Physiologische Alternsveränderungen und die Zahnmedizin

Diese Hoffnungen sollten alle in der Medizin Tätigen jetzt und in Zukunft – soweit es eben geht – versuchen zu erfüllen. Dazu gehört auch das notwendige Interesse an den spezifischen Problemen Älterer. Hilfreich ist hier vielleicht, wenn man bewusst an sein eigenes Alter denkt.

Das Altern weist innerhalb einer Altersgruppe und zwischen den Altersgruppen beträchtliche Unterschiede auf. Diese Unterschiede deuten darauf hin, dass der Alternsprozess selbst unterschiedlich verläuft, dass es sich um verschiedene Konstellationen und Wechselwirkungen handelt. Aber nicht nur zwischen Personen, sondern auch im Inneren des Organismus ist das Altern immer differenziell zu betrachten. Die Organe altern unterschiedlich und unabhängig voneinander, teilweise sogar bei einem Menschen in ganz unterschiedlicher Weise.

Das bisher sehr bruchstückhafte Wissen über den Alterungsprozess und seine Ursachen hat eine Vielzahl von Theorien hervorgebracht, die das komplexe Geschehen des Alterns jedoch nur teilweise erklären können. Sicher ist, dass Alternsprozesse alle lebenden Organismen betreffen. Das Altern beim Menschen wird wahrscheinlich multifaktoriell verursacht, wobei die genetische Komponente von besonderer Bedeutung ist (Tabelle 1).

Ab dem 30. Lebensjahr kommt es zu einer Abnahme der Organreserven. Die Homöostase wird labiler, die Adaptationsfähigkeit an den äußeren und inneren Stress nimmt ab, es kommt zu Funktionseinbußen. Ausfälle bestimmter Funktionen können im Alter in der Regel schlechter kompensiert werden. Von solchen Funktionseinschränkungen sind allerdings nicht alle Gewebe und Organe gleichförmig betroffen (intraindividuelle Variabilität). Dazu kommt es zu einer mit fortschreitendem Alter zunehmenden interindividuellen Streubreite der Befunde [Nikolaus, 2000]. Die Mehrzahl der bisherigen Erkenntnisse stammen aus Querschnittsuntersuchungen, sie sind daher auch nur von eingeschränkter Aussagekraft.

Die Tabelle 2 gibt eine Übersicht und Anhalt über wichtige Substanz- beziehungsweise Funktionsverluste im 75. Lebensjahr, bezogen auf das 30. Lebensjahr (als „Normwert“ willkürlich als 100 Prozent gesetzt) [Arbeitshilfe, 1990].

Bewegungsapparat

Von den ausführenden Organen ist sicher der Bewegungsapparat am frühesten betroffen und seine Leistungen vermindern sich am regelmäßigsten und deutlichsten, weil sie „von außen sichtbar“ sind.

Die maximale Muskelkraft wird immer bereits schon vor dem 30. Altersjahr erreicht. Direkt im Anschluss daran nimmt sie kontinuierlich ab und beschleunigt sich im Lauf der Zeit sogar noch bei den Reduktionsvorgängen. Das gilt für alle Muskeln und Muskelgruppen des menschlichen Körpers.

Der Ruhetonus entwickelt sich auf dieselbe Weise. So beginnt selbst das Skelett, sich nach der dritten Dekade zu verändern: Die Dichte der langen Knochen und der Wirbel vermindert sich linear mit dem Alter, die Rückbildung der Knochenspongiosa beginnt bei beiden Geschlechtern nach abgeschlossenem Wachstum, und die Verminderung des absoluten Knochenvolumens erlebt bei der Frau eine Beschleunigung nach dem 50. Altersjahr (Menopause), während die Entwicklung beim Mann weiterhin linear verläuft.

Lunge

Die Leistungen der Lungenfunktion nehmen ebenfalls schon sehr frühzeitig ab. So verringert sich die Maximalventilation pro Minute um 40 Prozent zwischen dem 20. und dem 80. Lebensjahr. Die Vitalkapazität sinkt regelmäßig um 17,5 cm

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Körperoberfläche pro Jahr. Das Residualvolumen nimmt um 13 cm

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pro Jahr zu, und auch der physiologische Totraum, das ist der Teil der Atemluft, der nicht am Gasaustausch in der Lunge beteiligt ist, vergrößert sich mit zunehmendem Alter. Die Diffusionskapazität ist vermindert, die zelluläre Immunität ist herabgesetzt, das gilt auch für die humorale Immunität.

Kreislaufsystem

Auch das Kreislaufsystem untersteht progressiven Veränderungen: In der Ruhe macht sich bereits eine altersbedingte Erhöhung des systolischen Blutdrucks und eine leichte Verminderung des Herzminutenvolumens bemerkbar. Unter einer körperlichen Höchstbelastung ist die Erhöhung von Herzfrequenz und -minutenvolumen bei älteren Menschen geringer als bei jungen. Bei geringerer Anstrengung würden die gleichen Personen einen höheren Blutdruck aufweisen als gleichbelastete jüngere Probanden. Ein Großteil dieser Erscheinungen kann erklärt werden durch eine Erhöhung des peripheren Widerstands und durch eine Verminderung der Elastizität der Aorta und der großen Gefäße aufgrund des „physiologischen“ Alterns der Arterienwände.

Im Alter häufig, aber trotzdem als pathologisch anzusehen, sind arteriosklerotische Veränderungen der Koronargefäße und anderer Arterien. Sie führen zur Blutmangelversorgung der betroffenen Organe. Die fortschreitende Abnahme der elastischen Eigenschaften der Gefäße ist Ursache für den systolischen Blutdruckanstieg mit zunehmendem Alter. In diesem Zusammenhang spielt auch eine Verminderung der Empfindlichkeit der Barorezeptoren in der Aorta und in den Carotiden mit zunehmendem Alter eine Rolle.

Nieren

Die physiologische Involution der Nieren zählt zu den regelmäßigsten und weit verbreiteten Alternsveränderungen, die man kennt. Parallel zur progressiven Abnahme der Zahl der Nephrone lässt sich tatsächlich eine regelmäßige Verminderung der glomurulären Filtration, der tubulären Exkretion, der maximalen Exkretionskapazität und der tubulären Rückresorption sowie der Nierendurchblutung feststellen. Die Ausscheidung von Verdauungssäften ebenso wie deren Gehalt an gewissen Enzymen sind beim gesunden Erwachsenen ebenfalls altersbedingt unterschiedlich. Eine verminderte Mobilität im gesamten Verdauungstrakt ist die Folge.

Verlust von Nervenzellen

Mit zunehmendem Alter kommt es zum Verlust von Nervenzellen. Ein Nachlassen der intellektuellen Fähigkeiten ist jedoch nicht alterstypisch. Durch eine verzögerte Nervenleitgeschwindigkeit und synaptische Übertragung lässt allerdings das Reaktionsvermögen nach. Die Konzentrationsfähigkeit ist herabgesetzt und die Informationsgeschwindigkeit (flüssiges und schnelles Mehrfachhandeln) verringert. Veränderungen des Schlafmusters mit Zunahme der Einschlaflatenz und Abnahme der Tiefschlafphasen wird auf reduzierte Neurotransmitterkonzentrationen zurückgeführt.

Sinnesorgane

Auch die Sinnesorgane sind Veränderungen unterworfen. Die Leistungen des Gehörs nehmen mit fortschreitendem Alter ab. Die Fähigkeit, hohe Frequenzen wahrzunehmen geht laufend zurück. Folge ist eine Abnahme der Wahrnehmung von akustischen Signalen. Aber auch das Sprachverständnis ist betroffen. Die Sehfunktion verschlechtert sich, dies betrifft insbesondere die Dämmerungssehschärfe und die Blendempfindlichkeit. Der Gesichtssinn ist im Alter ebenfalls in mannigfacher Weise beeinträchtigt. Wegen der abnehmenden Linsenelastizität vermindert sich die Akkomodationsbreite stark. Es kommt zu einer Abnahme von Geruchs- und Geschmacksfähigkeit (besonders für „salzig“) und das Sättigkeitsgefühl nimmt zu. Des Weiteren sind das Immunsystem, das endokrine System und das hämatologische System sowie die Haut Alternsveränderungen unterworfen.

Soma und Psyche

Die für den Organismus wichtigste Konsequenz der funktionellen Involution, die vorangehend für einige Organsysteme kurz angesprochen wurde, ist die altersbedingte Verminderung einer Anpassungsfähigkeit, sowohl somatisch als auch psychisch. Dieses Phänomen bleibt für lange Zeit unerkannt, da die „Sicherheitsmarge“ der verschiedenenFunktionen beim jüngeren Erwachsenen sehr weit gesteckt ist. Diese Marge verändert sich aber mit zunehmendem Alter, so wird die gleiche physische Anstrengung oder derselbe pathologische Stress bei einem 50- oder 60-Jährigen andere Reaktionen zeigen als bei einem 20-Jährigen [Bourliére, 1986]. So erklären sich auch verschiedene Reaktionen eines gesunden älteren Erwachsenen: Beim 70-jährigen Menschen, der tiefen Umgebungstemperaturen ausgesetzt wird, erfolgt eine nur geringe Steigerung der Ventilation, des Sauerstoffverbrauchs, der Wärmeerzeugung des respiratorischen Quotienten, ganz im Gegensatz zu den Vorgängen bei einem 25-jährigen. Das Muskelzittern tritt bei älteren Menschen damit seltener und später ein. So hat auch der ältere vermehrt Schwierigkeiten, die Konstanz seiner Kerntemperatur in kalter oder warmer Atmosphäre aufrechtzuerhalten.

Obwohl der physiologische Altersvorgang nicht gleichbedeutend mit Krankheit ist, erkranken ältere Menschen trotzdem häufiger als jüngere. Die Summe der altersbedingten Risikofaktoren entspricht dann der vorliegenden erhöhten Krankheitsdisposition. Die „innere Krankheitsbereitschaft“ ist somit erhöht. Beispielhaft sind die koronare Herzkrankheit, die arterielle Verschlusskrankheit und die zerebrale Ischämie bei Auftreten eines zusätzlichen Risikofaktors auf der Basis der physiologischen Gefäßveränderungen zu nennen. Auch die Problematik der Pneumonie beim älteren Patienten ist in hohem Maße durch die physiologischen Alternsveränderungen gegeben. Dabei sind es nicht nur die Veränderungen der Lungen, die die physiologischen Funktionen des Gasaustauschs betreffen, sondern auch organspezifische Abwehrmechanismen. Die Immunität ist herabgesetzt, der Hustenreflex zeigt eine altersbedingte Einschränkung, ebenso ist der mukoziliäre Transport reduziert.

Nicht alle Risikofaktoren im Alter sind allerdings auf diese sogenannten Alternsveränderungen zurückzuführen. Residuen früher durchgemachter Krankheiten, Unfälle oder Operationen können im Alter zum Risikofaktor werden, nachdem sie sich jahrelang nicht bemerkbar gemacht haben. So braucht die in der Jugend durchgemachte Lungenerkrankung die Leistungsfähigkeit jahrzehntelang nicht zu beeinträchtigen, wenn aber die Alternsveränderung der Lungenfunktion hinzukommen, kann es zu einer lästigen Ateminsuffizienz kommen.

Im Rahmen der physiologischen Alternsveränderungen gewinnt zunehmend der Risikofaktor „Orale Gesundheit“ an Bedeutung. Eine schwedische Untersuchung zeigte, dass eine strenge Korrelation zwischen Mortalität und Ausmaß des Zahnverlusts besteht [Österberg, 2007]. Die Ausgangsbasis sind physiologische Altersveränderungen. Deutliche physiologische Veränderungen existieren im Bereich der großen Mundspeicheldrüsen, wo es mit zunehmendem Alter zur Umwandlung des Drüsengewebes in Fettgewebe kommt. Die kleinen Speicheldrüsen in Mund- und Rachenschleimhaut hingegen werden im Alter zunehmend durch Bindegewebe ersetzt. Durch beide Prozesse sinkt die funktionelle Kapazität der Speichelproduktion mit zunehmendem Alter ab. Der Speichelfluss ändert sich allerdings im Gegensatz dazu unter „Normalbedingungen“ bis ins höhere Alter hinein wenig [Hager, 2009]. Kommen zusätzlich belastende Faktoren wie Medikamente oder Krankheiten oder Erkrankungen hinzu, dann erschöpft sich die funktionelle Reservekapazität rascher und es kann sich schnell eine quälende Mundtrockenheit einstellen.

Diese Mundtrockenheit kann Ausgangspunkt für weitere Erkrankungen und Probleme (wie Karies, Candidiasis, Geschmacksstörungen , Kau- und Schluckprobleme, Zahnfleischentzündungen, Sprechprobleme, Schlafstörungen) sein [Ship, 2002]. Für die Funktion und den Erhalt von totalem Zahnersatz ist ein uneingeschränkter Speichelfluss von großer Wichtigkeit.

Die physiologische Involution trifft aber auch die Gingiva, die zur Freilegung der besonders kariesempfindlichen Zahnhals- und Wurzeloberflächen führt. Bei nicht ausreichender Hygiene kommt es innerhalb kürzester Zeit zur kariösen Zerstörung der noch vorhandenen Zähne. Unabhängig davon ist aufgrund der Involution der Gingiva und des Rückgangs der Speichelproduktion die Parodontitis eine häufige Begleiterkrankung der Älteren. Inzwischen wird in einer Reihe von Untersuchungen deutlich, dass die orale Gesundheit eine entscheidende Rolle bei den Alterskrankheiten spielt, auch wenn leider häufig dieser Zusammenhang noch nicht entsprechend gewürdigt wird. Ergebnisse über den Zusammenhang liegen für zerebrovaskuläre Erkrankungen, Demenz, Diabetes mellitus, Pneumonie, Gastritis und Endokarditis vor. Entzündungen im Mundraum stellen zum Beispiel die Eintrittspforte für eine hämatogene, bakterielle Streuung dar. Das Ergebnis dieses infektiösen Verlaufs kann eine entzündliche Veränderung der Aorten- oder Mitralklappe sein. Eine manifeste Endokarditis geht mit einer hohen Letalitätsgefährdung einher [Szucs, 2004]. Diabetiker im fortgeschrittenen Krankheitsstadium, bei denen zusätzlich eine Parodontitis besteht, weisen eine signifikant höhere Gesamtsterblichkeit auf [Dankner, 2009].

Die Einstellung zum Patienten, und zwar nicht nur zu dem im hohen Alter, sondern auch bereits schon im mittleren Alter befindlichen, muss sich dahingehend ändern, dass nicht nur darauf gewartet wird, dass sich „richtige“ Krankheiten manifestieren. Sondern der Senior muss stets auch vom Standpunkt der altersmäßigen Veränderungen mit all seinen Risiken beurteilt werden. Dazu gehört zweifelsohne auch die orale Gesundheit.

Zu diesem Zweck ist eine Analyse der vorliegenden Einzelveränderungen durchzuführen, bevor eine Synthese mit präventiver, allenfalls auch therapeutischer Absicht erhoben wird. Das „Einzelkämpfertum“ beim älteren Patienten hat ausgedient, Teamarbeit mit Kollegen (Hausarzt, Facharzt), aber auch Angehörigen ist gefordert.

Um zahnärztlichen Behandlungsbedarf zu erkennen, sollte ein dentales Screening durchgeführt werden, das nicht unbedingt vom Arzt geleistet werden muss, sondern auch Angehörige mit einbeziehen kann.

Dabei sollten eine Reihe von Faktoren analysiert und bewertet werden (Tabelle 3). Mit einem dentalen Screening gelingt es immer, die häufigsten und wichtigsten Erkrankungen der Mundhöhle – wie schlecht sitzende Prothesen, fehlende Zähne, Xerostomie, Parodontopathien und Gingivitis, Zahnhalskaries, Weichteil-Läsionen, Abszesse oder gar Ulzera – mit großer Zuverlässigkeit zu entdecken. Wenn sich mindestens zwei Punkte ergeben, ist eine eingehende zahnärztliche Untersuchung angezeigt. Die entsprechende Aufklärung für ein solches Screening ist bei den behandelnden Ärzten, aber auch beim Pflegepersonal sowie bei den Angehörigen durchzuführen.

Aber auch der Zahnarzt sollte sich bewusst direkt dem geriatrischen Patienten zuwenden. Die Voraussetzungen für eine qualifizierte und erfolgreiche gerontostomatologische Arbeit – gerade für den geriatrischen Patienten in der zahnärztlichen Praxis – ist bereits vor längerer Zeit definiert worden [Banger, 1995], was aber bislang noch nicht flächendeckend umgesetzt wird.

Dr. med. Dag Schütz

Prof. Dr. med. Ingo Füsgen

St. Elisabeth-Krankenhaus

Klinik für Innere Medizin und Geriatrie

Tönisheider Str. 24

42553 Velbert

dag.schuetz@cellitinnen.de

Dr. med. Dag Schütz

Jahrgang 1970, 2000 Assistenzarzt, 2006 Facharzt für Innere Medizin, 2007 Facharzt für Kardiologie, Zusatzweiterbildung Notfallmedizin, 2009 Gebietsbezeichnung Geriatrie, 2008 Oberarzt, 2011 Chefarzt in der Klinik für Innere Medizin und Geriatrie Elisabeth-Krankenhaus Velbert, Klinikverbund St. Antonius und St. Joseph in Wuppertal,

Mitgliedschaft in verschiedenen nationalen und internationalen geriatrischen und internistischen Fachgesellschaften. Publikationen und Vorträge zu geriatrischen Themen insbesondere Infektiologie, Elektrolytstörungen und Mundhygiene