Vorgehen bei Pulpaobliterationen infolge von Zahntraumata

Unter einer Pulpaobliteration, auch kalzifizierende Metamorphose, im Englischen „pulp canal obliteration“ (PCO) genannt, versteht man per definitionem eine strukturelle Umwandlung der Pulpa infolge eines Traumas (insbesondere nach Konkussions- oder Subluxationsverletzungen). Dabei werden vitale Odontoblasten im Ersatzgewebe zu einer erhöhten Hartgewebsbildung veranlasst, und es kommt infolgedessen zu einer Verkalkung des Wurzelkanals durch die Einlagerung dentinartiger Hartsubstanz. Radiologisch ist eine Verengung des Wurzelkanals durch die Hartgewebsapposition bis hin zur vollständigen Obliteration des Kanallumens zu sehen. Da solche Obliterationen jedoch an vitales Gewebe gebunden sind, können sie erst nach Wochen bis Monaten radiologisch sichtbar werden. Klinisch sind die betroffenen Zähne in der Regel asymptomatisch und zunächst röntgenologisch unauffällig (ohne periapikale Auffälligkeit). Bedingt durch die größere Dentindicke und die damit verbundene Abnahme der Transluzenz entstehen häufig ästhetisch beeinträchtigende, gelblich-bräunliche Verfärbungen der klinischen Krone. In den frühen Stadien der Pulpaobliteration kann die Sensibilitätsprüfung (elektrisch, Wärme, Kälte) noch positiv ausfallen; die Reaktion auf die Sensibilitätsprüfung nimmt dann aber kontinuierlich ab und fehlt schließlich ganz. Im Allgemeinen sind die Zähne mit PCO nicht perkussionsempfindlich. Als Folge einer solchen PCO kann es zur Gefäßverengung und dann sekundär zur Pulpanekrose kommen. Die Pulpanekrose (PN) geht dabei meist mit einer gräulichen Verfärbung der Zahnkrone einher. Eine endodontische Behandlung ist dann wegen der Obliteration erschwert oder manchmal nicht mehr möglich. Der Zahnarzt wird somit bei der Diagnose einer traumatisch bedingten PCO mit der schwierigen Entscheidung konfrontiert, ob eine prophylaktische endodontische Wurzelkanalbehandlung indiziert ist (bevor eine fortschreitende Obliteration eine Wurzelkanalbehandlung erschwert oder um der potenziellen Entwicklung einer PN vorzubeugen) oder ob ein exspektatives Vorgehen mit regelmäßigen klinischen und radiologischen Kontrollen therapeutisch sinnvoller ist.

Ziel der vorliegenden Studie war, die Befunde von Zähnen mit PCO infolge von Zahntraumata sowohl klinisch als auch röntgenologisch anhand eines periapikalen Indexes (PAI) zu erfassen, um ein adäquates therapeutisches Vorgehen im Hinblick auf die mögliche Entwicklung einer PN zu definieren. Die Summe aus diesen Untersuchungs- und Diagnostikparametern soll dem Praktiker als Hilfestellung für Entscheidungen über die einzuleitende Behandlung dienen. Einschlusskriterien für diese Studie waren Zähne mit diagnostizierter PCO bei Patienten mit einer Vorgeschichte von traumatisch bedingter dentaler Schädigung. In der Studie wurden die Zähne mit PCO gemäß dem Vorhandensein und/oder Fehlen von klinischen Auffälligkeiten (Sensibilität; Perkussion) und Symptomen (Schwellung; Schmerzen) sowie ihrem PAI-Status in drei Gruppen unterteilt. Basierend auf diesen Untersuchungsergebnissen wurden entsprechende therapeutische Empfehlungen für die einzelnen Gruppen formuliert.

Von den 276 Zähnen mit post-traumatischer PCO, die in der Studie untersucht wurden, zeigten 157 (56,9 Prozent) eine partielle und 119 (43,1 Prozent) eine vollständige Pulpaobliteration, wobei diese Zähne zu 67,4 Prozent gelbliche Verfärbungen aufwiesen. 33,3 Prozent dieser Zähne hatten periapikale Läsionen entwickelt und reagierten negativ auf die Sensibilitätsprüfung. Die Mehrheit der Zähne mit PCO (n = 194) reagierte positiv auf die elektrische Sensibilitätsprüfung und zeigte radiologisch kleine oder gar keine periapikalen Läsionen (gemäß einem PAI-Grad von ≤ 2). Somit blieben mehr als zwei Drittel der Zähne mit PCO (Gruppen I und II) gesund und funktionell erhalten.

Die Verdachtsdiagnose einer Pulpanekrose als Folge einer traumatisch bedingten Pulpaobliteration wurde dabei auf Grundlage eines negativen Sensibilitätstests und einer eventuellen Perkussionsempfindlichkeit vermutet und durch das Vorliegen einer periapikalen Aufhellung bei obliteriertem Wurzelkanallumen gestellt. Keiner der Zähne der Gruppen I und II war perkussionsempfindlich. Allerdings berichteten einige Patienten (Gruppe I und II) von gelegentlichen, spontanen Schmerzen. Diese Zähne sollten daher unter Beobachtung gestellt werden, um eine gegebenenfalls eintretende Verschlechterung feststellen zu können. 57 (30,7 Prozent) der Zähne in Gruppe I und II waren radiologisch im periapikalen Bereich unauffällig und reagierten in der Regel normal auf die Sensibilitätsprüfung, während 67 (36 Prozent) radiologisch kleine Veränderungen der periapikalen Knochenstruktur aufwiesen, jedoch im oberen Normbereich auf Sensibilitätstests reagierten.

Alle Patienten mit Zähnen entsprechend einem PAI-Grad 3 und höher, mit fehlender Reaktion auf die Sensibilitätsprüfung, zeigten hingegen klinische Symptome mit Klopfschmerz bis hin zu spontanen Schmerzen bei gleichzeitigem Vorliegen von leichter Schwellung, Fistelgängen oder sogar Sinusdrainage.

Schlussfolgerung

Bei Zähnen mit milden klinischen Symptomen, entsprechend einem PAI-Grad 2, und positiver, leicht verstärkt positiver oder negativer Reaktion auf die elektrische Sensibilitätsprüfung (EPT), sollten vorerst keine endodontischen Interventionen erfolgen. Der Zustand der Zähne sollte aber regelmäßig evaluiert werden, um – falls notwendig – rechtzeitig eingreifen zu können. In Fällen mit unsicherer klinischer Pulpadiagnostik sind somit vorerst regelmäßige klinische und radiologische Kontrollen indiziert und ausreichend.

Basierend auf den Ergebnissen dieser Studie sollte eine endodontische Behandlung, insbesondere bei negativer Reaktion auf die Sensibilitätsprüfung, auftretender Perkussionsempfindlichkeit und einem PAI-Grad von 3, umgehend eingeleitet werden. Im Hinblick auf mögliche Spätkomplikationen im Rahmen der endodontischen Behandlung hat somit die posttraumatische Diagnostik, Therapie und Nachkontrolle einen wesentlichen Einfluss auf die Prognose des betroffenen Zahnes.

Quelle: Oginni AO, Adekoya-Sofowora CA, Kolawole KA. Evaluation of radiographs, clinical signs and symptoms associated with pulp canal obliteration: an aid to treatment decision. Dent Traumatol 2009;25:620-625Dr. Anna-Katharina GierenCharité-Universitätsmedizin BerlinCharitéCentrum 3 für Zahn-, Mund- und KieferheilkundeAbteilung für Zahnerhaltung und Präventivzahnmedizin/Abteilung für Parodontologie und Synoptische ZahnmedizinAßmannshauser Str. 4-614197 Berlinanna-katharina.gieren@charite.de|_blank

Gruppe I (n = 143):• Zähne ohne klinische Symptome und/oder Anzeichen einer Erkrankung (beschwerdefrei/asymptomatisch)• PAI-Grad ≤ 2• normale oder verstärkte/leicht erhöhte Reaktion auf die EPT (EPT = elektrische Sensibilitätsprüfung)Therapieansatz: Zähne in dieser Kategorie werden als gesund betrachtet und benötigen keine weitere Behandlung.

Gruppe II (n = 58):• Zähne mit leichten klinischen Symptomen• PAI-Grad ≤ 2• normal, etwas verstärkte oder keine Reaktionen auf die EPTTherapieansatz: Empfohlen wird, die Patienten dieser Gruppe zu einem jährlichen Recall einzubestellen.

Gruppe III (n = 75):• Zähne mit klinischer Symptomatik, Perkussionsempfindlichkeit• PAI-Grad ≥ 3• keine Reaktion auf die EPTTherapieansatz: Eine endodontische Behandlung sollte sofort eingeleitet werden.