lehre fasst er zielführend und griffig zusammen, um im Gespräch sofort zu wissen, worum es bei der Planung der Behandlung der Patienten geht [Gloerfeld, 2007].

Zur Sicherstellung einer ausreichenden Mundgesundheit pflegebedürftiger und behinderter Menschen, sind außerdem flächendeckend geeignete Konzepte für eine „zugehende Betreuung“ zu etablieren, die regelmäßige prophylaktische [Benz et al., 2009] und gegebenenfalls therapeutische Maßnahmen beinhalten. Damit hat man in einigen Bundesländern bereits sehr engagiert begonnen. Es gibt inzwischen Initiativen aus der Fachgesellschaft und den Kammern heraus und natürlich großes Engagement zahlreicher niedergelassener Kollegen, die in ihrer unmittelbaren Umgebung tätig geworden sind beziehungsweise schon immer tätig waren, indem sie ihre alten Patienten nicht nur zu Hause behandeln, sondern sie im Team mit den Angehörigen und Pflegekräften mit Informationen versorgen und schulen. Es wäre wünschenswert, wenn jede Pflegeeinrichtung in dieser umfassenden Art und Weise von einem Paten-Zahnarzt regelmäßig betreut würde.

Dafür muss die Behandlung am Pflegebett außerhalb der Praxis organisatorisch erleichtert und finanziell besser honoriert werden. Die Kosten für all diese aufwendigen Maßnahmen können nämlich nicht mit den zur Verfügung stehenden Gebührenpositionen der Krankenkassen gedeckt werden und werden von den Kassen allein in Zukunft auch nicht getragen werden können. Sie müssen auf möglichst viele Schultern verteilt werden. Erste Ergebnisse aus München in Kooperation mit der AOK zeigen, dass regelmäßige Prophylaxemaßnahmen die Kosten unter dem Strich sogar senken können [Benz et al., 2009]. Auch an Vorschlägen zur Finanzierung arbeitet die Fachgesellschaft DGAZ intensiv.

Nicht zuletzt muss die Aus- und Weiterbildung auf dem Fachgebiet der Alterszahnmedizin an den Universitäten und in den Fortbildungseinrichtungen intensiviert werden [Nitschke et al., 2009]. Die Fachgesellschaft bietet interessierten Kollegen die Möglichkeit der Spezialisierung und Zertifizierung der Praxen an. Viele nützliche Informationen rund um das Thema Alterszahnmedizin können auf der Internetseite (www.dgaz.org) eingesehen werden.

Was ist nun zu tun, um als Behandler einem zu erwartenden hohen Alter der Patienten, gegebenenfalls auch in Pflegebedürftigkeit, gelassen entgegensehen zu können? Welche Probleme können den Zahnmediziner bei einem bislang unbekannten, pflegebedürftigen Patienten erwarten? Das könnten zum Beispiel verlagerte, teilweise durchgebrochene Weisheitszähne sein, deutlich überstehende Füllungs- und Kronenränder, Prothesen, die dental nicht abgestützt sind, deren Basis zu klein und deren Ersatzzähne ohne okklusale Kontakte, unstatisch/nicht kaustabil aufgestellt sind, reihenweise verblockte Kronen („Hufeisenbrücken“), parodontal unhygienisch gestalteter Zahnersatz, zum Beispiel keramisch bis in den Sulkus voluminös verblendete Kronen, auch im nicht einsehbaren Seitenzahnbereich des Unterkiefers, sowie ungepflegte Implantate in großer Zahl.

Welche Mundsituation eines pflegebedürftigen Hochbetagten wäre dagegen relativ einfach zu handhaben? Ein solcher Befund wäre im Extremfall der eines zahnlosen Oberkiefers, versorgt mit einer Totalprothese und eines zahnlosen/teilbezahnten Unterkiefers, versorgt mit einer über ein, zwei oder vier Implantate oder Zähne retinierten Prothese. Eine solche Versorgung ließe sich auch am Krankenbett relativ leicht unterfüttern oder instand setzen. Die interforaminär platzierten Implantate ließen sich von den Pflegekräften relativ leicht reinigen. Da Implantate nicht für jeden Patienten finanzierbar sind, sollte mit großem Einsatz um den Erhalt strategisch wichtiger Zähne im Unterkiefer gekämpft werden, zum Beispiel um den Erhalt der Eckzähne, die zuletzt noch mit Wurzelstiftkappen und Druckknopfankern versehen werden können. Aber auch eine über zahlreiche Doppelkronen gehaltene Teilprothese oder verkürzte Zahnreihen ohne herausnehmbaren Zahnersatz wären relativ leicht zu beherrschen. Selbstverständlich sind solche Befunde nicht für jeden Patienten ab einem bestimmten Alter gezielt herbeizuführen.

Auf jeden Fall sollte der Behandler den Zahnbestand seiner Patienten, spätestens wenn sie sich im Alter zwischen 70 und 75 Jahren befinden, prognostisch, prospektiv unter besonderer Berücksichtigung der Bedingungen des hohen Alters bewerten. Prospektives Planen ist natürlich in jeder Lebensphase unserer Patienten erforderlich, hat jedoch stets andere Schwerpunkte. In diesem Sinne sollten Mediziner, hier die Zahnmediziner, Coach ihrer Patienten sein, so wie ein guter Vermögensberater nicht nur die nächste Dividende, sondern das ganze Leben seines Klienten unter sozialen, beruflichen und familiären Gesichtspunkten im Blick haben sollte.

Für die Planung ist ein Zahnschema mit Markierung der vorhandenen Zähne in den Farben der Verkehrsampel sehr hilfreich, grün für prognostisch günstige, gelb für prognostisch unsichere Einheiten und rot für nicht erhaltungsfähige Zähne. Verlagerte Weisheitszähne, Wurzelreste und andere Relikte, die röntgenologisch auffällig sind und/oder dicht unter der Schleimhaut liegen und diese bei Belastung durch eine Prothesenbasis perforieren könnten, sollten entfernt werden, gegebenenfalls ebenso wie chronisch schwer parodontal erkrankte Zähne, die Rückzugsraum für größere Mengen pathogener Keime bieten und keine Aussicht auf erfolgreiche Sanierung haben. Suboptimale Füllungen sollten erneuert und in bester Qualität, frei von Spalten und Überständen sowie mit einem guten approximalen Kontakt ausgeführt werden, so dass eine optimale Reinigung besonders der Zahnhalsregion gewährleistet ist. Gleiches gilt für festsitzenden Zahnersatz, dessen Ränder vom Zahntechniker mit einem flach auslaufenden hochglanzpolierten und im Fall von Metallkeramik möglichst mit einem metallenen Kronenrand ausgestattet sein sollten. Sind strategisch wichtige Zahneinheiten nur nach endodontischer Vorbehandlung langfristig zu erhalten, ist diese ebenfalls in technisch bestmöglicher Qualität auszuführen, um das Risiko für nachfolgende Komplikationen so klein wie möglich zu halten.

Gerade auf den mundhygienisch meist vernachlässigten oralen Flächen, aber auch im Seitenzahnbereich des Unterkiefers ist dieses Vorgehen ohne ästhetische Nachteile.

„Flat not fat“ ist in diesem Zusammenhang ein einprägsames Schlagwort. Die Raum fordernde keramische Verblendung von Kronen im Molarenbereich sollte unterbleiben. Eine deutlich supragingivale Platzierung des Kronenrandes kann, wenn sie grundsätzlich möglich ist, ebenfalls dazu beitragen, den Eingriff erstens minimal- invasiver zu halten, und zweitens, in Folge, die häusliche Mundhygiene und die routinemäßige professionelle Zahnreinigung zu erleichtern. Approximalräume von Zahnersatz auf natürlichen Zähnen, aber auch auf Implantaten müssen derart gestaltet sein, dass sie von der Zwischenraumbürste, möglichst einheitlicher Größe, vollflächig gereinigt werden können. Die Bukkalflächen von Kronen sind vorteilhaft derart zu gestalten, dass sie die Borsten einer rotierenden elektrischen Zahnbürste auf die zervikalen Zahnflächen im Bereich des Sulkus führen. Über die Mundhygienemittel muss der Zahntechniker auch an seinem Arbeitsplatz verfügen, um den Zahnersatz entsprechend überprüfen zu können.

Der Einsatz von Implantaten ist sorgfältig abzuwägen. Sehr hilfreich und ohne Alternative sind sie im extrem atrophierten zahnlosen Unterkiefer, um eine Totalprothese zufriedenstellend in Funktion zu bringen und nebenbei einer weiteren Atrophie des Kieferknochens entgegenzuwirken. In diesen Fällen erzielen Implantate einen erheblichen Gewinn an Lebensqualität.

Ferner können sie eine verkürzte Zahnreihe wiederherstellen, um so auf herausnehmbaren Zahnersatz verzichten zu können oder um herausnehmbaren Zahnersatz durch Pfeilervermehrung besser abzustützen und zu stabilisieren. Bei diesen Überlegungen ist stets die bei einer möglichen späteren Pflegebedürftigkeit eingeschränkte Mundpflege zu berücksichtigen. Implantate sind zwar eine große Bereicherung des zahnärztlichen Therapiespektrums, allerdings nicht das Therapiemittel für jeden Zahnverlust um jeden Preis. Sehr belastend und kompliziert wird es, wenn Implantate bei hochbetagten Patienten wieder entfernt werden müssen. Eine solche Situation kann in der Pflegesituation vor allem bei extrem insuffizienter Mundhygiene nicht ausgeschlossen werden. Die zahnärztliche Versorgung sollte also so einfach wie möglich Kaufunktion, Sprachvermögen und Ästhetik sicherstellen, leicht zu pflegen und optimal erweiterungsfähig sein.

Die Erweiterungsfähigkeit von herausnehmbarem Zahnersatz nach dem Verlust von weiteren Zähnen kann zum Beispiel durch den Einsatz von dentalen Verbindern oder Doppelkronen erreicht werden. Im Oberkiefer erfordert der dentale Verbinder zwar eine geringfügige Vergrößerung der vertikalen Relation, hat jedoch verschiedene positive Nebeneffekte. Zum einen kann die statische Okklusion im Bereich des herausnehmbaren Zahnersatzes und der vorhandenen Restzähne frei generiert, zum anderen können einzelne Zähne in der dynamischen Okklusion vor Überbelastung geschützt und stabilisiert werden, weil in der Regel auf diese Weise eine Front-Eckzahn-Führung im Bereich der Prothese aufgebaut werden kann.

Bereits vor einem für den Patienten oft einschneidenden Wendepunkt vom festsitzenden zum herausnehmbaren Zahnersatz kann einzugliedernder festsitzender Zahnersatz derart gestaltet sein, dass er sämtliche Merkmale enthält, die für Abstützung, Führung und Retention eines zukünftigen herausnehmbaren Zahnersatzes – nach dem Verlust weiterer Zähne – notwendig sein werden, nämlich: orale, parallelisierte Führungsflächen, eine mesiale und/oder distale Auflagemulde, einen bukkalen prothetischen Äquator und natürlich eine schlanke, mundhygienisch optimierte Gestaltung des Kronenrandes, möglichst auch im sichtbaren Bereich vestibulär.

Die später erforderlichen Abformungen könnten dann im ungünstigen Fall auch am Krankenbett vorgenommen werden, da Auflagemulden und Führungsflächen ja schon vorhanden sind und Verblockungen – wenn überhaupt erforderlich – leicht getrennt werden können. Der finanzielle Mehraufwand dafür sollte sich in Grenzen halten beziehungsweise den Preis wert sein.

Bei der Frage nach Erhalt oder Entfernung von Zähnen spielt neben Überlegungen zum Erhalt der Vitalität der Pulpa, gegebenenfalls zur Möglichkeit einer endodontischen Behandlung, zum Erhalt von ausreichend Parodont/Zahnsubstanz und Ästhetik, auch die Fähigkeit der Zähne eine Rolle, gegebenenfalls Führung, Kippmeidung und Abstützung von herausnehmbarem Zahnersatz im (bereits derzeitig oder aber mittel- und langfristig) stark reduzierten Restgebiss übernehmen zu können. Die Pflegbarkeit und die Therapierbarkeit, letztlich auch die Entfernbarkeit, von weit dorsal stehenden Zähnen erweisen sich im hohen Alter zunehmend problematischer!

Auch bezüglich der zu erzielenden Überlebenszeit des eingesetzten Zahnersatzes und der verwendeten Materialien ist die Umsetzung des „Konzepts 75+“ um das 75. Lebensjahr sinnvoll. Implantate, die um das 40. Lebensjahr inseriert worden sind, werden mit großer Wahrscheinlich zum 90. nicht mehr im Mund sein. Implantate, die im Rahmen des „Konzepts 75+“ geplant werden, müssen den Bedingungen der Lebensphase des hohen Alters und einer möglichen Pflegebedürftigkeit gerecht werden. Das heißt, dass der Zahnersatz leicht zu reinigen und gegebenenfalls erweiterungsfähig ist.

Menschen sind verschieden und jeder für sich ist einzigartig. Entsprechend unterschiedlich sind auch die Mundbefunde, der Zerstörungsgrad der vorhandenen Zähne, die allgemeine gesundheitliche Verfassung, die persönlichen Bedürfnisse, die Toleranz gegenüber krankhaften Zuständen und Missempfindungen. Ebenso unterschiedlich sind auch die Wege bei der Planung der zahnärztlichen Versorgung! Für den einen ist der zeitaufwendige Erhalt einzelner Zähne das geeignete Vorgehen, für den anderen die eher großzügige Extraktion mehrerer Zähne.

Der Königsweg zur Bekämpfung schlechter Mundgesundheit wäre, wenn auch nur langfristig erreichbar, die Reduzierung der Anzahl pflegebedürftiger Menschen überhaupt, und zwar durch Förderung des primären Alterns, womit ein Altern weitgehend ohne Krankheit gemeint ist. Die dafür notwendigen Verhaltensänderungen in der Bevölkerung dürften allerdings mehrere Generationen benötigen.

Die Lage der derzeitig Pflegebedürftigen könnte bis dahin auf verschiedenen Wegen verbessert werden durch:

•  eine gute Ausbildung für Zahnmediziner und Pflegekräfte in der Alterszahnmedizin,

•  kontinuierliche Weiterbildung und Spezialisierung auf dem Gebiet der Alterszahnmedizin,

•  Vernetzung aller mit älteren Patienten betrauten Ärzte/Therapeuten,

•  zahnärztliche Befundung und gegebenenfalls Neuversorgung unter besonderer Berücksichtigung der besonderen Bedingungen in der letzten Lebensphase vor Eintritt einer möglichen Pflegebedürftig keit, das heißt Umsetzung des „Konzepts 75+“,

•  Etablierung bundesweiter Konzepte für Vorsorgeuntersuchen, Vorsorgemaßnahmen

und die zahnärztliche Behandlung älterer und besonders pflegebedürftiger Menschen, entsprechend den Konzepten in der Kinder- und Jugend-Zahnpflege (Fürsorgeprinzip),

• Informationen zur Mundgesundheit für die Angehörigen über zentrale Beratungsstellen im Gesundheitswesen.

Mit der Formulierung des „Konzepts 75+“ sollen keine grundsätzlich neuen Erkenntnisse propagiert, sondern lediglich auf die besonderen Bedingungen der Lebensphase des hohen Alters hingewiesen werden, die zurzeit noch von einem deutlich ansteigenden Risiko der Pflegebedürftigkeit geprägt ist. Auf eine solche Situation sollten Zahnarzt und Patient gut vorbereitet sein.

Eine ganzheitliche, das heißt systematisch und prospektiv ausgerichtete, Strukturen erhaltende Behandlung hat bei einem alten Patienten andere Schwerpunkte als bei einem jungen Menschen. Im Vordergrund stehen hier erleichterte Mundhygiene, einfache Handhabung von herausnehmbarem Zahnersatz durch den Patienten und die Möglichkeit der einfachen Erweiterung bei weiterem Zahnverlust.

Dr. Holger GloerfeldUniversität MarburgMedizinisches Zentrum für Zahn-, Mund- und KieferheilkundeAbteilung für Orofaziale Prothetik und FunktionslehreGeorg-Voigt-Str. 335033 Marburgholger.gloerfeld@med.uni-marburg.de

Dr. Barbara PeleskaBiegenstr. 435037 Marburg

ZA Alexander Kießlingc/o Zahnärztliche PraxisDr. Peter-Werner AltReinhold-Maier-Str. 1071642 Ludwigsburgmail@alexanderkiessling.de