Reviews offenbaren Defizite

Wolfgang Micheelis

Fragen zur Alters- und Behindertenzahnmedizin interessieren zunehmend die gesundheitspolitische Öffentlichkeit, dabei spielen sowohl Einsichten zur Bevölkerungsentwicklung als auch Erkenntnisse zu den Versorgungsdefiziten von vulnerablen Patientengruppen eine zentrale Rolle. Wie sich die Gesamtproblematik epidemiologisch auf der Basis bereits existierender Einzelstudien aus Deutschland abbilden lässt, kommt in den Diskussionen allerdings häufig zu kurz. Das IDZ schließt jetzt diese Lücke.

Das Review zur Alterszahnmedizin von stationär Pflegebedürftigen (zehn einbezogene Studien) und das Review zur Behindertenzahnmedizin (acht einbezogene Studien) zeigen, in welchem epidemiologischen Zahlenrahmen sich die Schlechterstellung dieser beiden Bevölkerungsgruppen in Bezug auf die Mundgesundheit im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung in Deutschland bewegt. Deutlich wird außerdem, dass auf diesem Gebiet unverändert erheblicher Forschungsbedarf besteht, um die Zahlen auf eine noch robustere Basis zustellen. Dazu plant das IDZ, die projektierte „Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie“ (DMS V) um ein oralepidemiologisches Altenmodul zu ergänzen.

Im Dezember 2009 lebten in Deutschland rund 2,34 Millionen Pflegebedürftige, eingeteilt in drei Pflegestufen. Im Vergleich zu 2007 erhöhte sich diese Zahl 2009 aufgrund der Alterung der Bevölkerung um 4,1 Prozent beziehungsweise 91 000 Menschen. Fast ein Drittel davon, also 717 000, wurden stationär betreut, die anderen zu Hause. Bei den 70- bis unter 75-Jährigen sind knapp fünf Prozent pflegebedürftig, bei den ab 90-Jährigen fast 60 Prozent.

Die im Heim lebenden Menschen waren durchschnittlich älter als die zu Hause Gepflegten: Bei ihnen war ungefähr die Hälfte 85 Jahre und älter, bei den zu Hause Versorgten gut ein Viertel. Schwerstpflegebedürftige wurden zudem eher vollstationär betreut: Der Anteil der Pflegebedürftigen mit der höchsten Pflegestufe betrug im Heim 20 Prozent, bei den zu Hause Versorgten nur neun Prozent. Viele Zahnärzte berichten aus ihrem Berufsalltag, dass die Mundgesundheit der Bewohner in der stationären Pflege oft sehr eingeschränkt ist.

Die Wissenschaftler im IDZ mussten sich bei ihren Analysen auf die Teilgruppe der Pflegebedürftigen im stationären Setting beschränken, weil zurzeit keine verwertbaren Studien in Deutschland existieren, die die Mundgesundheitssituation und den zahnärztlichen Versorgungsgrad von Pflegebedürftigen in der häuslichen Situation thematisieren.

Um eine möglichst zeitnahe Darstellung der Mundgesundheit zu erreichen, untersuchten die Forscher nur Veröffentlichungen, die in den vergangenen zwölf Jahren erschienen sind. Am Ende standen sieben publizierte Arbeiten und drei eigene Datensätze zur Verfügung. „Es ist sehr schwierig, die Daten aus den zehn eingeschlossenen Studien in eine gemeinsame Auswertung einfließen zu lassen, da selten in allen Studien die gleichen Kriterien zur Beschreibung eines klinischen Zustands gewählt wurden“, sagte Studienleiter Dr. Wolfgang Micheelis, wissenschaftlicher Leiter des IDZ, zur Vergleichbarkeit der Arbeiten.

In allen zehn Studien wurden die zusammengenommen 387 Einzelvariablen erfasst, etwa das Erhebungsjahr, die Anzahl der Probanden, das Geschlecht, das Alter, der Schulabschluss, die Pflegestufen, die Art der Einrichtung, die Zahnzahl, die Gründe für den letzten Zahnarztbesuch, der Behandlungsbedarf und vieles mehr. Insgesamt wurden die Angaben zu 1 240 Studienteilnehmern in der Metaanalyse berücksichtigt. In neun Studien betrug der Frauenanteil über 70 Prozent. Durchschnittlich waren die Studienteilnehmer 80,9 Jahre alt.

„Überraschend und auch bedauernswert“ erschien den Forschern, dass so wenige Studien zur Mundgesundheit von stationär Pflegebedürftigen durchgeführt wurden, die eine Verallgemeinerbarkeit auf die Grundgesamtheit eindeutig erlauben würden. „Einige Studien hatten offenbar auch nicht das Ziel, den oralen Status der stationär Pflegebedürftigen abzubilden“, kritisierte Micheelis. „Diesen Bias kann man für eine epidemiologische Übersichtsarbeit nicht ausgleichen – und die Daten für wissenschaftliche Fragestellungen leider auch kaum berücksichtigen.“ Heute gibt es den Wissenschaftlern zufolge nur wenige Studien in Deutschland, die ein epidemiologisches Bild der Mundgesundheit der stationär Pflegebedürftigen mit eindeutigen Indizes und vergleichbaren Kriterien erstellen. Das hohe Alter der Pflegebedürftigen verbunden mit ihrer Multimorbidität mache es schwierig und damit auch aufwendig, Studien in der Pflegesituation durchzuführen.

Die Pflegebedürftigen sind mit 81 Jahren rund zehn Jahre älter als die Seniorengruppe, die in der Vierten Mundgesundheitsstudie (DMS IV) als 65- bis 74-Jährige gut dokumentiert sind [vgl. Micheelis und Schiffner, 2006]. Bei den zu Hause lebenden Senioren der DMS IV sind rund 22 Prozent zahnlos, während die Hälfte der stationär betreuten keine Zähne mehr hat. Woher rührt dieser Unterschied? Ein Faktor: Diese Pflegebedürftigen haben als Kinder und Jugendliche die Kriegsjahre erlebt, und die zahnmedizinische Versorgung war während und nach dem Zweiten Weltkrieg bekanntlich sehr unzulänglich. Unter ihnen, folgern die Forscher, seien sicherlich Menschen, die vor Eintritt der Pflegebedürftigkeit schon aufgrund zunehmender Gebrechlichkeit den Zahnarzt nicht mehr aufsuchen konnten. Zwar nehmen Arztbesuche zu, da die lebenswichtigen Medikamente benötigt werden; Zahnarztbesuche hingegen werden häufig vernachlässigt [vgl. Born et al., 2006; Nitschke, Müller und Hopfenmüller, 2001].

Abgesehen von diesem kohortenspezifischen Hintergrund stellt sich jedoch die Frage, was in der Zeit vom Eintritt ins Rentenalter bis hin zur Pflegebedürftigkeit die Mundgesundheit beeinflusst. Dabei ist es nicht aussagekräftig, nur die Betagten selbst nach ihrer Mundgesundheit zu fragen. Sie schätzen ihre Mundgesundheit nämlich oft besser ein, als sie sich der Realität darstellt. Besser ist, in regelmäßigen, kurzen Abständen einen zahnärztlichen Befund zu erheben, um die subjektive Beurteilung zur eigenen oralen Situation – einschließlich ihrer möglicherweise resignativ-verzerrenden Bewältigung – mit den klinisch objektiven Gegebenheiten zu spiegeln.

Aus Sicht der Forscher ergeben sich aus der Bewertung der zehn Studien zahlreiche Hinweise für künftige Studien zum Thema Mundgesundheit bei pflegebedürftigen Menschen, die stationär im Heim leben:

• Daten zur Mundgesundheit sollten konsequent nach standardisiert eingeführten Indizes erhoben werden; Variablen wie Zahnlosigkeit, Anzahl der Zähne, der DMF-T mit seinen einzelnen Komponenten und ein parodontaler Befund neben den prothetischen Daten erhoben werden. Alter, Geschlecht, Pflegestufe, Aufenthaltslänge, letzter Zahnarztbesuch, kontrollorientiertes versus beschwerdeorientiertes Besuchsverhalten, Vorhandensein des Bonusheftes sind grundsätzliche Parameter, die auch als Daten bei Interventionsstudien immer in Baseline erfasst werden sollten.

• Es müssen mehr Studien mit besserer Repräsentativität durchgeführt werden. Dabei sollte klar sein, dass es sich um Zufallsstichproben handeln müsste, wenn ein wirklichkeitsnahes Bild aufgezeigt werden soll. Die Heimleitung oder das Pflegepersonal darf die Studienteilnehmer nicht aussuchen. Dies gilt genauso für die Auswahl der Einrichtungen. So sollte die Einrichtung nicht von dem betreuenden Konsilzahnarzt als Studienort ausgewählt werden.

• Die Pflegeeinrichtungen sollten mit ihren Basisdaten, wie Bewohneranzahl, Anzahl der Pflegekräfte, Trägerschaft und Verteilung der Pflegestufen, beschrieben werden.

• Es sollte eine bessere Ausschöpfung der Stichproben ermöglicht werden.

• Es sollte eine Non-Responder-Analyse durchgeführt werden.

• Epidemiologische Untersuchungen zur Mundgesundheit von Pflegebedürftigen sollten regelmäßig wiederholt werden

• und sowohl zu Hause als auch in Einrichtungen durchgeführt werden.

• Angegeben werden sollte stets, in welchem Zeitraum die Daten erhoben wurden.

• Genannt werden muss, wie groß die Zahl der Untersucher ist und welche Ausbildung diese haben. Zahnmedizinstudierende sind, abgesehen von juristischen Überlegungen, oft mit dem Untersuchungsalltag in der Pflege überfordert. Die Kalibrierungsmaßnahmen sind zu beschreiben und die Übereinstimmungsraten zu benennen.

• Die bisherigen Versuche sind methodisch oft eingeschränkt durchgeführt worden. Erschwerend kommt hinzu, dass innerhalb der Beobachtungszeiträume viele Studienteilnehmer sterben, so dass die Longitudinalstudien mit großen Stichproben starten müssten. Die zunehmende Demenz einiger Teilnehmer erschwert zusätzlich die Befragung.

• Es müssen auch Daten von dementen Pflegebedürftigen gewonnen werden. Diese benötigen allerdings einen besonderen Schutz innerhalb einer Studienpopulation. Die Einbindung der Angehörigen und gesetzlichen Betreuer ist aber aufwendig. Mithilfe des zweiten Reviews wird die zahnärztliche Versorgungswirklichkeit bei Menschen mit Behinderungen in Deutschland beschrieben. Da auf dieser Basis strukturelle Vorschläge zur Verbesserung ihrer Versorgung und ihrer Mundgesundheit erarbeitet werden sollen, werden nur Daten erfasst, ausgewertet und präsentiert, die in den vergangenen zwölf Jahren publiziert wurden. Die Literaturrecherche bezog sich auf Studien zum Thema Mundgesundheit bei Menschen mit Behinderungen, die im Zeitraum vom 1. Januar 2000 bis 31. März 2012 veröffentlicht wurden. Konkret sollen folgende Fragen beantwortet werden:

• Wie groß sind die Kariesprävalenz und die Karieserfahrung bei Menschen mit Behinderungen in bestimmten Altersgruppen?

• Wie groß ist bei ihnen die Zahl beziehungsweise der Anteil der fehlenden Zähne?

• Wie groß ist der zahnärztliche Sanierungsgrad aufgrund von kariösen Defekten?

• Wie groß ist der Anteil der Behinderten, mit laborgefertigtem Zahnersatz – Kronen, Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz?

Die Daten zeigen, dass Menschen mit geistiger Behinderung eine höhere Karieserfahrung, einen niedrigeren zahnmedizinischen Sanierungsgrad und deutlich mehr fehlende Zähne haben als Menschen ohne Behinderung. Entsprechend ist die Forderung zu unterstützen, die Möglichkeiten zur Prävention von oralen Erkrankungen bei Menschen mit Behinderungen zu verbessern. Nur so kann die festgestellte Benachteiligung der Betroffenen in Bezug auf die Mundgesundheit reduziert oder ausgeglichen werden.

Aus- und Bewertung der acht Studien ergeben, dass es große quantitative und qualitative Defizite in Bezug auf epidemiologische Studien zum Thema Mundgesundheit bei Menschen mit Behinderungen gibt. Nachfolgend unterbreiten die Forscher Vorschläge, wie man diese Defizite abbauen kann.

• Die Daten sollen für Menschen mit geistiger und mit rein körperlicher Behinderung getrennt dargestellt werden.

• Es sollen mehr Studien mit besserer Repräsentativität durchgeführt werden.

• Die Stichproben sollen besser ausgeschöpft werden.

• Es sollen Non-Responder-Analysen durchgeführt werden.

• Epidemiologische Untersuchungen zur Mundgesundheit von Gehandicapten sollen regelmäßig wiederholt werden.

• Diese Untersuchungen sollen nicht nur bei Erwachsenen, sondern auch bei Kindern und Jugendlichen durchgeführt werden.

• Wenn über Daten zur Mundgesundheit von Klinik- oder Praxispatienten berichtet wird, sollten künftig nicht nur die Daten von behinderten Patienten, sondern auch die von Patienten ohne Behinderung, im Sinne von Fall-Kontroll-Studien erfasst und präsentiert werden.

• Klar sein muss, ob bei der Berechnung von MT alle fehlenden Zähne berücksichtigt wurden oder ein Teil ausgeschlossen wurde.

• Der Zeitraum, in dem die Studiendaten erhoben wurden, muss angegeben sein.

• Es soll immer angegeben werden, wie groß die Zahl der Untersucher war, die die zahnärztlichen Untersuchungen durchgeführt haben.

• Die bisherigen Versuche, herauszufinden, ob die Mundgesundheit von Menschen mit geistiger Behinderung von der Wohnsituation – zum Beispiel bei Familienangehörigen, in Heimen, in betreuten Wohngruppen – beeinflusst wird, sind methodisch unzureichend. Hierfür sind genauere Angaben erforderlich, ab welchem Alter der Wohnort nicht mehr bei der Familie, sondern in Wohngruppen oder Heimen war.

• Es müssen Daten zur Parodontalgesundheit erhoben werden. Zu beantworten ist, ob man Sondierungstiefen unter Feldbedingungen erheben kann, ohne im Einzelfall abklären zu müssen, ob eine antibiotische Abschirmung zu erfolgen hat.

• Die Studien müssen finanziell besser ausgestattet werden.

Ina Nitschke, J. Hopfenmüller, W. Hopfenmüller: Systematisches Review zur Mundgesundheit und des zahnmedizinischen Versorgungsgrades bei pflegebedürftigen Menschen (stationäres Setting), 2012

Andreas G. Schulte: Systematisches Review zur Frage der Mundgesundheit und des zahnmedizinischen Versorgungsgrades bei Menschen mit Behinderungen in Deutschland, 2012

• Es besteht dringender Handlungsbedarf: Von den Pflegebedürftigen in Heimen sieht die Hälfte länger als 22 Monate keinen Zahnarzt.

• Kinder mit Behinderung leiden bis zu 25-mal häufiger unter Zahnverlust als die allgemeine Bevölkerung

• Es besteht Forschungsbedarf: Über die Mundgesundheit von Pflegebedürftigen, die zu Hause betreut werden, weiß man viel zu wenig.