Im Sinne der Selbstverwaltung
Zur Einstimmung rief Dr. Eßer den Tagungsteilnehmern in Erinnerung, dass das implantologische Gutachterverfahren ebenso wie die anderen Gutachterverfahren in den Leistungsbereichen Zahnersatz, Kieferorthopädie und Parodontalbehandlung bei den Versicherten, den Krankenkassen und den Zahnärzten eine außerordentlich hohe Akzeptanz genieße. Es sei „integraler Bestandteil einer funktionierenden Selbstverwaltung im Gesundheitswesen“, sagte der stellvertretende Vorstandsvorsitzende.
Vom Berufsstand initiiertes Qualitätsmanagement
Das Gutachterverfahren stelle darüber hinaus für den Zahnarzt und den Versicherten ein anerkanntes Verfahren dar, um eine geplante Behandlung fachlich begutachten zu lassen und trage so zu einer gesteigerten Akzeptanz der Leistungsentscheidung der Krankenkasse durch die Beteiligten bei. Sei der Zahnarzt mit einer ablehnenden Stellungnahme des Gutachters einmal nicht einverstanden, habe er das Recht auf ein Obergutachten, das dann bei der KZBV zu beantragen ist. Man könne mit Fug und Recht behaupten, dass sich das vertragliche Gutachterwesen bewährt habe, zeigte sich Eßer überzeugt. Jährlich würden mehr als 2 500 Anträge begutachtet, aber nur 20 bis 30 Obergutachten erstellt; aktuell seien bundesweit 68 Gutachter und 16 Obergutachter bestellt.
Dabei unterstrich Eßer die gesundheitspolitische Wichtigkeit des Verfahrens. Es sei notwendig, um in der aktuellen Situation darauf zu verweisen, was Vertragszahnärzte und KZVen an funktionierenden Verfahren zu bieten haben, gerade wenn es um das Stichwort Qualität der Leistungserbringung geht. Eßer sprach die Hoffnung aus, „dass der Gesetzgeber dies im laufenden Verfahren zum Patientenrechtegesetz berücksichtigen und erhalten wird“.
Der wissenschaftliche Leiter der Tagung, der Past-Präsident der Deutschen Gesellschaft für Implantologie, Prof. Günter Dhom, wies in seinem Eröffnungsvortrag auf den Grundgedanken hin, der der gesetzlichen Regelung zugrunde liegt. Eine implantologische Versorgung von Patienten sei nur bei gesetzlich festgelegten Ausnahmeindikationen vorgesehen.
Ausnahmeindikation mit strengen Regeln
Hier sei besonders zu beachten, dass die Hürden recht hoch gelegt worden seien und der Gutachter darauf achten müsse, dass alle folgenden vier Bedingungen zutreffen:
• Eine seltene Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle liegt vor.
• Eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate ist nicht möglich.
• Die implantologische Leistung wird „im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung“ erbracht.
• Die Behandlung ist ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich und überschreitet das Maß des Notwendigen nicht.
Der Justiziar der KZBV, Dr. Thomas Muschallik, erläuterte den Teilnehmern Rechtsfragen zum implantologischen Gutachterverfahren und machte deutlich, dass es sich dabei um eine Aussage von Zahnärzten als Sachverständige handelt, die in einen Verwaltungsakt der Krankenkassen einbezogen ist.
Im haftungsrechtlichen Sinn seien die Gutachter mit Beamten zu vergleichen, bei denen die sogenannte Amtshaftung greife. Die juristische Konsequenz: „Der Zahnarzt ist damit vor einem unmittelbaren haftungsrechtlichen Zugriff geschützt“, so Muschallik.
Die Teilnehmer der Veranstaltung sorgten mit einer Vielzahl von fachlichen Fragen für eine lebhafte Diskussion, die von Prof. Dhom kompetent geleitet wurde. Am Ende konnten vielfach Konsentierungen der Gutachter in zahlreichen Einzelfragen erreicht werden und die Teilnehmer zeigten sich erfreut über die hoch qualifizierte und erkenntnisreiche Veranstaltung. KZBV
