KZBV setzt sich für bessere Versorgung ein

Die Mundgesundheit der Bevölkerung hat sich in den letzten 20 Jahren ganz erheblich verbessert. Dies bestätigen Publikationen vom Robert Koch-Institut, vom Statistischen Bundesamt und vom Institut Deutscher Zahnärzte. In der Breite der zahnmedizinischen Versorgung hat Deutschland insgesamt ein außerordentlich hohes Versorgungsniveau erreicht.

In den letzten Jahren ist es der Zahnmedizin gelungen, das Mundgesundheitsbewusstsein der Bevölkerung grundlegend positiv zu verändern, was sich unter anderem in einem deutlich verbesserten eigenverantwortlichen Mundpflegeverhalten und der Bereitschaft niedergeschlagen hat, den Zahnarzt regelmäßig zur Kontrolle des Mundgesundheitszustands aufzusuchen. Dies bildet das Fundament für ein langfristig zahngesundes Leben. Studien zeigen aber auch: Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderung können an dieser Entwicklung nicht partizipieren.

Ohnehin offenbart die demografische Entwicklung eine strukturelle Lücke im zahnmedizinischen Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Katalog basiert auf drei Annahmen:

Erwachsene können

• eine eigenverantwortliche Mundhygiene betreiben,

• eine Zahnarztpraxis aufsuchen

• und bei der Behandlung kooperieren.

Somit setzt der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung in der zahnärztlichen Versorgung auf Eigenverantwortung für die Mundgesundheit und ist auf „fitte“ Menschen ausgerichtet. Der Behandlungsbedarf für Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderungen ist dort nicht abgebildet, dem Versorgungsbedarf tragen die Regelungen im SGB V nicht Rechnung. Damit wird man Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderung und deren Anspruch auf eine gleichgestellte Versorgung und verbesserte Maßnahmen zur Prävention mit den gegenwärtigen Regelungen nicht gerecht.

Auf die wachsende Zahl von Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen, die motorisch eingeschränkt, immobil oder wegen kognitiver Einschränkungen nicht kooperationsfähig sind, treffen diese Annahmen ganz oder teilweise nicht zu. Ausgerechnet die schwächsten Mitglieder der Gesellschaft fallen damit durch das Raster der GKV-Versorgung und haben eine deutlich schlechtere Mundgesundheit als der Bevölkerungsdurchschnitt.

„Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderungen gehören zu den Hochrisikogruppen für Karies- und Parodontalerkrankungen“, so der Vizepräsident der Bundeszahnärztekammer, Prof. Dietmar Oesterreich. „Diesen Risiken kann mit dem derzeitigen Leistungsangebot der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht wirksam begegnet werden. Beide Versichertengruppen zeichnen sich dadurch aus, dass unter Umständen Einschränkungen in der Mundhygienefähigkeit bestehen. Es fehlt dann an den motorischen und/oder kognitiven Fähigkeiten, Instruktionen zur Mundhygiene zu verstehen oder umzusetzen.“ In der Therapie stellten sich Behandlungsabläufe gegenüber anderen Bevölkerungsgruppen als wesentlich aufwendiger dar. Auch bestehe ein erheblicher personeller, instrumenteller und zeitlicher Mehraufwand. Dies gelte typischerweise bei pflegebedürftigen Versicherten und insbesondere dann, wenn die Behandlung im Rahmen der aufsuchenden Versorgung in den Alten- und Pflegeheimen erfolgen müsse.

„Es geht schlicht darum, dass Menschen am Ende ihres Lebens eine bedarfsgerechte Versorgung erhalten“, so der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der KZBV, Dr. Wolfgang Eßer. „Es ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, diesem Versorgungsbedarf Rechnung zu tragen.“

Und hierbei geht es um eine stattliche Anzahl betroffener Patienten: Das Statistische Bundesamt errechnete für 2009 in Deutschland rund 2,3 Millionen Pflegebedürftige, etwa 750 000 Patienten in stationärer und 1,5 Millionen Patienten, die sich in häuslicher Pflege befinden.

Deren inakzeptable Versorgungslage geht die Zahnärzteschaft aktiv an. Sie will sowohl die Versorgung als auch die Situation der Betroffenen verbessern. Zur Problemlösung wurde deswegen auch das zahnärztliche Versorgungskonzept „Mundgesund trotz Handicap und hohem Alter“ erarbeitet (siehe Kasten).

Beteiligt daran waren die Bundeszahnärztekammer (BZÄK), die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), zahnmedizinische Fachgesellschaften und Betroffenenverbände. Des Weiteren pflegen die zahnärztlichen Körperschaften BZÄK und KZBV unter anderem die enge Kooperation mit dem Beauftragten der Bundesregierung für die Belange behinderter Menschen, Hubert Hüppe (CDU), organisieren Veranstaltungen zur Thematik mit Teilnehmern aus Zahnärzteschaft, Wissenschaft, Politik, Betroffenen und Patientenverbänden. Gemeinsames Ziel aller Beteiligten ist es, die Versorgungssituation der Betroffenen zu verbessern und Anspruchsgrundlagen im SGV V zu verankern.

Auch die Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Alterszahnmedizin (DGAZ), Prof. Ina Nitschke, bestätigt: „Ziel einer zukünftigen Gesundheitsversorgung sollte es sein, dass Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderung eine gleich gute Mundgesundheit wie Personen ohne diese Einschränkungen aufweisen.“

Gerade Pflegebedürftige hätten ein besonders hohes Erkrankungsrisiko. Alle beteiligten Berufsgruppen, zum Beispiel Pflegekräfte, Leiter von Behinderten- und Pflegeeinrichtungen und der medizinische Dienst sollten ein zahnmedizinisches Problembewusstsein für diese Gruppen haben und eine ihren Aufgaben entsprechende Ausbildung im Bereich der Mundgesundheit vorweisen. Nitschke: „Die zahnmedizinische Betreuung sollte die individuellen stomatologischen Defizite aus Behinderung, Gebrechlichkeit und Pflegebedürftigkeit ausgleichen.“

Bei den Anstrengungen der zahnärztlichen Körperschaften, die Versorgungsrealität für Pflegebedürftige zu verbessern, konnten bereits Erfolge verbucht werden. Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen beinhaltet schon ab dem 1. April dieses Jahres neue Positionen für Pflegebedürftige, Menschen mit Behinderung und Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz, die aufgrund von Alter, Krankheit oder Behinderung nicht in die Zahnarztpraxen kommen können. Zudem wird mit der neuen Regelung das Wegegeld für Zahnärzte angepasst (siehe Kasten). Bisher wurde die aufsuchende Betreuung vor allem durch ehrenamtliches Engagement von Vertragszahnärzten gewährleistet. Für die KZBV ist der vereinbarte Kompromiss mit den Kassen ein erster wichtiger Schritt auf dem Weg zu einem umfassenden zahnmedizinischen Versorgungskonzept für Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderung.

Die Vorschläge der zahnärztlichen Körperschaften aufgreifend, setzt der Gesetzgeber nun Anreize für das Aufsuchen dieser Patienten, die eine Praxis nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. Eßer: „Das allesamt sind Schritte in die richtige Richtung. Damit ist ein erster Baustein aus unserem Konzept zur Alters- und Behindertenzahnmedizin umgesetzt. Wir sind überzeugt, dass sich an diesem Beispiel die Selbstverwaltung von Zahnärzten und Krankenkassen bewährt hat, was auch für die anstehenden Fragen zur Umsetzung des Pflege-Neuausrichtungsgesetzes eine erfreuliche Signalwirkung haben kann.“

Mit Blick auf den demografischen Wandel und die wachsende Zahl pflegebedürftiger Menschen sieht Eßer die Politik in der Pflicht: „Die zahnmedizinische Versorgung muss demografiefest werden. Immer mehr Menschen können den Zahnarzt ihres Vertrauens nicht mehr aufsuchen.“ Parallel würden altersassoziierte Erkrankungen wie Parodontitis oder Wurzelkaries zunehmen.

Um die Versorgungslücken zu schließen, sei es jedoch dringend erforderlich, eine gesetzliche Grundlage zu schaffen und bedarfsadäquate, präventive Leistungen in den GKV-Katalog für diesen Personenkreis aufzunehmen. Eßer: „Wenn man von Versorgung spricht, ist das Kind schon in den Brunnen gefallen.“

Basierend auf dem Erfolg der Kinderprophylaxe seien daher Ergänzungen im Leistungskatalog notwendig, die auf die Bedürfnisse von Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen abstellten. Eßer: „Die Zahnärzteschaft hat bewiesen, dass sie Prävention kann.“ BZÄK und KZBV sprechen sich deshalb dafür aus, für Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderung präventive Maßnahmen im SGB V zu verankern und den Gemeinsamen Bundesausschuss mit der Umsetzung zu beauftragen. Eßer: „Gerade für diesen Personenkreis sind für die Verbesserung der Mundgesundheit Präventionsmaßnahmen von ganz besonderer Bedeutung. Die Politik, der Gesetzgeber, ist gefordert, Prävention für Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderung zu ermöglichen.“

Doch gerade daran fehlt es bei Pflegebedürftigen: In der Regel wird bei ihnen keine zahnmedizinische Eingangsuntersuchung vorgenommen. Hinzu kommt, dass dortige Bewohner ob ihrer schlechten körperlichen Verfassung auch oftmals gar nicht oder nur eingeschränkt in der Lage sind, Zahnprobleme oder Schmerzen zu artikulieren und zu kommunizieren (siehe auch den Beitrag S. 86-92 in diesem Heft). Der mit den Spitzenverbänden gefundene Weg der besseren Versorgungsangebote für Pflegebedürftige sowie Menschen mit Behinderungen und die optimierte Honorierung für Zahnärzte muss auch vor dem Hintergrund der UN-Behindertenrechtskonvention gesehen werden. Mit ihr haben die Vertragsstaaten das Recht von Menschen mit Behinderung auf das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit ohne Diskriminierung aufgrund von Behinderung anerkannt. Das heißt konkret, dass die Gesundheitsversorgung in derselben Bandbreite, von derselben Qualität und auf demselben Standard wie für andere Menschen erfolgen soll. Menschen mit Behinderung haben damit einen Anspruch auf Gesundheitsleistungen, die von ihnen speziell wegen ihrer Behinderung benötigt werden. Ausgehend von der UN-Behindertenrechtskonvention haben sich alle politischen Parteien offen für das Thema gezeigt.

Die Anstrengungen der Körperschaften sind in der Politik angekommen. Mit Publikationen, Veranstaltungen, Foren und intensiven Diskussionen hat es die Zahnärzteschaft geschafft, ihre Überlegungen hinsichtlich der Verbesserungen der Versorgungsrealität von Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen in kürzester Zeit bekannt zu machen. Eßer: „Uns geht es im Wesentlichen darum, flächendeckend mehr zahnärztliche Versorgung in die häusliche und in die stationäre Pflegesituation zu bringen und gleichzeitig durch die Aufnahme bedarfsgerechter präventiver Leistungen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung mittel- und langfristig durch Vorbeugung zu insgesamt gesünderen Mundverhältnissen auch in dieser Lebensphase beizutragen.“ Dies hat bereits auch Eingang in die Gesetzgebung gefunden:

Über das Versorgungsstrukturgesetz und das Pflege-Neuausrichtungsgesetz erkennen die Regierungsfraktionen von CDU/CSU und FDP den Handlungsbedarf an.

Das Pflege-Neuausrichtungsgesetz der Bundesregierung sieht zudem die Einführung einer weiteren Leistungsposition für die aufsuchende Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen vor. Diese Leistungsposition setzt den Abschluss eines Kooperationsvertrags mit einer solchen Einrichtung voraus.

In einem ersten Schritt hat der Gesetzgeber den § 87 Abs. 2i in das SGB V aufgenommen. Durch die Einführung einer zusätzlichen Vergütung für die erforderliche aufsuchende Betreuung sollen die Versorgungsstrukturen von pflegebedürftigen und behinderten Menschen verbessert werden.

In Umsetzung dieser neuen gesetzlichen Regelung hat die KZBV in Verhandlungen im Bewertungsausschuss für vertragszahnärztliche Leistungen mit Beschluss vom 15. Februar 2013 mit dem GKV-Spitzenverband verschiedene Neuerungen im BEMA erreichen können. Diese Neuerungen werden zum 1. April 2013 in Kraft treten: Es wird zwei zusätzliche Leistungspositionen geben.

• Die erste umfasst einen Zuschlag für das Aufsuchen von Pflegebedürftigen, Menschen mit Behinderung und Versicherten mit eingeschränkter Alltagskompetenz, die mit 35 Punkten bewertet sein wird.

• Die zweite Leistungsposition umfasst eine Modifikation dieser Bewertung, wenn im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang beim Aufsuchen dieser Versichertengruppe ein zweiter Besuch in derselben häuslichen Gemeinschaft oder Pflegeeinrichtung erfolgt. Diese Bewertung wird dann 30 Punkte betragen. Wichtig ist, dass dieser Zuschlag neben den Besuchsgebühren, die derzeit nach der GOÄ abrechenbar sind, und dem Wegegeld abgerechnet werden kann.

• Im Zuge der Schaffung eines Besuchs-kapitels im BEMA wurde die bisherige GOÄ-Position 51 von 28 auf 34 Punkte angepasst und erfasst nunmehr nicht nur den Besuch in derselben häuslichen Gemeinschaft, sondern auch in derselben Einrichtung.

Bereits 2010 hatte die KZBV gemeinsam mit der Bundeszahnärztekammer und zahnmedizinischen Fachgesellschaften das Reformkonzept „Mundgesund trotz Handicap und hohem Alter“ mit Lösungen für die gesamtgesellschaftliche Aufgabe der medizinischen Versorgung von Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderung vorgestellt.

Den Erfolg der Prophylaxe bei Kindern und Jugendlichen aufnehmend, setzt das Konzept auf einen ergänzenden präventionsorientierten Leistungskatalog, der auf die Bedürfnisse von Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderung abstellt und dem größeren zahnärztlichen Behandlungs- und Präventionsbedarf Rechnung trägt.

Ausgangspunkt hierfür war die jahrelange (seit etwa 1995) thematische Beschäftigung der Körperschaften, bei der BZÄK etwa durch die Referenten für Prävention, Alterszahnmedizin und Behindertenzahnheilkunde. Hierbei wurde nicht nur der Austausch über einzelne Projekte zur Betreuung dieser Patientengruppe gepflegt, sondern auch schon immer wieder angemahnt, Veränderungen auf gesetzlicher Grundlage einzuführen. Ein Auftrag also, der direkt aus dem Versorgungsalltag kam. Außerdem habe man sich bereits frühzeitig der Problematik zugewandt. So hatte die BZÄK etwa einen Leitfaden zur Alterszahnheilkunde und einen Pflegekalender als wichtige Schritte für die Verbesserung der Versorgung und der Prävention entwickelt.