Zoff um Kostentransparenz

Hintergrund: Am 10. April hatte der Verwaltungsrat des GKV-Spitzenverbands „mehr Gestaltungsmöglichkeiten für die Kassen in der zahnmedizinischen Versorgung“ gefordert – ganz konkret wollten die Kostenträger unter anderem Einblick in Rechnungen für privat abgerechneten Zahnersatz nehmen, um ihre Versicherten besser beraten zu können (siehe Kasten). Kern der Argumentation: Durch eine zunehmende Privatisierung der zahnmedizinischen Versorgung würde der Umfang des Leistungsangebots für die gesetzlich Krankenversicherten gefährdet und die Kassen „auf die Rolle der Bezahler“ reduziert.

Folge dieses aus Sicht des Spitzenverbands bestehenden Missstands sei eine „sozial unausgewogene deutliche Mehrbelastung der GKV-Versicherten und eine Aushöhlung des bewährten Sachleistungsprinzips in der zahnmedizinischen Versorgung“.

Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) und die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) erteilten dem Spitzenverband eine klare Absage und widersprachen dessen Argumentation. „Die Krankenkassen haben ihre Ausgaben für die zahnmedizinische Betreuung der Versicherten über die Jahre immer weiter zurückgefahren“, sagte der KZBV-Vorsitzende Jürgen Fedderwitz. „Jetzt wollen sie ihre Leistungsschwäche kompensieren, indem sie Behandlungen kontrollieren, die sie gar nicht bezahlen. Das nenne ich Chuzpe.“ Fazit: Mit ihren „Forderungen nach Kontrolle und sachlich unrichtigen Behauptungen“ verunsicherten die Krankenkassen die Patienten massiv und versuchten, eine Kultur des Misstrauens zu schaffen. Dr. Peter Engel, Präsident der BZÄK, fand ebenfalls klare Worte zur Bewertung des GKV-Vorstoßes: „Der Gesetzgeber dünnt die Leistungen immer mehr aus, der Patient muss mehr zuzahlen. Für die galoppierenden Verwaltungskosten der Kassen und die Schieflage in der Verteilungsstruktur können die behandelnden Zahnmediziner aber nicht der Sündenbock sein.“

Obendrein kommt das Positionspapier aus Sicht der KZBV zur Unzeit. „Der GKV-Spitzenverband veröffentlicht ein tendenziöses Positionspapier in einer Situation, die gekennzeichnet ist durch einen Spitzenplatz Deutschlands bei der Mundgesundheit im internationalen Vergleich, ein hohes Qualitätsniveau der zahnmedizinischen Versorgung und eine ausgesprochen gute Finanzsituation der Krankenkassen“, heißt es in einer ausführlichen Mitteilung. Der GKV-Spitzenverband zeige „bedauerlicherweise keine Bereitschaft, sich den tatsächlichen Herausforderungen in der vertragszahnärztlichen Versorgung zu stellen“, zu denen vor allem die dringend notwendigen Anpassungen der Versorgungsstrukturen an den demografischen Wandel gehörten. Dies gelte ganz besonders für die Bereiche der Betreuung von Pflegebedürftigen und von Menschen mit Behinderung, stellt die KZBV klar, „und der zunehmenden Prävalenz parodontaler Erkrankungen und ihren Auswirkungen auf die Allgemeingesundheit“. Die zunehmende Unterversorgung bei Parodontalerkrankungen und die sachgerechte Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit hohem Kariesrisiko erforderten ebenfalls dringend veränderte Versorgungsstrukturen.

Stattdessen fokussierten sich die Krankenkassen – so das Urteil der KZBV – auf den „Ersatzkriegsschauplatz“ der Zahnersatzversorgung, ein Leistungsbereich, der erst 2005 durch den Gesetzgeber „innovativ und grundsätzlich neu geregelt wurde und seitdem einerseits die hohe Akzeptanz der Versicherten genießt und andererseits zu erheblichen jährlichen finanziellen Entlastungen der Krankenkassen geführt hat“. Es sei bezeichnend, heißt es weiter, dass der GKV-Spitzenverband verschweige, dass das eingesparte Geld genutzt werde, um andernorts Finanzlöcher zu stopfen. Hätten die Krankenkassen Anfang der Neunzigerjahre mehr als zehn Prozent ihrer Leistungsausgaben in die zahnmedizinische Versorgung gesteckt, seien es jetzt gerade noch sieben Prozent.

Die KZBV widerspricht des Weiteren der Behauptung des Spitzenverbands, die Krankenkassen hätten vom Finanz- als auch vom Leistungsumfang den entscheidenden Beitrag zur verbesserten Mundgesundheit in Deutschland geleistet. „Das stimmt so nicht“, kommentiert sie und führt eine Veröffentlichung des Robert Koch-Instituts an, in der als zentrale Ursache für die positive Entwicklung der Mundgesundheit neben der breiten Verfügbarkeit von Flouriden in der Gruppen- und Individualprophylaxe und dem Einsatz von Fissurenversiegelungen der „Paradigmenwechsel in der Zahnmedizin von einer kurativen hin zu einer präventiven Ausrichtung“ genannt wird. Dadurch sei gelungen, heißt es, „das Mundgesundheitsbewusstsein der Bevölkerung grundlegend positiv zu verändern“.

Der GKV-Spitzenverband kritisiert in seinem Positionspapier außerdem die praktische Umsetzung des 2005 eingeführten befundbezogenen Festzuschusssystems. Der Vorwurf: Dadurch habe es einen „deutlichen Schub“ in Richtung Privatisierung der zahnmedizinischen Versorgung gegeben, der zur Folge hatte, dass der GKV-Leistungskatalog und damit das Sachleistungsprinzip immer stärker aufgeweicht würden. Laut einer eigenen Untersuchung seien bereits im Jahr der Einführung des Systems mehr als 60 Prozent der Zahnersatzleistungen mit den Versicherten nach der GOZ abgerechnet worden. Eine Untersuchung des Verbands der Ersatzkassen aus 2010 sowie die Umsatzentwicklung der Zahnarztpraxen belegten zudem, dass immer seltener nach dem für gesetzlich Versicherte bestehenden Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) und öfter privat abgerechnet werde.

Die KZBV kontert, dass seinerzeit Ziel des Gesetzgebers und der Verhandlungen im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nicht nur gewesen sei, „das bestehende hohe Versorgungsniveau beizubehalten“, sondern auch die „Teilhabe am wissenschaftlichen Erfolg“ zu sichern. Dazu seien notwendige Versorgungsformen von solchen getrennt worden, die den Wünschen der Versicherten entsprechend besonders aufwendig gestaltet werden, erklärt sie und stellt fest, „dass diese Ziele vollumfänglich erreicht und im gesellschaftlichen Konsens umgesetzt sind“. Ohnehin sei das Festzuschusssystem als „lernendes System“ konzipiert. „Folgerichtig beobachtet und modifiziert die KZBV die Auswirkungen des Festzuschusssystems gemeinsam mit den Beteiligten im G-BA.“ Dass Kassen nun private Rechnungen der Patienten prüfen wollen, sei weder politisch noch rechtlich nachvollziehbar und von der geltenden Gebührenordnung auch nicht gedeckt, erklärte Fedderwitz. Im Übrigen bestünde dafür auch keinerlei Notwendigkeit: „Die Zahnärzte rechnen drei Viertel aller privaten Leistungen seit Jahren unverändert nach dem niedrigen Standardsatz ab. Und die Versicherten haben dabei volle Kostentransparenz.“

Schon heute trügen KZBV und BZÄK mit ihrem Beratungsangebot und der Internetplattform www.zahnarzt-zweitmeinung.de dem Bedürfnis der Patienten Rechnung, verlässliche Informationen zu Behandlung und Kosten zu bekommen, heißt es.

Dazu trügen auch die gesetzlichen Regelungen bei, ist sich die KZBV sicher. „Vor jeder prothetischen Behandlung muss der Zahnarzt nach einem entsprechenden Aufklärungsgespräch, in dessen Verlauf sämtliche Behandlungsalternativen inklusive der Kosten dargestellt und mit dem Versicherten abgestimmt werden, schriftlich einen Heil- und Kostenplan erstellen.“ In diesem seien die notwendige Versorgung (Regelversorgung) und deren Kosten als auch vom Patienten gewünschte zusätzliche oder über das notwendige Maß hinausgehende Versorgungen (gleich- und andersartige Versorgungen) und deren Kosten explizit dargestellt. „Der Versicherte erhält also vor Beginn einer Behandlung Überblick über die individuellen Behandlungsmöglichkeiten und umfängliche Kostentransparenz. Auf dieser Basis kann er dann gemeinsam mit seinem Zahnarzt eine Therapieentscheidung (partizipative Entscheidungsfindung) treffen.“

Die vom GKV-Spitzenverband beanstandete „zunehmende Privatisierung der zahnmedizinischen Versorgung“ kann die KZBV nicht feststellen. „Deutschland hat im europäischen Vergleich in der Zahnmedizin insbesondere auch in der prothetischen Versorgung einen sehr umfassenden GKV-Leistungskatalog.“ Fazit: Das Festzuschusssystem habe sich als Steuerungsinstrument in der prothetischen Versorgung bewährt und Modellcharakter für andere Bereiche der zahnmedizinischen Versorgung erhalten. Darüber hinaus sei es die Antwort der Zahnärzteschaft auf mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen. „Es ist die Alternative zum Vertragswettbewerb mit Einkaufsmodellen der Krankenkassen.“ Zu Recht und aus gutem Grund hätten sich die Bundesregierung und der Bundesrat bei der GOZ-Novellierung daher auch gegen eine Öffnungsklausel entschieden und damit die Forderung der PKV und des GKV-Spitzenverbandes nach Preisverhandlungen zurückgewiesen.

„Ärzte und Zahnärzte haben sich gemeinsam massiv gegen diese Forderungen gestellt. Eine solche Regelung würde den Patienten nicht helfen, sie würde keine Kosten sparen, sondern – im Gegenteil – die flächendeckende, zahnmedizinische Versorgung in Deutschland und die freie Arztwahl der Patienten ernsthaft gefährden“, so die KZBV.

Nicht ohne Grund habe der Verordnungsgeber mit der GOZ zum Schutz des Patienten den rechtlichen Rahmen vorgegeben, betont sie. Mit einem Verhandlungsmandat der Krankenkassen werde dieser Schutzmechanismus ausgehebelt. „Negative Auswirkungen für die Behandlungsqualität wären die zwingende Folge. Konzentrationsprozesse würden zudem die fatale Entwicklung hin zu medizinisch gut versorgten, urbanen Zentren und unterversorgten ländlichen Gebieten beschleunigen“, heißt es, und weiter: „Ein Verhandlungsmandat der Krankenkassen würde die GOZ als Vergütungsgrundlage aushöhlen und letztlich überflüssig machen.“

Zur GKV-Forderung der Qualitätssicherung der zahnmedizinischen Versorgung bemerkt die KZBV: „Das Verständnis des GKV-Spitzenverbandes [...] im Sinne einer technischen Qualitätskontrolle der Therapieergebnisse anhand von Kennzahlen und Indikatoren greift zu kurz.“ Es setze einzig auf bürokratische Kontrolle und lasse die Bedürfnisse des Patienten außen vor. „Die Etablierung von Instrumenten und Verfahren zur externen Qualitätssicherung ist ein ambitioniertes Ziel, zu dessen Lasten das Recht der Patienten auf Schutz ihrer persönlichen Daten aber nicht aufgegeben werden darf“, erklärt die KZBV, aus deren Sicht sich die Persönlichkeitsrechte der Zahnärzte genauso wenig den Maßgaben der Qualitätssicherung unterzuordnen haben.

Der Forderung des GKV-Spitzenverbands, die zahnmedizinische Versorgung von Menschen mit Handicap zu verbessern, verschließt sich die KZBV keineswegs, vielmehr „reagiert der GKV-Spitzenverband auf das gemeinsame Positionspapier der Zahnärzteschaft ,Mundgesund trotz Handicap und hohem Alter’, das GKV-Versorgungsstrukturgesetz und das aktuelle Gesetzgebungsverfahren zum Pflege-Neuausrichtungsgesetz“, erklärt sie, und: „Anzuerkennen ist, dass der GKV-Spitzenverband Handlungsbedarf sieht.“

Mit einem lediglich um Positionen für aufsuchende Versorgung ergänzten Leistungskatalog werde man dem besonderen Behandlungsbedarf von Pflegebedürftigen und von Menschen mit Behinderung jedoch nicht gerecht. „Sie haben spezielle Bedürfnisse, die im GKV-Leistungskatalog nicht abgebildet sind. Um diese Versorgungslücke zu schließen, ist es dringend erforderlich, eine gesetzliche Grundlage zu schaffen und bedarfsadäquate, präventive Leistungen in dem GKV-Katalog für diesen Personenkreis aufzunehmen“, heißt es. So seien etwa präventive Leistungen gesetzlich auf Kinder und Jugendliche begrenzt und für Erwachsene nur im Rahmen einer Privatbehandlung zugänglich. „Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderung benötigen bedarfsadäquate präventive Leistungen, um ihre Situation zu verbessern. Es ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, das zu ändern“, heißt es in der KZBV-Stellungnahme.

Die Zahnärzteschaft spreche sich deshalb dafür aus, im Rahmen des Pflege-Neuausrichtungsgesetzes (PNG) für Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderung mit dem zahnärztlichen Präventionsmanagement präventive Maßnahmen in § 22a SGB V zu verankern und den G-BA mit der Umsetzung zu beauftragen, erklärt die KZBV. „Gerade für diesen Personenkreis sind für die Verbesserung der Mundgesundheit Präventionsmaßnahmen von ganz besonderer Bedeutung.“

Die vollständigen Stellungnahmen von KZBV und BZÄK gibt es zum Download unterwww.tiny.cc/w6nycwundwww.tiny.cc/43nycw.

Die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) bezieht klar Stellung gegen das GKV- Positionspapier. „Gesetzliche Kassen bezuschussen nur von ihnen festgelegte Grundleistungen – dadurch gegebenenfalls nötig gewordene Zuzahlungen können nicht den Medizinern angekreidet werden“, so Präsident Dr. Peter Engel. Der Behauptung des GKV-Spitzenverbands, Zuzahlungen gesetzlich Versicherter beim Zahnarzt seien intransparent, widerspricht die Kammer: „Wenn Patienten zahnmedizinische Leistungen außerhalb des Regelleistungskatalogs der GKV wünschen, werden diese nach einer festgelegten Gebührenordnung abgerechnet.“ Und das offensichtlich zur vollen Zufriedenheit, erklärt die BZÄK und verweist auf die Umfrage des Instituts für Demoskopie Allensbach (IfD) in Zusammenarbeit mit dem Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ). Deren Ergebnis: 91 Prozent der Patienten sind mit ihrem Zahnarzt „zufrieden“ oder „sehr zufrieden“.

Mit der Verabschiedung ihres Positionspapiers formulierten die gesetzlichen Krankenkassen vier konkrete Forderungen:

• Solange es möglich ist, mit gesetzlich Versicherten nach verschiedenen Gebührenordnungen abzurechnen, sollen Krankenkassen die Preise mit den Leistungserbringern auf dem Verhandlungsweg festlegen. Eine Ausweitung des Festzuschussmodells wird abgelehnt. Außerdem wird ein verbindlicher Zeitplan für die Wissenschaftlichkeits- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen des G-BA gewünscht.

• Zur Sicherung der Qualität zahnärztlicher und zahntechnischer Leistungen wird die rasche Umsetzung der Richtlinie zur einrichtungs- und sektorübergreifenden Qualitätssicherung (Qesü-RI) gewünscht. Außerdem sollen alle zahnärztlichen Leistungen, für die Krankenkassen Kosten übernehmen, in die Qualitätssicherung aufgenommen werden.

• Zur Verbesserung der Transparenz der zahnmedizinischen Versorgung soll es den Krankenkassen gesetzlich ermöglicht werden, eine routinemäßige Rechnungsprüfung auch von solchen Rechnungen durchführen zu können, die nach der privaten Gebührenordnung abgerechnet werden.

• Zur Verbesserung der zahnmedizinischen Versorgung von immobilen oder behinderten Personen fordern die Krankenkassen von Zahnmedizinern und Pflegepersonal eine klare Abgrenzung ihrer jeweiligen Kompetenzen. Schon heute bestehe ein ausreichendes und angemessenes Leistungsangebot für die aufsuchende Zahnheilkunde, heißt es, das lediglich um eine Vergütungsposition für „zusätzlichen materiellen Aufwand“ zu erweitern sei.