Lokalanästhesie im Alter

Monika Daubländer, Peer Kämmerer

Diese Thematik ist für den Zahnarzt aber trotzdem relevant, da mit zunehmendem Alter auch die Zahl der pathophysiologischen Veränderungen, Allgemeinerkrankungen und Medikamenteneinnahmen bei den Patienten zunimmt. Denn die meisten Notfälle im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung sind auf Exazerbationen bestehender Vorerkrankungen zurückzuführen und nicht auf Erstmanifestationen.

Parallel zum demografischen Wandel ist auch der Behandlungsbedarf gestiegen. Viele ältere Menschen haben noch eigene Zähne oder wollen implantatgetragenen Zahnersatz. Sie erscheinen vermehrt als Patienten in den zahnärztlichen Praxen und erhalten ein großes Spektrum an zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen. Damit dies möglichst komplikationslos geschieht, sollten bestimmte Kenntnisse im ganzen zahnärztlichen Behandlerteam vorhanden sein und das Risiko, das der Patient möglicherweise mitbringt, sollte möglichst vollständig erfasst, evaluiert und in Bezug zur Behandlung gesetzt werden.

Dieses Vorgehen kann unter dem Begriff differenzierte Lokalanästhesie zusammengefasst und folgendermaßen visualisiert werden (Abbildung 1).

In der Regel lässt sich mit einer guten Anamnese zumindest quantitativ das vorhandene Risiko erheben. Die Problematik ergibt sich dabei aus der Art und der Genauigkeit der Fragen, denn die Antworten, die der Patient gibt, sind häufig nur so gut wie die Fragen, die ihm gestellt werden. Dies sollte bei der Erstellung von Anamnesebögen, aber auch bei dem persönlichen Interview durch den Zahnarzt als nicht delegierbare ärztliche Leistung berücksichtigt werden. Die allgemeine Empfehlung lautet: primär die Anamnese per Fragebogen erheben und dann im Gespräch auf unklare oder positive Antworten eingehen. So lässt sich auch eine qualitative Einschätzung des Schweregrades der Vorerkrankung erzielen. Vor allem Fragen nach dem Leistungsvermögen (Treppensteigen, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper) können ältere Patienten besser beantworten, als die exakte Diagnose mit Schweregrad zu benennen. Möglicherweise kann auch die Medikamentenanamnese weiterhelfen. Bleiben dennoch Unklarheiten, sollte der (telefonische) Kontakt zum Hausarzt hergestellt werden, um die entsprechenden Informationen einzuholen.

Zur Frequenz der Anamneseerhebung gibt es „Expertenmeinungen“. Diese lauten: mit jedem neuen Behandlungszyklus oder alle zwölf Monate. Zumeist (bei relativ überschaubaren Zeiträumen) muss dann nicht der ganze Bogen nochmals ausgefüllt, sondern nur die Veränderungen müssen deutlich markiert und mit Datum und Handzeichen versehen werden.

Problematisch wird es, wenn der Patient nicht mehr in der Lage ist, die notwendigen Angaben zu machen. Wenn dies bereits bei der Terminvereinbarung erkennbar ist, sollte die zahnmedizinische Fachangestellte an der Rezeption bereits versuchen, einen gemeinsamen Termin mit einem auskunftsfähigen Angehörigen zu finden, und diesen bitten alle medizinischen Unterlagen mitzubringen. So bleiben dem Patienten unnötige Transporte erspart.

Bei dementen Patienten stellt sich darüber hinaus die Frage nach der Einwilligungsfähigkeit in die zahnärztliche Behandlungsmaßnahme und nach der Wirksamkeit der Aufklärung. Ist vom Amtsgericht aus eine Betreuung eingerichtet, sollte der Zahnarzt darauf achten, dass die entsprechende Person auch mit der Gesundheitsfürsorge beauftragt ist. Nur dann kann diese Person für den Patienten rechtsgültige Handlungen (Einverständnis) und Unterschriften in diesem Bereich vornehmen. Ansonsten kann in einem akuten Notfall nur von wohlverstandenem Interesse beziehungsweise mutmaßlichem Willen ausgegangen und behandelt werden.

Nozizeption und Schmerzempfinden werden durch den Alterungsprozess des Menschen nicht wesentlich reduziert. Was sich aber reduziert, vor allem im Zusammenhang mit hirnorganischen Abbauvorgängen, ist die Kommunikation darüber und die subjektive Bewertung. Insbesondere demente Patienten klagen selten spontan über Schmerzen und können sich schlecht an schmerzhafte Episoden erinnern. Vermutlich leiden viele ältere Menschen unter chronischen Schmerzen, aber dieser Zustand wird von der Umgebung nicht bemerkt. Daher findet in solchen Fällen auch keine entsprechende Therapie statt.

Die Forderung nach einer adäquaten Schmerzausschaltung für schmerzhafte Eingriffe bleibt also uneingeschränkt im Alter gültig, selbst wenn der Patient dies nicht äußern kann. Wenn unter der Behandlung der Eindruck entsteht, dass der Patient doch noch Schmerzen hat, sollte nachgefragt beziehungsweise nachinjiziert werden. Zur Erkennung von Schmerzen kann auch die Deutsche Fassung der PAINAD-Scale (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz, BESD) eingesetzt werden, die Atmung, negative Lautäußerung, Gesichtsausdruck und Körpersprache berücksichtigt und bewertet [Warden et al., 2003].

Aufgrund der relativen Zunahme des Fettgewebes im Alter steigt das Verteilungsvolumen für lipophile Medikamente [Mangoni und Jackson, 2004]. Ebenso relevant ist die verminderte hepatische Extraktion, da die Amid-Lokalanästhetika hauptsächlich hier metabolisiert werden. Empfohlen wird daher ein Ausweichen auf Lokalanästhetika vom Amidtyp, die auch extrahepatisch metabolisiert werden können (Articain, Prilocain) [Daubländer und Kämmerer, 2011]. Articain (ohne Vasokonstriktor) zeigte nach lokaler intraoraler Injektion in einer klinisch-experimentellen Studie mit freiwilligen gesunden männlichen Probanden im Alter von 59 bis 68 Jahren keine altersabhängigen Unterschiede der Metabolisierung und kann demzufolge auch älteren Menschen mit den gleichen Dosierungsempfehlungen verabreicht werden wie jüngeren Patienten [Oertel et al., 1999]. Auch wenn bei älteren Patienten mit Leberfunktionsstörungen die Halbwertszeit für Ester-Lokalanästhetika aufgrund einer verminderten Pseudocholinesterase etwas verlängert ist, besteht somit keine erhöhte Intoxikationsgefahr. Bei Lidocain konnte hingegen eine relevant verlängerte Halbwertszeit bei älteren Männern nachgewiesen werden (2,7 statt 1,66 Stunden) [Graf und Niesel, 2010]. Bei der Indikationsstellung für Prilocain ist die potenzielle Methämoglobinbildung zu berücksichtigen, die insbesondere bei pulmonalen Risikopatienten klinische Symptome auslösen kann [Adams et al., 2007].

Als Lokalanästhetika, die auch ohne Vasokonstriktor eine gute Schmerzausschaltung erzeugen, zählen Mepivacain, Bupivacain sowie Articain. Articain ohne Adrenalin ist auch besonders zur Leitungsanästhesie gut einsetzbar [Kämmerer et al., 2011].

Bei einer bekannten Allergie auf ein Lokalanästhetikum ist selbstverständlich auf dieses zu verzichten.

Insgesamt ist die Inzidenz von allergischen Reaktionen auf neuere, gängige Lokalanästhetika unbekannt. Bei den meisten fraglichen allergischen Reaktionen handelt es sich wahrscheinlich um psychogene und/oder vasovagale Vorfälle [Baluga, 2003].

Allergien gegen im europäischen Raum nicht mehr häufig verwendete Lokalanästhetika vom Estertyp (beziehungsweise gegen den im Körper entstehenden Metabolit Paraaminobenzoesäure) sowie gegen Konservierungsstoffe, Antioxidantien und andere Lösungszusätze kommen im Gegenteil dazu häufiger vor. Lokalanästhetika können die zerebrale Krampfbereitschaft erhöhen und sollten daher bei zur Epilepsie neigenden Patienten nur gering dosiert angewendet werden. Es hat sich als sinnvoll erwiesen, fraktionierte Injektionen mit einem Lokalanästhetikum mit rascher Metabolisierungsrate (Articain) durchzuführen.

Diese Substanzgruppe hat bei der Thematik Alter eine weitaus höhere Relevanz. Sowohl das Sympathomimetikum Adrenalin wie das Analogon des Hypophysenhinterlappenhormons Oktapressin führen zu kardiovaskulären Effekten, die bei entsprechender Vorschädigung der Organe zu schwerwiegenden Komplikationen führen können. Der generelle Verzicht auf den Einsatz von Vasokonstriktoren kann hieraus aber nicht abgeleitet werden. Insbesondere für die Kombinationen Lidocain/Adrenalin und Articain/Adrenalin sind deutliche Verbesserungen der Anästhesiewirkung durch den Vasokonstriktor nachgewiesen worden, weswegen die Verwendung angestrebt werden sollte, um den unkontrollierbaren endogenen Ausstoß von Adrenalin zu minimieren (Tabelle 1).

Als Leitsatz lässt sich formulieren: im Rahmen der zahnärztlichen Lokalanästhesie Adrenalin verwenden, wann immer möglich, jedoch so gering dosiert wie nötig.

Die absoluten Kontraindikationen sind selbstverständlich zu beachten (Tabelle 2). Diese sind:

• Phäochromozytom

• Hyperthyreose

• tachykarde Rhythmusstörungen

• Sulfitallergie

Die relativen Kontraindikationen beziehen sich im Wesentlichen auf den Einsatz bei vorbestehenden Erkrankungen beziehungsweise Medikamenteneinnahme (Tabelle 3):

• Hypertonie

• Angina pectoris

• Herzinsuffizienz

• Diabetes mellitus

• Asthma bronchiale

• Dauermedikation (trizyklische Antidepressiva, MAO-Hemmer, β-Blocker)

• Engwinkelglaukom

Relative Kontraindikation bedeutet in diesen Fällen Reduktion der Adrenalinkonzentration, nicht Verzicht (Tabelle 4). Die internationalen Empfehlungen zur Dosierung von Adrenalin beziehen sich in erster Linie auf die Verwendung mit Lidocain. Die American Heart Association (AHA) empfiehlt bei Risikopatienten maximal eine Konzentration von 1:100 000. Dies würde auf Articain übertragen bedeuten, dass der Zusatz 1:200 000 nicht übersteigen sollte. Eine klinische Studie bezüglich der kardiovaskulären Effekte von Articain mit Adrenalin 1:200 000 und Lidocain 1:100 000 bei kardialen Risikopatienten konnte keine signifikanten Unterschiede der beiden Gruppen hinsichtlich Herzfrequenz, Blutdruck und Sauerstoffsättigung nachweisen. Die bei drei Patienten im EKG beobachteten asymptomatischen ischämischen Veränderungen zeigten ebenfalls keinen Bezug zum Lokalanästhetikum [Elad et al., 2008].

Bezogen auf die maximale Dosis von Adrenalin bei kardialen Risikopatienten von 40 μg pro Behandlung, wären dies circa 6,7 ml Lösung für Adrenalin 1:200 000 und 3,3 ml Lösung für Adrenalin 1:100 000 [Malamed, 2004]. Die Verwendung der noch weiter adrenalinreduzierten Lösung mit 1:400 000 würde das Volumen gegenüber der durch das Lokalanästhetikum definierten Maximaldosis von 12,5 ml nicht einschränken.

Da Adrenalin für einen Großteil der Lokalanästhesie-bedingten Zwischenfälle verantwortlich ist, macht die Dosis-Reduktion auch vor diesem Hintergrund Sinn. Die Nebenwirkungsrate kann so auf unter zwei Prozent gesenkt werden [Daubländer et al., 2011]. Bei ausgewählten Indikationen ist ein Verzicht auf den Vasokonstriktor sinnvoll [Kämmerer et al., 2011].

Bei der Verwendung von Oktapressin ist zu beachten, dass hierdurch der Blutdruck im Pulmonalkreislauf ansteigt, was zu einer Mehrbelastung und möglichen Dekompensation des Herzens führen kann.

Mit zunehmendem Alter steigen sowohl die Wahrscheinlichkeit als auch Ausprägung und Zahl von allgemeinen Erkrankungen an. Dies führt zu einer komplexen Problematik.

Folgende Faktoren sind hierfür kennzeichnend [Greenwood et al., 2010]:

• unspezifische Beschwerdeschilderung

• multiple pathologische Prozesse und die hieraus resultierende Medikamenteneinnahme

• instabile Interaktion von klinischem Zustand und Medikation

• Verlust der Selbstständigkeit

• eingeschränkte Blutgerinnung, erhöhte Anfälligkeit für Erkrankungen und verzögerte Erholung

Erkrankungen, die typischerweise bei älteren Menschen gehäuft vorkommen [Greenwood et al., 2010]:

Kardiovaskulär

• ischämische Herzerkrankungen (Angina pectoris, Myokardinfarkt)

• Herzinsuffizienz

• Rhythmusstörungen

Respiratorisch

• chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen (COPD)

• pulmonale Infektionen

Gastrointestinal

• gastro-ösophagealer Reflux

• peptische Ulcera

• Obstipation

Urogenitaltrakt

•  Inkontinenz

• Harndrang

•  Prostatahyperplasie mit Harnverhalt

Muskuloskelettal

• Arthritis und Arthrose

• Osteoporose und Frakturgefahr

• Muskelschwäche

Neurologisch/psychiatrisch

• Visusverschlechterung

• Hörverlust

• Gedächtnisstörungen

• Depression, Angst, Unruhe

• Morbus Parkinson

• Schlaganfälle

Metabolisch/endokrinologisch

• Diabetes mellitus

• Schilddrüsenunterfunktion

Neoplastisch

• maligne Erkrankungen

Hieraus ergeben sich für die Lokalanästhesie Einschränkungen hinsichtlich der Auswahl der Lösung als auch der Dosierung von Lokalanästhetikum und Vasokonstriktor. Die Modifikationen sind in Tabelle 4 dargestellt.

Seit Ende 2011 ist OraVerse™ (Phentolaminemesylat) auch in Deutschland zugelassen. Durch die Injektion dieses Vasodilatators am Ende der schmerzhaften Behandlung wird die Weichteilanästhesie deutlich verkürzt. Diese zweite Injektion in das anästhesierte Areal ist schmerzlos und kann bei Patienten, die aus diätetischen Gründen keine lange Nahrungskarenz einhalten sollten, aber auch bei dementen Patienten mit einem erhöhten Risiko für selbstinduzierte Weichteilverletzungen indiziert und sinnvoll sein.

Ist eine sichere Schmerzausschaltung mit Lokalanästhetika nicht möglich oder ist der Allgemeinzustand des Patienten sehr reduziert, sollte die Kooperation mit dem Anästhesisten gesucht werden. Die Therapie kann unter erweiterter Überwachung (Stand-by) mit zusätzlicher Sedierung beziehungsweise Analgosedierung zur Reduktion der stress- und angstauslösenden Reaktionen des vegetativen Nervensystems oder auch als Maximalvariante in Intubationsnarkose erfolgen [Silverstein et al., 2007].

Entsprechend der Anamnese, dem Ergebnis der körperlichen Untersuchung und dem geplanten Eingriff werden gegebenenfalls weitere präoperative Untersuchungen erforderlich und im Rahmen des Prämedikationsgesprächs veranlasst. Ob technische Voruntersuchungen überhaupt – und inbesondere welche – dazu beitragen, das perioperative Risiko zu senken, ist bislang nicht wissenschaftlich belegt. Den aktuellen Kenntnisstand hierzu gibt eine gemeinsame Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin mit dem Titel „Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht kardiochirurgischen Eingriffen“ wieder [2011]. Hier finden sich auch Hinweise auf den perioperativen Umgang bei bestehender Dauermedikation sowie dem Vorgehen bei bekannten oder vermuteten kardiovaskulären Vorerkrankungen.

Ein Problem, das zunehmend insbesondere nach Narkosen bei alten Menschen in den Vordergrund des Interesses rückt, ist das postoperative kognitive Defizit (POCD). Die Patienten können an Störungen des Bewusstseins, der Kognition, der Psychomotorik, des Tag-Nacht-Rhythmus und der Affekte leiden [Bekker und Weeks, 2003]. Das Delirium (auch als postoperatives Durchgangssyndrom bekannt) als Frühform der neurokognitiven Störungen unmittelbar postoperativ ist hiervon abzugrenzen. Die Kognitionsstörungen beeinflussen sowohl die postoperative Morbidität als auch die Mortalität der geriatrischen Patienten negativ. Die Defizite stellen sich erst mit Zeitverzug nach Wochen oder Monaten ein und können lange Zeit persistieren, während das Delirium in der Regel keine Langzeitfolgen hat. Bei der Indikationsstellung zur Intubationsnarkose für zahnärztliche Behandlungen sollte dieses Risiko bedacht werden. Ein weiteres Problem ist die adäquate häusliche beziehungsweise pflegerische Betreuung nach ambulanten Narkosen. Auch unter Berücksichtigung dieser Risiken muss unter Umständen die Indikation zur Intubationsnarkose gestellt werden.

Im Unterschied zu den jüngeren Patienten bestehen im Alter pathologische Veränderungen und Begleiterkrankungen sowie eine eventuell verminderte psychische Anpassungsfähigkeit. Es kann generell geschlussfolgert werden, dass dem Alter angemessene, eventuell reduzierte Dosierungen anzuraten sind. Allerdings sollte dies individuell nach Abwägen der jeweiligen Risiken entschieden werden. Insgesamt stellt ein höheres Lebensalter keinen Risikofaktor für eine zahnärztliche Lokalanästhesie dar.

Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer

Leitende Oberärztin der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie

Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie

Augustusplatz 2

55131 Mainz

daublaen@uni-mainz.de

Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Augustusplatz 2

55131 Mainz

kaemmerer@uni-mainz.de

Univ.- Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer

1978 bis 1984 Studium der Human- und der Zahnmedizin in Mainz und Bern, 1985 bis 1989 FA an der Klinik für MKG und Plastische Operationen im Katharinenhospital Stuttgart, 1989 bis 1995 in MKG-chirurgischer Gemeinschaftspraxis, seit Juli 1995 OÄ der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie, Mainz, 2000 Habilitation, Juni 2000 Zusatz „Spezielle Schmerztherapie“, 2001 Millerpreis der DGZMK, seit Januar 2007 Lehrbeauftragte der Universität Magdeburg, Juni 2011 Leitende OÄ der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie Mainz, seit August 2011 Universitätsprofessorin (W2) für Spezielle Schmerztherapie in der ZMK, diverse Ehrenämter in der IAZA und EFAAD

Arbeitsschwerpunkte: Zahnärztliche Anästhesie, Management von Risikopatienten, chronischer Kiefer- und Gesichtsschmerz