Prävention beim adulten Patienten (II)

Stufe 3

Die risokoorientierte Patientenführung zielt darauf ab, aktive Läsionen ohne Kavitäten zum Stillstand zu bringen und – wenn zum Stillstand gebracht – sie in diesem Zustand zu halten. Den Patienten muss klar gemacht werden, dass gute häusliche Mundhygiene der Schlüssel für Zahngesundheit ist. Unterstützend zur zahnärztlichen Erklärung, Beratung und Aufklärung im spezifischen Fall ist es empfehlenswert, die Patienten über die Karies-Ätiologie und die Prophylaxe zu informieren (mittels Merkblatt) und die individuelle Kariessituation des Patienten darzustellen sowie die Behandlungsnotwendigkeiten aufzuzeigen. In das Patientenmerkblatt wird die entsprechende Anzahl der betroffenen Zahnflächen mit Radioluzenzen verschiedener Tiefe eingetragen.

Möglich ist es auch, den Patienten, je nach Kariesrisikogruppe, spezifische Empfehlungen für ihre häusliche Mundhygiene mitzugeben. Beispielhaft sei hier auf die Empfehlungen von Featherstone et al. (2007) für Patienten mit niedrigem, mittlerem und hohem Kariesrisiko hingewiesen.

Der Zahnarzt muss sich vergewissern, dass die Patienten die Diagnosestellung und den Behandlungsplan verstanden haben und zur Mitarbeit bereit sind. Erfahrungsgemäß sind dies rund 70 Prozent der Erwachsenen [Featherstone et al., 2007].

Hinsichtlich der Ernährungsberatung gilt, dass Zucker in nahezu allen verarbeiteten Nahrungsmitteln vorhanden ist und deshalb kaum vermieden werden kann [Van Loveren und Duggal, 2001]. Dennoch ist es Aufgabe des Zahnarztes, das ernährungsbedingte Risiko einzuschätzen, es dem Patienten klarzumachen und angemessene Ratschläge zu geben [Evans et al., 2008].

Neben der genügenden Fluoridaufnahme und einer guten Mundhygiene, die die Schädlichkeit des Zuckerkonsums weitgehend neutralisieren können, stellt das Kauen von zuckerfreiem Kaugummi nach dem Mittagessen und nach Zwischenmahlzeiten eine evidenzbasierte Zusatzmaßnahme zur Remineralisierung dar [Kazim et al., 2006]. Die remineralisierende Wirkung des Kaugummi-Kauens beruht im Wesentlichen auf der Stimulation des Speichelflusses und weniger auf den Ingredienzen des Kaugummis [Stookey, 2008]. Obwohl es in Deutschland, im Gegensatz zu den USA, wo mehr als die Hälfte der Bevölkerung Kaugummi kaut, nicht zur Kultur Erwachsener gehört, regelmäßig Kaugummi zu kauen, kommt dieser vom Patienten leicht durchführbaren und preisgünstigen Präventionsmethode nach dem (Mittag-)Essen und nach Zwischenmahlzeiten eine wichtige, ergänzende Bedeutung zu.

Der vielversprechende Therapieansatz, mithilfe von calcium- und phosphatreichen Milchproteinen – Casein-Phosphopeptid (CPP), Amorphes Calciumphosphat (ACP) – eine Remineralisierung der Zahnflächen zu bewirken [Neuhaus und Lussi, 2009], wird von Evans et al. [2008] noch nicht für den breiten Einsatz in der Praxis empfohlen, da kontrollierte klinische Studien hierzu nur begrenzt vorliegen und es deshalb offen ist, ob der CPP-ACP-Ansatz für die Prävention und Therapie initialer kariöser Läsionen, Erosionen, Xerostomie und Hypersensitivität geeignet ist [Neuhaus und Lussi, 2009; Gupta und Prakash, 2011]. Die Forschergruppe um Featherstone (CAMBRA) sieht allerdings die Eignung calcium- und phosphatreicher Milchproteine zur Remineralisierung bereits als erwiesen an und hält diesen Ansatz – zumindest bei Hochrisiko-Patienten – für gerechtfertigt [Jensen et al., 2007; Featherstone et al., 2007].

Ziel dieser Maßnahmen ist die Verbesserung der Mundhygiene. Die Patienten werden dazu angehalten, Plaque und Gingivitis zu erkennen und zu lernen, wie schnell Gingivitis durch regelmäßiges und sorgfältiges Zähneputzen rückgängig gemacht werden kann. Bei Hochrisiko-Patienten ist der zusätzliche Einsatz von Chlorhexidin – zeitlich begrenzt als Spüllösung oder Gel – angezeigt [Evans et al., 2008].

Erfahrungsgemäß sind mehr als zwei Intensivsitzungen nötig, um den Patienten die erforderlichen Kenntnisse zu vermitteln, sie entsprechend zu motivieren und ihnen die richtige Mundhygiene anzutrainieren, die dann ein Leben lang zu praktizieren ist. Zur Erleichterung sollten Zahnärzte ihren Patienten Merkblätter, die das richtige Zähneputzen bildlich demonstrieren, mit nach Hause geben.

Stufen 4 und 5

Die risikobasierten Handlungsoptionen des Zahnarztes bestehen in präventiven, nicht-invasiven zahnerhaltenden und minimal- invasiven operativen Maßnahmen. Kavitierte Läsionen werden minimalinvasiv behandelt. Beginnende Frühläsionen und Fissurenläsionen mit Schmelzkavitäten sollten ohne Entfernung von Zahnhartsubstanz versiegelt [Mount und Ngo, 2000] und regelmäßig kontrolliert werden, da ein dauerhafter Stopp der Karies von der Haltbarkeit und der Güte der Versiegelung abhängt [Mertz-Fairhurst et al., 1998]. Auch bei approximalen Frühläsionen sind Versiegelungen möglich [Splieth, 2011]. Die meisten anderen aktiven Läsionen, die mithilfe der Bissflügelaufnahme entdeckt werden, werden mit nichtinvasiven Methoden gestoppt [Evans et al., 2008]. Die hierzu erforderlichen Maßnahmen zeigt die Tabelle 5 auf.

Die Applikation von Fluoridlack aus Gründen der Prävention, mit dem Bemühen, den Kariesprozess zu stoppen oder zur Remineralisierung, wird entsprechend den Maßnahmekatalogen, die nach Aktivitäten in der Zahnarztpraxis und häuslicher Vorsorge unterschieden werden, vorgenommen.

Nicht eindeutig ist dabei die Evidenz, ob chlorhexidinhaltiges Mundwasser oder Gel für den häuslichen Gebrauch empfohlen werden kann, denn verschiedene Reviews ergeben keine zweifelsfreien Ergebnisse [Ashley, 2010; Autio, 2008]. Zur Behandlung von Hochrisiko-Patienten liegen allerdings positive Ergebnisse vor. Obwohl ihre Evidenz als schwach eingestuft wird [Slot et al., 2011; Berchier et al., 2010; Duane, 2011] erscheint es angesichts der Schwierigkeiten, Patienten mit hohem Kariesrisiko effektiv zu helfen, gerechtfertigt, in diesen Fällen chlorhexidinhaltige Mundwasser und Gele zu empfehlen.

Während es sehr unwahrscheinlich ist, dass die meisten C1-, C2- und C3-Läsionen Schmelzkavitäten aufweisen und deshalb keine operativen Maßnahmen rechtfertigen, sind C5-Läsionen mit Sicherheit mit Kavitäten verbunden, die ins Dentin reichen. Sie müssen deshalb restaurativ, aber minimal-invasiv behandelt werden, um Pulpa-Komplikationen zu vermeiden [Evans et al., 2008]. Bei allen minimalinvasiven Maßnahmen ist darauf zu achten, dass vorweg die Kariesaktivität reduziert und zum Stillstand gebracht wird, um Sekundärkaries in den Randzonen zu verringern [Splieth, 2011].

Schwieriger sind die Entscheidungen bei C4-Läsionen. Ihnen muss besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. C4-Läsionen werden nur dann operativ versorgt, wenn Patienten ein hohes Kariesrisiko besitzen oder im Fall von mittleren und niedrigen Risikograden, wenn sich die Läsionstiefe mindestens zu einem Drittel in das Dentin ausdehnt oder wenn – zum Beispiel nach erfolgtem Separieren – die Kavitation in das Dentin bestätigt wird [Evans et al., 2008].

Diese Vorgehensweise bei C4-Läsionen ist gerechtfertigt, da unter der Voraussetzung, dass alle Kavitäten innerhalb des Zahnschmelzes verbleiben, das Dentin – obwohl betroffen – nicht infiziert wird und das Risiko schneller Läsionsprogression gering ist.

Schon Backer [1966] wie später auch Shwartz et al. [1984] gingen in Untersuchungen davon aus, dass es mindestens vier Jahre dauert, bis Läsionen vom Zahnschmelz in das Dentin fortschreiten. In Populationen mit guter Mundhygiene und hoher Fluoridaufnahme dauert es sogar sechs bis acht Jahre, bis eine Läsion den Zahnschmelz durchdringt. Ähnliches gilt für die Durchdringung des Dentins [Tyas et al., 2000].

Deshalb besteht bei der Entdeckung von Läsionen des Typs C4 kein dringlicher operativer Behandlungsbedarf, denn C4-Läsionen sind häufig zu stoppen und die zur Verfügung stehende Zeit erhöht die Erfolgschancen des natürlichen Reparaturprozesses durch Remineralisation [Evans et al., 2008]. Da die negativen Konsequenzen einer falschen positiven Diagnose für Patienten mit niedrigem oder mit mittlerem Kariesrisiko vernachlässigbar klein sind, ist es für diese Patientengruppe vorteilhaft und sicher, die Restauration der meisten C4-Läsionen ganz zu unterlassen oder auf den Zeitpunkt zu verschieben, wenn sicher eine Kavität vorhanden ist. Gestoppte C4-Läsionen, die nicht restauriert werden, stellen auch keine Gefahr für aktuell gesunde Flächen dar, obwohl sie weiße Flecken ohne Kavitation zeigen [Evans et al., 2008].

Wenn beim Recallbesuch eine C4-Läsion nicht fortgeschritten ist, kann davon ausgegangen werden, dass sie arretiert wurde beziehungsweise schon zum Stillstand gekommen war und die Zahnfläche nunmehr gesund ist. Sofern sich im Gegensatz dazu herausstellt, dass eine C4-Läsion eine Schmelzkavität ist, die fortschreiten kann und dass – bei einem späteren Recall – die vergrößerte Tiefe der Radioluzenz anzeigt, dass die Läsion nicht gestoppt werden konnte, kann die Fläche immer noch restauriert werden [Evans et al., 2008].

Die bisherigen Ausführungen unterstellen, dass Patienten zu regelmäßigen Recallkontrollen bereit sind. Wie sollte nun mit Patienten verfahren werden, die dazu nicht bereit sind? Ist in diesen Fällen eine schnellere Restauration von Läsionen angebracht, da Patienten ansonsten zu Notfällen werden könnten? Evans et al. [2008] halten dies für unbegründet und argumentieren, dass solchen Patienten besser mit Informationen über ihr Kariesrisiko und mit einer Beratung, wie ihre Situation zu bessern sei, gedient wäre. Wenn Zahnärzte dabei scheitern, kann ihnen kein Vorwurf gemacht werden. Ein Vorwurf könnte ihnen aber dann gemacht werden, wenn Zeit und Geld in ausgedehnte Restaurationen investiert werden, die aufgrund unkontrollierter Kariesprogression von vornherein zum Scheitern verurteilt sind [Evans et al., 2008]. Gegenüber allen Patienten besteht die zahnärztliche Hauptverantwortung darin, den Patienten drei zentrale Tatsachen klarzumachen:

• Zahnerkrankungen sind vermeidbar.

• Zahngesundheit ist relativ einfach zu erreichen.

• Keine restaurative zahnärztliche Behandlung hält ein Leben lang, muss aber – einmal gelegt – lebenslang betreut und von Zeit zu Zeit ersetzt werden [Evans et al., 2008].

Stufe 6

Sofern restaurative Maßnahmen nötig sind, werden sie – wenn irgend möglich – minimal-invasiv vorgenommen. Die konkrete Vorgehensweise dabei würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen und bleibt deshalb außen vor.

Stufe 7

Um Kariesaktivitäten unter Kontrolle zu halten und um die häusliche Mundhygiene zu überwachen, ist es nötig, dass die Patienten zu den regelmäßigen zahnärztlichen Recallterminen erscheinen. Dabei variieren die Zeitabstände je nach individuellem Kariesrisiko. Bei jedem Recalltermin werden klinischer Status, gegebenenfalls radiografisch unterstützt, Ernährungsverhalten, Mundhygieneverhalten, Fluoridaufnahme und im Fall extrem geringer Speichelbildung Speichelkontrollen erhoben beziehungsweise vorgenommen. Das verlässliche Instrument zur Beobachtung von Karies-Progression, Stagnation und Regression an Approximalflächen sind Bissflügelaufnahmen. Knapp die Hälfte der Läsionen kann nur mit Bissflügelaufnahmen entdeckt werden [Pitts, 1990; Malchiulskiene et al., 2004]. Die empfohlenen Intervalle für Bissflügel-aufnahmen entsprechen weitgehend den Empfehlungen der EU-Kommission [2004] und der American Dental Association (ADA) [2004]. Die schweizerische Zahnärztegesellschaft (SSO) und die Forschergruppe um Featherstone et al. (CAMBRA-Modell) setzten die Intervalle etwas länger an und empfehlen bei niedrigem Risiko Bissflügelaufnahmen im Abstand von drei Jahren, bei mittlerem Risiko von ein bis zwei Jahren und im Hochrisikofall jährlich [SSO, 2005; Featherstone et al., 2007].

Eine Stabilisierung oder Regression der Radioluzenz signalisiert, dass die Läsion zum Stillstand gekommen ist und nun nur präventive Maßnahmen zur Aufrechterhaltung dieses Zustands nötig sind. Progressionen der Radioluzenz oder die Entdeckung neuer Läsionen signalisieren Kariesaktivität. Entsprechend sind dann die Kariesrisiko-Einstufungen und die Behandlungsmaßnahmen sowie die Recallintervalle anzupassen. Ähnliches gilt für die Ernährungskontrolle, die Kontrolle der Mundhygiene und insbesondere die Kontrolle einer ausreichenden Fluoridaufnahme [Featherstone et al., 2007, Evans et al., 2008].

Durch die Einführung eines derartigen Präventions- und Minimum-Interventions-Konzepts in die zahnärztliche Praxis werden die Kariesinzidenz reduziert und die Zahngesundheit Erwachsener deutlich verbessert. Studien zeigen auch, dass gerade Hochrisiko-Patienten, die mit traditioneller invasiver Behandlung in der Hochrisiko-Gruppe verbleiben und weitere Schäden entwickeln, von diesem Ansatz profitieren [Yasmi et al., 2011]. Benn und Melzer schätzten schon 1998, dass dadurch 50 Prozent der Restaurationen vermieden werden können. Für Deutschland würde dies rund 28 Millionen weniger Füllungen pro Jahr, einen erheblichen Gewinn an Zahnsubstanz und weniger Zahnverluste bedeuten.

Diese Schätzung ist jedoch zu optimistisch, da erfahrungsgemäß rund 30 Prozent der Erwachsenen an einem solchen Präventionskonzept nicht teilnehmen und bei Erwachsenen meistens alte Füllungen erneuert werden und weniger Primärkaries auftritt, mit der Ausnahme von Wurzelkaries. Während 12-Jährige, die in den Zahnarztpraxen prophylaktisch betreut werden, in diesem Zeitraum einen Rückgang der mittleren Anzahl von Zähnen mit Initial- oder Schmelzkaries ohne Dentin-Kavitäten von 70 Prozent verzeichneten und die Kariesinzidenz um 50 Prozent abnahm, betrug der vergleichbare Rückgang bei Erwachsenen, die keine prophylaktische Betreuung erfuhren, nur 27,5 Prozent und die Kariesinzidenz stagnierte [Micheelis und Schiffner, 2006].

Dennoch verbleibt als Fazit, dass durch eine systematische Umsetzung des präventiven und minimalinvasiven Ansatzes Füllungsverluste durch Sekundärkaries zukünftig erheblich reduziert werden können. Wie hoch das in Deutschland bestehende Zahnerhaltungspotenzial einzuschätzen ist, ergibt sich aus Studien von Splieth et al. [2002] und von von Hammerstein-Loxten [2001], die in deutschen Praxen durchgeführt wurden. Hiernach wurden viele parodontal erkrankte Zähne in einem sehr frühen Stadium extrahiert und lediglich ein Drittel der endodontisch behandlungsbedürftigen Zähne tatsächlich therapiert, so dass viele noch zu erhaltende Zähne ohne Behandlungsversuch extrahiert wurden. Nach Mombelli ist die relative Wahrscheinlichkeit, dass Patienten ihre eigenen Zähne behalten, 2,8-mal höher, wenn eine Zahnarztpraxis aufgesucht wird, die konsequent zahnerhaltend orientiert ist [Mombelli, 2006]. In einem wissenschaftlichen Streitgespräch über die richtige zahnärztliche Behandlungsstrategie bei gegebenen Befunden kamen der Parodontologe Kocher und der Prothetiker Biffar zu dem gemeinsamen Fazit, dass, je weniger restaurative Lösungen erfolgen, umso sicherer sei, dass Patienten im Verlauf des Lebens mehr eigene Zähne aufweisen [O. V., 2009]. Damit erweist sich das von Kao diskutierte „Entscheidungsdilemma“ für Zahnärzte und Patienten, wonach zwischen zahnerhaltender (parodontologischer und/oder endodontologischer) oder strategischer Extraktion des Zahnes zur implantatgetragenen prothetischen Versorgung zu entscheiden sei [Kao, 2008], als Scheindilemma, das – aufgrund des wesentlich geringeren Fehlerrisikos bei konservativer Behandlung gegenüber maximalinvasiver implantatgestützter Rekonstruktion [Mombelli, 2005] – zugunsten zahnerhaltender Maßnahmen gelöst werden sollte. Axelsson spricht beim Ersatz von behandlungsfähigen Zähnen durch Implantate denn auch von Fehlbehandlung [O. V., 2010].

Gleichzeitig erhöht ein konsequentes Präventivkonzept für Erwachsene in der Zahnarztpraxis die Zufriedenheit der Patienten. Die Angst vor dem Zahnarztbesuch dürfte erheblich abgebaut werden. Da die Zahngesundheit im Wesentlichen durch die systematische Kontrolle von Karies und Parodontalerkrankungen bestimmt wird, führt die praktische Umsetzung dieses an den Ursachen beider Erkrankungen ansetzenden Betreuungs- und Patientenführungssystems sowohl zu niedrigerer Kariesinzidenz und zu geringeren Zahnverlusten als auch zu besserer parodontaler Gesundheit. Dies belegen die empirischen Erfahrungen aus mehreren Ländern [Axelsson et al., 2004; Hugoson et al., 2005; Sbaraini und Evans, 2008; Bastendorf und Laurisch, 2009; DePaola, 1993; Lang et al., 2009].

Die Bereitschaft der Patienten, ein solches Präventionskonzept anzunehmen und beizubehalten, kann als hoch eingeschätzt werden, denn bereits gegenwärtig praktizieren rund 75 Prozent der Erwachsenen in Deutschland eine kontrollorientierte Inanspruchnahme zahnärztlicher Dienste, wobei sie zu über 90 Prozent immer den gleichen Zahnarzt aufsuchen [Micheelis und Schiffner, 2006]. Der Engpass bei der Umsetzung eines systematischen Präventionskonzepts liegt deshalb nicht bei den Patienten, sondern beim Zahnarzt und den qualifizierten Praxismitarbeitern. Wie hoch die Erfolgsaussichten eines Präventionskonzepts aus der Perspektive der Versicherten/Patienten in Deutschland sind, zeigt die Tatsache, dass gegenwärtig zwar über 80 Prozent der Erwachsenen mindestens zweimal am Tag die Zähne putzen, dabei aber nur 32 Prozent der mittleren Jahrgänge und 23 Prozent der Senioren eine gute Mundhygiene betreiben und nur 30 Prozent aller Erwachsenen Zahnseide benutzen. Zuckerfreie Kaugummis werden nur sporadisch von 27 Prozent der mittleren Jahrgänge und sieben Prozent der Senioren verwendet [Micheelis und Schiffner, 2006].

Aus der Perspektive der zahnmedizinischen Wissenschaft und der fachlichen Zuständigkeit der Zahnärzteschaft ist grundsätzlich eine „lege artis“-Behandlung auf Basis der neuesten evidenzbasierten Methoden zu erbringen. Wird diese Erwartung nicht erfüllt, muss nach den Ursachen dafür geforscht werden. In Frage kommen Wissensdefizite der Zahnärzte über moderne präventive Behandlungsverfahren und/oder falsche Anreize der zahnärztlichen Gebührenordnung. Da sich die zahnmedizinische Ausbildung und die Versorgung insbesondere in den letzten zwei Jahrzehnten in biologischer, medizinischer und präventiver Hinsicht deutlich verbessert haben [Splieth, 2001] – im Fall der Patientenversorgung allerdings überwiegend nur bei Kindern und Jugendlichen – liegt es weniger an mangelndem Wissen, sondern an falschen Anreizen der Gebührenordnung für Sozialversicherte. Dies ergab auch eine britische Studie, die untersuchte, ob fehlendes Wissen oder falsche Anreize der Gebührenordnung für wenig präventionsorientiertes Verhalten der Zahnärzte verantwortlich sind. Die Studie kam zum Ergebnis, dass Ausbildungs- und Wissensfragen weniger Einfluss auf die Art der Behandlungstätigkeit hatten als die Gestaltung der Gebührenordnung [Clarkson et al., 2008].

Ähnliches dürfte auch für Deutschland gelten. Insofern muss insbesondere die Gebührenordnung für Sozialversicherte (BEMA) dringend den Schwerpunkt der Vergütung auf evidenzbasierte, präventionsorientierte Verfahren legen. Letztere gibt es zwar für die junge Generation mit dem Individualprophylaxe-Programm und Versiegelungen, nicht aber für Erwachsene. Dies führt zu dem absurden Ergebnis, dass eine „lege artis“- Behandlung, die das Sozialgesetzbuch V (SGB V) vorschreibt und die nach modernen Erkenntnissen ursachenbezogen, präventiv und minimalinvasiv ist, für Erwachsene in der GKV nicht vergütet wird. Stattdessen werden veraltete invasive Symptombehandlungen bezahlt. Neben diesen falschen Anreizen geraten dadurch viele Zahnärzte in ein Dilemma: Folgen sie ihrem zahnärztlichen Ethos und dem Gebot des SGB V und therapieren lege artis, sind sie gezwungen, GKV-Versicherte als Selbstzahler zu behandeln, wenn sie die Existenz ihrer Praxis nicht gefährden wollen. Dabei verstoßen sie gegen das Gebot im SGB V, zahnerhaltende Maßnahmen (im Rahmen des GKV-Leistungskatalogs) grundsätzlich zuzahlungsfrei zu erbringen. Erbringen sie die Leistungen, die die GKV für Erwachsene zuzahlungsfrei vorsieht, therapieren sie nach veralteten, operativen und invasiven Verfahren und verstoßen damit gegen das Gebot der „lege artis“-Behandlung, mit negativen Folgen für den Zahnerhalt der Bevölkerung. Aus diesem Dilemma kann sie nur der Gesetzgeber befreien. Aus der Verpflichtung der Gesundheitspolitik, die Rahmenbedingungen für eine optimale Förderung der allgemeinen Gesundheit, zu der die Mundgesundheit gehört, entsprechend zu gestalten, ergibt sich die Notwendigkeit, diese Probleme zügig zu beseitigen.

Bei den zu erwartenden Vorteilen hinsichtlich der Zahngesundheit sollten diese Änderungen nicht schwerfallen. Angesichts des größeren zahnärztlichen Freiheitsgrades bei der Gestaltung privatzahnärztlicher Abrechnungen und des größeren Leistungsumfangs der privatzahnärztlichen Gebührenordnung (GOZ) ist die Schwerpunktverschiebung im BEMA allerdings wesentlich schwerer umsetzbar. Vermutlich kann die Umstellung hier, wie seinerzeit bei der Einführung von Präventionsmaßnahmen für die junge Generation, nicht ohne den Gesetzgeber vollzogen werden, denn die für diese Aufgabe vorrangig zuständige Selbstverwaltung der Zahnärzte und Krankenkassen hat sich bei der Lösung dieser Fragen bisher als überfordert erwiesen.

Prof. Dr. Elmar Reich

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Dr. med. dent. Gerhard Brodmann

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