CAD/CAM-Lösung nach Verlust eines Doppelkronenpfeilers

Einer amerikanischen Mundgesundheits-studie zufolge werden Patienten in den westlichen Industrienationen mit 75 Jahren noch über durchschnittlich 16 Zähne ver- fügen [Wöstmann et al., 2007]. Da aus verschiedenen Gründen nicht in allen Situa- tionen eine festsitzende Therapie indiziert ist, wird auch zukünftig herausnehmbarer Zahnersatz eingegliedert werden. Voraussetzung für eine erfolgreiche Inkorporation sind unter anderem funktionelle Stabilität, gute Retention, hoher Tragekomfort und eine gute Hygienefähigkeit [Wöstmann et al., 2007].

Doppelkronen-verankerter, herausnehmbarer Zahnersatz wird vor allem im deutschsprachigen Raum seit vielen Jahrzehnten erfolgreich eingesetzt [Behr et al., 2000; Wenz et al., 1998]. Die Doppelkrone verbindet strenge körperliche Fassung des Pfeilerzahnes mit guter Hygienefähigkeit und hoher Gesamtstabilität durch die sekundäre Verblockung der Pfeilerzähne. Sie ist weiterhin das einzige Verankerungselement, das Stütz-, Halte-, Führungs-, Kippmeider- und Schubverteilungsfunktion in einem Bauteil vereinigt [Behr et al., 2000; Wenz et al., 1998].

Betrachtet man die klinisch dokumentierten Erfolgsquoten, stellen nachträgliche Wurzelkanalbehandlungen und Pfeilerverluste die häufigsten schwerwiegenden Komplikationen dieser Versorgungsform dar. Nach zehn Jahren mussten neun Prozent der Pfeiler-zähne endodontisch behandelt werden, ebenso waren nach zehn Jahren nur noch 66 Prozent der ursprünglich vorhandenen Pfeiler in situ [Wenz et al., 2001].

Werden primär devitale Pfeiler in ein Ver-sorgungskonzept mit Doppelkronen einbezogen, unterscheiden sich die Überlebensraten von diesen Pfeilern signifikant von denen vitaler Pfeiler [Wegner et al., 2006]. Bei festsitzendem Zahnersatz konnte kein Unterschied zwischen den Prognosen für vitale und devitale Pfeiler gefunden werden. Trotzdem kann aufgrund der höheren Stabilität durch erhöhte Pfeilerzahl nicht primär auf endodontisch behandelte Zähne als mögliche Doppelkronenanker verzichtet werden [Wegner et al., 2006].

Geht ein Pfeiler verloren, kann die Prothese zwar meist weiterhin verwendet werden, die biomechanische Situation verschlechtert sich jedoch. Dies ist besonders dramatisch, wenn der am weitesten distal stehende Pfeiler extrahiert werden muss (Abbildung 1), da sich nun der Angriffshebelarm weiter vergrößert und sich der Widerstandshebelarm verkleinert. Die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einem Verlust des nun am weitesten distal stehenden Pfeilers kommt, ist dadurch erhöht. Die klinische Praxis zeigt in diesen Situationen oft einen Dominoeffekt: Ist die Situation aus dem biomechanischen Gleichgewicht, gehen häufig mehrere Pfeiler in relativ kurzer Zeit verloren [Coca et al., 2000]. Bei dem Versuch, extrahierte Pfeilerzähne adäquat zu ersetzen, werden derzeit unterschiedliche Ansätze verfolgt.

Zuerst wird ein enossales Implantat an die Position des zuvor extrahierten Zahnes gesetzt. Dann werden konfektionierte Aufbauten wie Kugelkopf- oder Locator-Attachments in das Außenteil der Doppelkronen eingearbeitet. Dies stellt eine Möglichkeit der Reparatur dar, allerdings werden dann zwei unterschiedliche Verankerungselemente miteinander kombiniert, und die Handhabung des Zahnersatzes (wie bei der Ausgliederung) verschlechtert sich meist. Probleme bereiten hier der flächige Platz-bedarf der Locator-Attachments oder der vertikale Platzbedarf für Kugelkopfanker. Weiterhin verschleißen vor allem Kugelkopf-Attachments relativ schnell, wenn die Einschubrichtung der Prothese nicht exakt mit der Implantat-Achse übereinstimmt.

Die Möglichkeit, individuelle Implantat-abutments zu fertigen, erlaubt dagegen heute die weitere Verwendung des alten Doppelkronensystems. Dadurch bleibt für alle Pfeiler das ursprünglich gewählte Ver-ankerungselement auch nach möglicher Entfernung natürlicher Pfeilerzähne erhalten. Das systematische Vorgehen soll im folgenden Fall erläutert werden.

Die 68-jährige Patientin stellte sich nach Extraktion ihres Pfeilerzahnes 35 vor (Abbildungen 1 und 2). Die mitgebrachten Röntgenbilder dokumentierten die „Karriere“ dieses Zahnes über die letzten Jahre. Nach erfolgreicher endodontischer Behandlung und Stiftinsertion wurde der Zahn in ein Doppelkronen-verankertes Versorgungskonzept mit einbezogen. Bereits sechs Monate nach Eingliederung musste der Pfeilerzahn aufgrund einer Längsfraktur extrahiert werden. Da der eingegliederte Zahnersatz noch in der Gewährleistungszeit verändert werden musste, sollte dieselbe Pfeilersituation wie bei der Eingliederung wiederhergestellt werden. Ziel war hierbei, die Verwendung des bisherigen Doppelkronensystems und die Verbindung zwischen Implantat und Innenkrone über ein individuelles, CAD/CAM-gefertigtes Abutment herzustellen (CAD = Computer Aided Design, CAM = Computer Aided Manufacturing).

Voraussetzung für die hier vorgeschlagene Vorgehensweise sind neben dem Vorhandensein des bisherigen Doppelkronensystems die Verwendung eines Implantatsystems mit der Möglichkeit der Fertigung von indivi- duellen Abutments durch Aufwachsen.

Um das bisher verwendete Doppelkronensystem weiter nutzen zu können, musste das Implantat an die Position des extra- hierten Zahnes gesetzt werden.

Die vorhandene Prothese wurde aus glas-klarem Kunststoff (Paladur klar, Heraeus Kulzer, Hanau) dupliert und ein Orientierungs-Pin an der Position des Implantats eingesetzt [Montrose, 2004]. Über die Länge und die Richtung des Orientierungs-Pins konnte sowohl die Knochensituation am Röntgenbild (Orthopantomogramm) in der Verti-kaldimension ausgemessen als auch die Planungsposition auf den Operations-Situs übertragen werden. Grundsätzlich kann die Planung auch dreidimensional über ein Computertomogramm (CT) oder über ein Digitales Volumentomogramm (DVT) und ein entsprechendes Computerprogramm erfolgen [Zahran et al., 2010]. Dadurch lässt sich die Position noch präziser übertragen.

Ob der Aufwand für die jeweils vorliegende Indikation gerechtfertigt ist, muss vom Einzelfall abhängig gemacht werden.

Im vorliegenden Patientenfall wurde die Position mithilfe der Orientierungsschablone übertragen. Um ausreichend Möglichkeiten für minimale Achs- und Positionskorrekturen in sagittaler und in transversaler Richtung durch das individuelle Abutment zu haben, ist die Verwendung eines Implantattyps, das bis auf Knochenniveau inseriert wird, von großer Bedeutung (Abbildung 3).

Nach dem primärstabilen Einbringen eines Schraubenimplantats (Durchmesser 4,3 mm, Länge 11 mm, Camlog Screwline, Camlog Biotechnologies, Basel, Schweiz) wurde die Wunde primär spannungsfrei verschlossen. Nach 14 Tagen konnten die Fäden aus entzündungsfreien Verhältnissen entfernt werden. Nach weiteren zwölf Wochen wurde das Implantat freigelegt und ein Sulkusformer eingesetzt.

Nach weiteren drei Wochen begann die prothetische Versorgung. Dazu wurde ein Hilfsteil (Klebebasis CAD/CAM, Camlog Biotechnologies) zum Aufwachsen der Form des späteren individuellen Abutments in das Implantat eingesetzt. Mittlerweile sind spezielle scanfähige Modellierhilfen verfügbar.

Da es sich hier um präfabrizierte Teile handelt, musste die Höhe noch passend eingekürzt werden. Dann wurde die Innenkrone in das Sekundärteil gesetzt und die Prothese eingegliedert, um zu überprüfen, ob genügend gekürzt worden war. Jetzt erfolgte die intraorale Modellation des Abutments durch einen Labormodellierkunststoff (Pattern Resin, GC Europe, Leuven, Belgien). Die Innenseite der Primärkrone wurde dünn mit flüssiger Vaseline isoliert und dann in das Sekundärteil der Prothese gesetzt. Die Klebebasis steckte in der Endposition im Implantat, und der Schraubenkanal wurde mit einem Kunststoffpellet verschlossen. Die Halteschraube kann zum Zeitpunkt des Modellierens nicht eingesetzt werden, da sich sonst das modellierte Abutment nicht entfernen lässt. Der Modellierkunststoff wurde nach Herstellerangaben angemischt und das Primärteil vorsichtig damit aufgefüllt. Geachtet werden musste darauf, dass die Konsistenz des Modellierkunststoffs zähplastisch, aber nicht mehr tropfend war. Dann wurde die Prothese mit gefülltem Innenteil eingegliedert und in die Endposition gebracht.

Eventuelle Überschüsse wurden aus den unter-sich-gehenden Bereichen entfernt und nach dem Aushärten des Modellierkunststoffs wurde die Prothese wieder aus dem Mund herausgenommen. Das Innenteil befand sich jetzt bereits auf der Klebe-basis, durch den Kunststoff fixiert im Mund der Patientin. Durch erneutes Ein- und Ausgliedern der Prothese konnte der passive Sitz des Zahnersatzes überprüft werden.

Dann wurde auch das modellierte Abutment (Abbildung 4) entfernt und das Emergenzprofil mit weiterem Kunststoffmaterial optimiert. Zusätzlich wurde ein Silikon- kontrollmodell angefertigt, um im späteren Vorgehen eine Überprüfungsmöglichkeit außerhalb des Mundes zu haben. Die Patientin konnte nach Einschrauben des Sulkusformers die Praxis wieder verlassen.

Für die Digitalisierung des modellierten Abutments wurde ein Streifenweißlicht-Scanner (Everest Scan Pro, KaVo, Biberach) verwendet. Die Herstellung des individu- ellen Abutments erfolgte mit der Kronen- software eines CAD-Programms (multiCAD, exocad, Darmstadt) (Abbildung 5). Hier besteht die Möglichkeit, die individualisierte Form der Klebebasis als Präparation und die modellierte Form als Außengeometrie zu erfassen. Anhand dieses Datensatzes kann die Form nun im Abutmentmaterial der Wahl umgesetzt werden [Schweiger et al., 2010; Beuer et al., 2008]. Für diese Art von Abutments bietet sich Titan an, da eventuelle ästhetische Vorteile durch keramische Werkstoffe unter Metallprimärkronen nicht zum Tragen kommen [Alves da Cunha et al., 2010].

Es wurde ein Fräsauftrag erstellt, die Daten wurden an ein CAD/CAM-System übertragen (Everest, KaVo, Biberach). Dort wurde das Abutment aus Titan Grad 2 (T-Blank, Everest) ausgeschliffen (Abbildung 6). Nach der Fertigung wurde das Abutment mit der modifizierten Klebebasis verklebt. Dazu wurden die Kontaktflächen am Abutment und an der Klebebasis mit 50 µm Aluminiumoxid bei 1,0 bar Druck und einem Abstand von zehn Millimetern abgestrahlt und mit Dampf gereinigt. Nach Aufbringen eines Silans (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) konnten die Kom-ponenten mit einem Komposit (Multilink Implant, Ivoclar Vivadent) verklebt werden. Es erfolgten die Überprüfung der Passung der Primärkrone und leichte Adaptationen nach bekannter Vorgehensweise [Beuer et al., 2009]. Anschließend waren alle Komponenten zur Wiedereingliederung der Primärkrone vorhanden (Abbildung 7).

Das individuelle Abutment wurde auf das Implantat gesetzt und handfest verschraubt.

Dann wurde die Primärkrone aufgesteckt und die Passung der Prothese überprüft. Diese ließ sich ohne Widerstand problemlos ein- und ausgliedern. Die Außenfläche des Abutments und die Innenfläche der Primärkrone wurden mithilfe eines Strahlgeräts aufgeraut (50 µm Korundstrahlgut; 0,5 bar Druck; Entfernung 10 mm) und mit Alkohol entfettet. Das Abutment konnte dann mit dem vom Hersteller vorgeschriebenen Drehmoment von 20 Ncm befestigt und der Schraubenkanal in Sandwichtechnik (weiches Material apikal: zum Beispiel Clip, Voco, Cuxhaven; hartes Material coronal: wie Tetric Evo Ceram, Ivoclar Vivadent) verschlossen werden (Abbildung 8). Um ein Verkleben durch Kompositüberschüsse zwischen Primär- und Sekundärteil zu verhindern, wurde das Sekundärteil mit flüssiger Vaseline isoliert und ein halbiertes Schaumstoffpellet eingelegt. Dann erfolgte die Behandlung der aufgerauten Oberflächen mit einem Haftvermittler (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent) und die adhäsive Befestigung des Primärteils auf dem Abutment (Multilink Implant, Ivoclar Vivadent). Dazu wurden die Überschüsse kurz (zwei Sekunden) lichtpolymerisiert und dann abgesprengt [Tarica et al., 2010; Gapski et al., 2008]. Nach der vollständigen Aushärtezeit konnte die Prothese aus dem Mund entnommen und gereinigt werden. Ebenso wurden alle noch vorhandenen intraoralen Überschüsse des Befestigungsmaterials entfernt und der Sitz des Zahnersatzes sowie die Ein- und Ausgliederbarkeit überprüft (Abbildung 9). Nach einer Woche wurde die Patientin zur Kontrolle einbestellt. Sie äußerte ihre vollste Zufriedenheit mit dieser Therapiewahl.

Im beschriebenen Patientenfall wurde gezeigt, wie sich eine Doppelkronen-verankerte Prothese nach der Extraktion eines oder mehrerer Pfeiler ohne Einbußen von Komfort oder Funktion wiederherstellen lässt. Dies ist nur durch die Fertigung eines indi-viduellen Abutments möglich. Denn so lässt sich das fehlende Zwischenstück zwischen der „neuen“ Wurzel (Implantat) und der Primärkrone präzise und kostengünstig fertigen. Die hier gezeigte Variante mittels CAD/CAM-Technik bietet den Vorteil, auch das Material Titan problemlos verarbeiten zu können. Grundsätzlich wäre sonst eine gusstechnische Umsetzung in Edelmetall- oder Nichtedelmetalllegierungen möglich. In Kliniken oder Praxen, in denen das Ver-ankerungskonzept der Doppelkrone häufig verwendet wird, werden sich schnell Patienten für das beschriebene Konzept finden. Der Weg kann jedoch sicher noch abge-kürzt werden. Denkbar ist, das Konzept der Sofortimplantation umzusetzen, dadurch ließe sich Wartezeit sparen und die exakte Position leicht finden. Die Modellation des Abutments sollte jedoch erst bei geschlossenen Weichteilen erfolgen, um eine mögliche Kontamination des Knochens mit dem Monomer des Kunststoffs auszuschließen. Eine elegante Alternative zum Digitalisieren im zahntechnischen Labor wäre das Scannen mit einer Intraoralerfassungseinheit. Ein erster Schritt könnte das Digitalisieren des modellierten Aufbaus sein. Dies hätte den großen Vorteil, dass bei der Reparatur mit dem beschriebenen Konzept keine Laborkosten anfallen würden. Das „ultimative digitale Ziel“ muss jedoch die virtuelle Modellation des Aufbaus auf der Grundlage intraoral erfasster Daten sein.

Dazu sind drei verschiedene Aufnahmen nötig:

1. das Implantat und seine Umgebung,

2. die Innenfläche der Primärkrone, eingesetzt in die ausgegliederte Prothese und die Umgebung (zum Überlagern der Daten),

3. die eingegliederte Prothese mit eingesetztem Innenteil.

Aus diesen Informationen müsste die Software des CAD/CAM-Systems das Abutment unter der Primärkrone virtuell konstruieren können. Ob jedoch für eine derart spezielle Indikation der Aufwand in die Entwicklung der Software investiert wird, muss bezweifelt werden.

Sollte das Primärteil zum Ersatz des Pfeilers nicht mehr vorhanden sein, lässt sich das vorgestellte Behandlungskonzept in abgewandelter Form anwenden. Es wird, wie beschrieben, ein Abutment in das Sekundärteil modelliert. Dies wird in vielen Fällen ausreichend sein, auch wenn die Doppelkrone hier hauptsächlich wohl nur Stützfunktionen erfüllen kann. Sollten auch die anderen Funktionen der Doppelkrone erreicht werden, lässt sich am modellierten Abutment virtuell eine definierte Schicht abziehen, so dass zwischen Abutment und Sekundärkrone ein Hohlraum entsteht.

Wählt man diesen Hohlraum durch die CAD-Konstruktion groß genug, so lässt sich auf dem Abutment später mittels Galvanotechnik ein neues Sekundärteil anfertigen, das dann nach dem Prinzip des passivierten Zahnersatzes in die Sekundärkrone der Prothese eingeklebt werden kann.

Egal, welchen Ansatz man wählt, es werden alle positiven Eigenschaften der Doppel- krone, die man ursprünglich als Verankerungselement ausgewählt hatte, erhalten.

Mögliche Reparaturen durch konfektionierte Teile führen zu höheren Material- und – vor allem – Laborkosten. Die Verwendung des vorhandenen Doppelkronensystems stellt die weitaus kostengünstigste Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes dar.

Das vorgestellte Behandlungskonzept lässt sich auch bei festsitzendem Zahnersatz anwenden. Sollte ein Pfeiler einer lang-spannigen Brücke extrahiert werden müssen, so kann auch dieses Problem durch ein Implantat mit einem individuellen Abutment gelöst werden. Voraussetzung dafür ist aber, dass sich die Brücke von allen anderen Pfeilern unbeschadet entfernen lässt.

Moderne Technologien ermöglichen in immer mehr Indikationen Lösungen, die konventionell nicht vorstellbar wären.

Moderne CAD/CAM-Systeme ermöglichen die Fertigung von individuellen Abutments.

Dies kann genutzt werden, wenn extrahierte Doppelkronenpfeiler durch Implantate ersetzt und der vorhandene Zahnersatz weiterhin genutzt werden sollen. Der chirur- gische und der prothetische Aufwand sind minimal. Der künstliche Pfeiler muss lediglich exakt unter die vorhandene Sekundärkrone implantiert werden. Dann kann mit einem Hilfsteil das Abutment unter die vorhandene Primärkrone modelliert werden und die Modellation wird mit CAD/CAM-Technik in ein individuelles Abutment umgesetzt. Weiter müssen nur noch das Abutment eingeschraubt und die Primärkrone darauf befestigt werden. Die vorhandene Doppelkronen-verankerte Prothese kann dann ohne Funktionseinbußen weiter ge-tragen werden.