Erfahrungen von Heimpersonal und Niedergelassenen

Im September 2011 beschlossen die Kassenzahnärztliche Vereinigung Bremen (KZV) und das Gesundheitsamt Bremen eine Parallelbefragung sowohl der niedergelassenen Zahnärzte im Land Bremen als auch aller heimstationären Einrichtungen. Einerseits sollte der Leistungsumfang erfasst werden, den Zahnärzte gegenwärtig für und in heimstationären Einrichtungen erbringen. Andererseits sollten die qualitativen Einschätzungen der heimstationären Einrichtungen zur gegenwärtigen zahnärztlichen Versorgung und zum Behandlungsbedarf erfragt werden. Beide Befragungen sollten zudem klären, ob und wie die beklagten Defizite sich konkret im Land Bremen darstellen und welche Schlussfolgerungen sich daraus ableiten lassen.

Die KZV Bremen versendete im September 2011 als Anlage zu einem Rundschreiben einen Fragebogen an alle 309 Zahnarztpraxen im Land Bremen. Das Gesundheitsamt versendete Ende November 2011 per E-Mail einen Fragebogen an alle heimstationären Einrichtungen im Land Bremen an insgesamt 181 von der Heimaufsicht zur Verfügung gestellte E-Mail-Adressen. Beide Fragebögen enthielten sowohl qualitative als auch quantitative Fragen.

Die Einrichtungen hatten zudem die Möglichkeit aus Sicht ihrer Mitarbeiter Behandlungsbedarfe, Hinderungsgründe für die zahnärztliche Versorgung und Vorschläge in Textform anzugeben.

Die Befragung der Einrichtungen durch das Gesundheitsamt war anonym. Anzugeben war jeweils der Typ der Einrichtung – ob Altenpflegeheim oder Einrichtung für Behinderte – und der Ort der Einrichtung. Anzugeben war auch die Zahl der Bewohner zum Zeitpunkt der Befragung.

Die Befragungsaktion der KZV führte zu 86 ausgefüllten Fragebögen, das entspricht einer Rücklaufquote von 27,8 Prozent. Bei der Befragung der Einrichtungen kamen 77 ausgefüllte Fragebögen zum Gesundheitsamt zurück (Rücklaufquote 42,5 Prozent).

Von den 4 981 einbezogenen Bewohnern haben immerhin 2 972 (fast 60 Prozent) mindestens einmal im Jahr einen Behandlungskontakt zu Zahnärzten. Zum Zeitpunkt der Umfrage befanden sich 613 Personen (12,3 Prozent) in zahnärztlicher Behandlung. Dringender und nicht realisierter oder realisierbarer Behandlungsbedarf wurde für insgesamt 316 Personen (6,3 Prozent) berichtet.

Die Differenzierung zwischen Altenpflegeeinrichtungen und Einrichtungen für Behinderte liefert auffallende Unterschiede: Die Inanspruchnahme zahnärztlicher Behandlung erscheint in den Einrichtungen für Behinderte besser. Mehr als drei Viertel (78,9 Prozent) der Bewohner haben mindestens einmal im Jahr Kontakt zu einem Zahnarzt. Gleichzeitig wird aber auch ein höherer dringender Behandlungsbedarf berichtet.

Auch die Anwesenheit von Zahnärzten in den Einrichtungen wurde abgefragt. Vorgegeben waren die Antwortmöglichkeiten „regelmäßiger Turnus“, „nur auf Anforderung“ und „nie“. 19 Einrichtungen (25 Prozent) berichteten über einen regelmäßigen Besuch durch Zahnärzte („regelmäßiger Turnus“) in mindestens jährlichen, teilweise häufigeren Abständen. In 39 Einrichtungen erscheint ein Zahnarzt auf Anforderung (51 Prozent). 23 Einrichtungen erklärten, ein Zahnarzt komme nie ins Haus (40 Prozent). Mehrfachnennungen kamen in der Kombination „regelmäßiger Turnus“ und „auf Anforderung“ vor, weil in vier Einrichtungen beides zutraf.

Wieder zeigt sich ein erheblicher Unterschied zwischen Altenpflegeeinrichtungen und Einrichtungen für Behinderte. Demnach erklären sich Einrichtungen für Behinderte als deutlich schlechter versorgt: Nur zwei der 22 Einrichtungen erhalten auf Anforderung einen Zahnarztbesuch, 20 aber nie (Abbildung 1). Das ist kein Widerspruch zu den früheren Angaben, sondern bringt zum Ausdruck, dass die zahnärztliche Versorgung von den in der Regel kleinen Einrichtungen für Behinderte anders orga-nisiert wird. Nur drei der erfassten 55 Altenpflegeheime berichteten, überhaupt keinen Hausbesuch durch Zahnärzte zu erhalten.

Zudem wurde die Einschätzung der Einrichtungen zur Angemessenheit der zahnärztlichen Versorgung erbeten. Eine deutliche Mehrheit von 33 der 55 antwortenden Altenpflegeeinrichtungen hält die zahnärztliche Versorgung demnach für angemessen. Dieses Ergebnis ist überraschend. Bei den Einrichtungen für Behinderte zeigt sich ein umgekehrtes Bild: Nur sieben von 22 Einrichtungen halten die zahnärztliche Betreuung für angemessen und bedarfsgerecht.

Erfragt wurde auch, ob der Zahnstatus bei Aufnahme neuer Bewohner erfasst wird, ob der vor Neuaufnahme behandelnde Zahnarzt bekannt ist und schließlich ob sich Mitarbeiter der Einrichtungen aktiv um den Kontakt zu einem Zahnarzt bemühen, wenn die vorher behandelnde Praxis nicht (mehr) zur Verfügung steht. Bei der Erfassung des Zahnstatus ergab sich aus den eingegangenen 76 Antworten ein uneinheitliches Bild.

In 46 Prozent der Einrichtungen wird der Zahnstatus bei Einzug neuer Bewohner immer oder häufig erfasst. In 39 Prozent der Einrichtungen ist das selten oder nie der Fall. Differenziert nach Einrichtungstypen und im Vergleich der relativen Häufigkeit der Nennungen wird erkennbar, dass in Einrichtungen für Behinderte der Zahnstatus seltener erfasst wird (Abbildung 2). Ob die vor Aufnahme behandelnden Zahnärzte bekannt waren oder bekannt sind, wurde von 76 Einrichtungen nicht weniger uneinheitlich beantwortet. Alle Varianten zwischen „immer“ und „nie“ kommen vor (Abbildung 3).

Die Abweichung zwischen den beiden Einrichtungstypen ist nur gering. Als Besonderheit ist zu vermerken, dass keine Einrichtung der Behindertenhilfe angab, den vor Aufnahme behandelnden Zahnarzt nicht zu kennen.

Auf die Frage, ob die Einrichtungen einen Zahnarzt kontaktieren, wenn der „alte“ nicht erreicht werden kann, zeigte sich ein einheitliches Bild für beide Einrichtungstypen. Ergebnis war: 76 erfasste Einrichtungen stellen immer oder häufig für ihre Bewohner den Kontakt zu einer zahnärztlichen Praxis her, wenn die vorherige Zahnarztpraxis nicht mehr zur Verfügung steht. Dieses Resultat ist nicht überraschend, weil Einrichtungen für die Organisation ärztlicher und zahnärztlicher Versorgung verantwortlich sind. Nur eine Einrichtung der Behindertenhilfe antwortete mit „manchmal“.

Die Einrichtungen hatten die Möglichkeit, den aktuell vorhandenen, aber aus ihrer Sicht häufig nicht realisierbaren Behandlungsbedarf inhaltlich in bis zu drei Stichworten zu beschreiben. 44 Einrichtungen nutzten diese Möglichkeit und machten 109 Angaben, darunter auch sieben Ein-richtungen, die zuvor die zahnärztliche Versorgung für angemessen erklärt hatten. Als Behandlungsbedarf wurden am häufigsten Prothesenanpassungen, die professionelle Reinigung von Gebiss und Prothesen und die Extraktion kariöser Zähne genannt (Tabelle 1).

Eine weitere Frage war, welche Faktoren tatsächlich eine adäquate zahnärztliche Versorgung von Heimbewohnern verhindern. Dazu waren ebenfalls bis zu drei Stichworte möglich. 58 Einrichtungen machten insgesamt 131 Angaben. Es antworteten auch Einrichtungen, die die zahnärztliche Betreuung für angemessen hielten. Das ist kein Widerspruch, da es auch bei adäquater zahnärztlicher Versorgung immer Bewohner gibt, die trotz dringendem Bedarf aus verschiedenen Gründen nicht behandelt werden können.

Es liegt nahe, die Gründe für die Nichtbehandlung in drei Gruppen einzuordnen: Zum einen handelt es sich um bewohnerbezogene Gründe, die sich aus der individuellen gesundheitlichen Situation und der pflegerischen Problematik ableiten lassen. Eine zweite Gruppe bilden Gründe, die aus Sicht der Einrichtungen mit Zahnarztpraxen und der Herangehensweise von Zahnärzten in Verbindung zu bringen sind. Die dritte Gruppe bilden Gründe, die als eher systembedingt anzusehen sind und nicht unmittelbar mit dem Zustand von Bewohnern zu erklären oder inadäquatem Vorgehen durch Zahnarztpraxen anzulasten sind (Tabelle 2).

Patientenbezogene Hindernisse überwiegen deutlich mit 64 Prozent der Nennungen, gefolgt von „systembedingten“ Gründen mit knapp 23 Prozent. Zahnarztbezogene Gründe werden in nur 13 Prozent der Nennungen angeführt.

Am häufigsten wurden Kostengründe als Behandlungshindernis angegeben, wobei sowohl die Kosten der eigentlichen Behandlung – vor allem Zahnprothetik – als auch die Kosten für Patiententransporte zu zahnärztlichen Praxen genannt wurden.

Demenz und Immobilität sind vor allem von Altenpflegeeinrichtungen genannte personenbezogene Hindernisse, Immobilität wird jedoch auch von Einrichtungen für Behinderte genannt. Die Ablehnung einer Behandlung wegen fehlender Einsicht in die Notwendigkeit oder wegen fehlender Beschwerden kommt in beiden Einrichtungstypen vor, Ängste spielen vor allem in Einrichtungen für Behinderte eine Rolle.

Die Bemerkung einer Altenpflegeeinrichtung, „der Zahnarzt könne doch nur schauen“ zeigt eine resignative Haltung, die auch bei manchen anderen Hinderungsgründen mitschwingt.

Bei den zahnarzt- oder praxisbezogenen Hindernissen werden Aspekte der Barrierefreiheit der Praxis genannt, fehlende technische Hilfen zum Patiententransfer, fehlende Möglichkeiten zur Behandlung unter Narkose, aber auch eine fehlende Akzeptanz geistig behinderter oder psychisch sehr auffälliger Patienten. Die Ablehnung von Behandlungen bezieht sich laut Auskunft der Einrichtungen überwiegend auf den hohen zeitlichen Aufwand und auf abgelehnte „Hausbesuche“ in Einrichtungen.

Die Einrichtungen konnten Anregungen, Vorschläge, Wünsche und Kommentare für Verbesserungen anbringen. Die Zahl der möglichen Stichworte war nicht vor- gegeben. Die Fragebögen enthalten 100 Angaben aus 59 Einrichtungen. Geantwortet haben auch hier zahlreiche Einrichtungen, die ihre zahnärztliche Betreuung für angemessen und bedarfsgerecht halten (Tabelle 3).

Zwölf Einrichtungen haben explizit mitgeteilt, dass sie sich zahnärztlich gut versorgt fühlen und keine Wünsche offen bleiben. Als häufigster Wunsch werden Besuche in den Einrichtungen genannt (26 Prozent). Der Wunsch nach mehr und häufigeren Besuchen wird auch von acht Einrichtungen geäußert, die sich als zahnärztlich gut versorgt erklären. Das verbindet sich mit der Bitte nach einer Erstberatung und der Erhebung des Zahnstatus von Bewohnern (9 Prozent). Auch die Anregung nach einem häufigeren Einsatz mobiler Geräte in Einrichtungen und das Interesse an Fortbildung für Mitarbeiter der Einrichtungen ergänzen im Grunde die Kategorie „Hausbesuch“.

Auf die Bedürfnisse einer speziellen Bewohnerschaft zielen die Wünsche nach mehr Empathie, Geduld und Verständnis und die Anregung zu Fortbildungen für Zahnärzte zu Behinderungsarten und psychiatrischen Krankheitsbildern (zusammen 15 Prozent).

Der Wunsch nach rollstuhl- und behindertengerechten Praxen und nach Behandlungsmöglichkeiten unter Narkose (zusammen 10 Prozent) passt zu den entsprechenden Gründen für die Nichtbehandlung. Unter den weiteren Vorschlägen finden sich beispielsweise Wünsche an die Adresse der Kostenträger, Wünsche nach mehr Engagement von Angehörigen der Heimbewohner, nach flexiblen Terminen in Zahnarztpraxen und nach mehr Zeit in den Praxen. Etwas außergewöhnlich, aber durchaus plausibel ist der Wunsch eines Altenpflegeheims nach einem Behandlungsstuhl „als Spende oder Geschenk“.

Der Fragebogen der KZV wurde an 309 Zahnarztpraxen in Bremen versandt, der Rücklauf betrug 86 (27,8 Prozent). Nachgefragt wurden im Fragebogen die Aktivitäten, die die jeweiligen Praxen in Alten- und Behinderteneinrichtungen bisher unternommen haben. Dabei ist davon auszugehen, dass nur jene Praxen geantwortet haben, die tatsächlich in nennenswertem Umfang bereits in der Vergangenheit zahnärztliche Leistungen in entsprechenden Einrichtungen erbracht hatten.

Von den Rückmeldern (86) erklärten sich 57 bereit, weiterhin in Alten- und Behinderteneinrichtungen eine aufsuchende Betreuung anzubieten, 42 bekundeten ihre Bereitschaft, darüber hinaus auch am Aufbau einer flächendeckenden Betreuung organisatorisch mitzuwirken.

Die bisher von den Praxen durchgeführten Leistungen entsprechen einem eingeschränkten Leistungskatalog, beinhalten in den meisten Fällen jedoch Leistungen aus dem Leistungsbereich Prothetik.

Nur in fünf Fällen finden die behandelnden Zahnärzte in den betreuten Einrichtungen einen „Behandlungsraum“ vor, also einen Raum, in dem separat Behandlungen durchgeführt werden können – was jedoch nicht heißt, dass in diesem Raum eine zahnärztliche Behandlungseinheit vorhanden ist.

31 Praxen besuchen eine Einrichtung oder einzelne Bewohner in regelmäßigen Abständen, bei 46 Praxen erfolgt der Besuch in Begleitung einer Zahnmedizinischen Fachangestellten beziehungsweise einer Zahnarzthelferin. In allen Fällen wurden von den zahnärztlichen Behandlern in der Einrichtung bereits Schulungen für das Pflegepersonal durchgeführt. Der zeitliche Aufwand für alle 59 Praxen, die bereits Leistungen in den genannten Einrichtungen erbringen, wird mit 263 Stunden pro Monat (Summe aller Praxen) angegeben, die Zahl der betreuten Patienten mit 335 pro Monat (Summe aller Praxen) angegeben.

Die Befragung der Einrichtungen vermittelt nicht den Eindruck einer generell und flächendeckend defizitären zahnärztlichen Betreuung von Altenpflegeheimen und Einrichtungen für Behinderte. Allerdings werden Ansatzpunkte für Verbesserungen deutlich, die für die Einrichtungstypen unterschiedlich ausfallen.

Zunächst überrascht der im Vergleich zu Einrichtungen für Behinderte doch recht hohe Grad an Zufriedenheit mit der zahnärztlichen Betreuung in Altenpflegeheimen. Das ist sicher nicht gleichbedeutend mit einer optimalen zahnärztlichen Versorgung aller Bewohner.

Die Textantworten zu aktuellen Behandlungsbedarfen und Hinderungsgründen machen das Spannungsfeld deutlich zwischen dem eigentlich Erforderlichen und Wünschenswerten und den realen Möglichkeiten zahnärztlicher Versorgung bei schwer- und schwerstpflegebedürftigen Bewohnern, besonders wenn Demenz und/ oder Immobilität hinzukommen.

Die jüngsten gesetzlichen Änderungen in der Neufassung des Versorgungs-Strukturgesetzes (VStG – §87 2i) und im Rahmen des Pflegeneuausrichtungsgesetztes (PNG – § 87 2j) geben Anlass zu vorsichtigem Optimismus.

Im VStG sind neue Leistungspositionen zur aufsuchenden Betreuung von Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderung und eingeschränkter Alltagskompetenz, die nicht mehr selbst die Zahnarztpraxis aufsuchen können, eingefügt worden. Diese neuen Leistungen stehen ab dem 1. April 2013 zur Verfügung.

Die Änderungen durch das PNG beziehen sich auf § 87 SGB V, dem ein Absatz 2j hinzugefügt wird und auf § 119 b SGB V. Dort heißt es sinngemäß, dass im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine zusätzliche Leistung für die zahnärztliche Betreuung in Heimen vorzusehen ist. Als Voraussetzung hierfür müssen zunächst bundeseinheitliche Vorgaben für die Vereinbarungen abgewartet werden

Damit ist im Grundsatz ein erster Schritt zu einer verbesserten zahnmedizinischen Betreuung dieser Versicherten gegangen worden.

Bei diesen Betrachtungen bleibt unbeachtet, dass der tatsächliche Bedarf an zahnmedizinischer Betreuung Pflegebedürftiger weitaus größer wäre, würde der Anteil an Versicherten, die daheim durch ambulante Pflegedienste oder durch Angehörige gepflegt werden, mit berücksichtigt.

Dr. Dirk MittermeierVorsitzender derKassenzahnärztlichen Vereinigung im Lande BremenUniversitätsallee 2528359 Bremen

Dr. med. Th. HilbertLeiter des Sozialmedizinischen Dienstesfür Erwachsene Gesundheitsamt Bremen