Ein echter radiologischer Fallstrick

Philipp A. Kley, Berthold H. Hell

Die allgemeinanamnestisch gesunde Patientin gab eine kieferorthopädische Vorbehandlung an.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich extraoral eine seitengleiche Sensibilität und Motorik bei uneingeschränkter Mundöffnung.

Intraoral fanden sich eine gesunde, blass-rosa Mundschleimhaut, ein bis auf die Weisheitszähne vollständiges Erwachsenengebiss und ein kieferorthopädischer Retainer in der Unterkieferfront.

Radiologisch stellten sich auf dem vom Hauszahnarzt angefertigten OPG (Abbildung 1) neben einer Unschärfe im Bereich der Frontzähne ein Retainer in der Unterkieferfront von 33 auf 43 sowie retinierte und verlagerte Weisheitszähne in allen vier Quadranten dar. Zudem ergab sich ein Anhalt auf Distomolaren regio 19 und 29 sowie eine Verschattung in der rechten Kieferhöhle.

Daraufhin entschlossen wir uns nach Absprache mit den Eltern und der Patientin zur Durchführung einer DVT.

In der Aufnahme konnte distal des Zahnes 28 ein überzähliger Zahn 29 dargestellt werden (Abbildungen 2 und 3). Zudem zeigte sich eine diskrete Schleimhautschwellung in den Sinus ethmoidales auf der rechten Seite (Abbildung 6) sowie eine Concha bullosa (Abbildung 5). Zudem zeigten sich korrespondierend zum OPG die retinierten und verlagerten Zähne 18, 28, 38 und 48 (Abbildung 2). Überraschenderweise konnte kein Distomolar distal 18 beschrieben werden (Abbildung 4).

Betrachtet man das Fremd-OPG retrospektiv kritisch, erkennt man, dass sich die Projektionsfigur des Zahnes 19 klassischerweise größer, höher und unschärfer darstellt als die auslösende Struktur bei Zahn 29. Diese doppelte Darstellung ist ein Effekt, der bei Objekten in Regio Kieferwinkel und aufsteigender Ast in den unteren drei Vierteln der Panoramaschichtaufnahme auftritt. Begründet ist das Phänomen in der Positionierung von Objekten zwischen Fokus und Rotationszentrum, die in einem Winkel zwischen 220° bis 240° während der Aufnahme zweifach durchstrahlt werden und so sowohl filmnah (fokusfern) als auch auf der gegenüberliegenden Seite fokusnah (filmfern) dargestellt werden [Behfar, 2005; Düker, 2000].

Die im vorliegenden Fall durchgeführte digitale Volumentomografie konnte einen Projektionsfehler aufdecken und so Schaden von der Patientin abwenden, indem ein unnötiger Eingriff vermieden werden konnte.

Weiterhin schloss das DVT eine Kieferhöhlenverschattung aus, stellte jedoch eine diskrete Verschattung der rechten Ethmoidalzellen sowie eine Concha bullosa als Nebenbefunde dar. Diese potenziell pathologischen Befunde geben Anlass zu einer erneuten Anamnese und klinischen Überprüfung im Verlauf.

Der Grundsatz der Schadenabwendung und des Heilens sollte ärztliches Handeln stets leiten. Auf diesen Fall bezogen bedeutet dies, dass aufgrund des radiologischen Befunds der überzähligen Zähne ein Abwägen des weiteren Vorgehens stattfinden muss. Zum einen ergibt sich aus dem OPG eine Operationsindikation zur Entfernung der Zähne 18, 28, 38 und 48 sowie der Distomolaren 19 und 29 mit den üblichen chirurgischen Risiken.

Zum anderen eröffnet sich die Möglichkeit einer weitergehenden Diagnostik im Sinne einer dreidimensionalen Darstellung der anatomischen Verhältnisse im Mittelgesicht mit einer obligatorischen weiteren Strahlenbelastung der jungen Patientin.

Beispielhaft sollen alltägliche Strahlenbelastungen in Verkehrsflugzeugen in elf Kilometern Höhe von 5 bis 8 µSv/Stunde oder auch die Zigarette mit 14 µSv/Zigarette dienen [Baus et al., 2003.].

Knöcherne und knochenähnliche Strukturen werden dazu üblicherweise mittels CT oder DVT visualisiert. Die Minimierung der Strahlenbelastung in der medizinischen Diagnostik erfährt dabei insbesondere in den Kopfdisziplinen Zahnheilkunde, MKG und HNO durch die Weiterentwicklung der DVT einen steten Fortschritt.

Exemplarisch soll bei einer Fenstergröße von 17 cm x 11 cm eine rund 90-prozentige Dosisreduktion bei Verwendung eines DVT gegenüber einer Multidetektor-Computertomografie genannt werden (90 µSV zu 860 µSv) [Ludlow et al., 2008 und 2011]. Durch die Collimator-Funktion kann das der Fragestellung entsprechende Areal sehr exakt eingegrenzt und die Dosis ionisierender Strahlung weiter reduziert werden [Gijbels et al., 2003].

Wie wichtig diese Entwicklungen sind, zeigt eine Untersuchung von Mark Pierce aus dem Jahr 2012. Kinder, die bis zum 15. Lebensjahr zwei bis drei CTs erhalten haben, erkranken dreifach häufiger an einem Hirntumor, bei fünf bis zehn dieser Untersuchungen steigt das Risiko für Leukämie ebenfalls um den Faktor drei [Pierce et. al, 2012]. Insgesamt ist das Risiko aufgrund der niedrigen Anzahl der Erkrankungen jedoch geringer.

Auch das Risiko eines Strahlenkatarakts steigt schon nach einer Exposition von 10 Sv, beispielsweise bei wiederholten CCT- oder NNH-CT-Aufnahmen, erheblich [Reiser, 2011].

Hyperdontie ist ein Phänomen, das sowohl im Milchgebiss (0,2 bis 1 Prozent), jedoch wesentlich häufiger im bleibenden Gebiss (2,5 bis 3 Prozent) und dort beim männlichen Geschlecht, auftritt. Der Oberkiefer ist acht- bis neunmal häufiger betroffen als der Unterkiefer, dabei sind mit 50 Prozent überwiegend Mesiodens zu finden.

Prämolaren treten mit einer Morbidität von 0,1 Prozent, Distomolaren mit 0,1 bis 0,3 Prozent auf [Gängler et al., 2010; Kahl-Nieke, 2010].

Eine nicht repräsentative Umfrage unter Kollegen bezüglich des Fremd-OPGs ergab zwar aufgrund der Lage und der leichten Unschärfe eine kritische Betrachtung, jedoch zweifelte niemand an der Existenz einer (zahnähnlichen) Struktur im ersten Quadranten. Dies unterstreicht auch die diagnostische Herausforderung des Falles. Zum einen verlässt man sich auf seine klinische Erfahrung und sein Fachwissen, ein Projektionsfehler in dieser Ausprägung wird kaum in Betracht gezogen. Dennoch sollte trotz aller (berechtigter) Routine und Erfahrung stets die Individualität der Patienten berücksichtigt werden und bei Zweifeln eine moderne dreidimensionale Diagnostik wie das DVT herangezogen werden.

Dr. Philipp A. KleyProf. Dr. Dr. Dr. h.c. Berthold H. HellKlinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie-plastische OperationenZentrum für Plastisch-Rekonstruktive und Plastisch-Ästhetische Gesichtschirurgie im SiegerlandDiakonie Klinikum Jung-StillingWichernstr. 4057074 Siegenphilipp.kley@diakonie-sw.de