Forcierte Extrusion eines Zahnes statt implantologischem Zahnersatz

Christina Erbe, Philipp F. Gebhardt et al.

Nach Überweisung ergab die klinische Untersuchung vier Tage nach einem Fahrradunfall folgenden Befund:

Extraoral stellten sich diverse traumabedingte Ödeme und Hämatome dar, jedoch ohne knöcherne Beteiligung. Intraoral zeigte sich eine provisorische Kompositversorgung an Zahn 21, die mit Zahn 22 verbunden war (Abbildung 1b). Der Perkussionsbefund der Zähne 21 und 22 war nach Trauma schmerzhaft, bei vorhandener Sensibilität beider Zähne. Die Restbezahnung zeigte ein suffizient konservierend versorgtes Gebiss.

In der Röntgendiagnostik ließ sich eine traumabedingte Wurzelquerfraktur an Zahn 22 und eine komplizierte Kronenfraktur an Zahn 21 verifizieren. Der Bruchspalt verlief an Zahn 22 zirkumferent subkrestal und der betroffene Zahn war bisher endodontisch unversorgt. (Abbildung 1)

Der Patient wünschte eine möglichst non-invasive und nachhaltige Behandlung mit der Bitte um den Erhalt von Knochen- und Zahnmaterial. Das Behandlungskonzept sah im Einzelnen folgende Behandlungsmaßnahmen vor:

• endodontische Versorgung des Zahnes 22

• forcierte orthodontische Extrusion des Zahnes 22 durch eine Teil-Multibracketapparatur von Zahn 11 bis 24

Dabei erfolgte, auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten, lediglich eine Korrektur des Zahnes 22 in der Vertikalen, ohne Ausformung der Zahnbögen, gefolgt von einer prothetischen Versorgung des Zahnes 22 und anschließend eine postorthodontische Phase mit Retention durch Tiefziehschienen.

Vor Beginn der kieferorthopädischen Behandlung wurden, nach finaler endodontischer Abfüllung des Zahnes 22, die Krone und die Wurzel durch Insertion eines Glasfaserstiftes provisorisch miteinander verbunden (Abbildung 2).

Darauf folgte die Eingliederung einer TeilMultibracketapparatur (0.022“ Slotsize). Zur Erhöhung der Verankerung, war es notwendig, vier Nachbarzähne in die Apparatur mit einzugliedern (11, 21, 23, 24), die durch einen passiven Stahlbogen (0.017“x 0.025“ SS) miteinander verblockt wurden. Zur Extrusion von Zahn 22 wurde das Bracket gingival geklebt, um so eine aktive Eingliederung eines superelastischen Overlaybogens (0.016“ NiTi) zu ermöglichen (Abbildungen 3b bis 3d).

Da im vorliegenden Fall ein suffizientes interdentales Knochenangebot in regio 22 vorhanden war, musste eine periradikuläre Knochenremodellation durch forcierte Extrusion vermieden werden. Um dies zu erzielen, erfolgte wöchentlich eine chirurgische Durchtrennung der suprakrestalen Fasern mittels Fibrotomie (Abbildung 3a). Des Weiteren war es notwendig, im Verlauf der Behandlung sukzessive die palatinale und die inzisale Zahnsubstanz an Zahn 22 zu reduzieren, um Frühkontakte zu vermeiden.

Bereits vier Wochen nach Therapiebeginn war der 0.016“ NiTi-Bogen ausnivelliert (Abbildung 3c) und konnte nachaktiviert werden. Dies erfolgte durch die Eingliederung über den gingivalen Flügelchen des Brackets 22 (Abbildung 3d) und erübrigte so nicht nur das Nachkleben des Brackets, sondern sicherte auch eine bessere Mundhygienefähigkeit.

In den folgenden sechs Monaten kam es nach interdisziplinärer Rücksprache mit den prothetischen Kollegen zur weiteren Extrusion von Zahn 22 mittels Aktivierung des Bogens 0.017“x 0.025“ SS durch Einbiegung und schrittweise Verstärkung einer Extrusionsstufe (Abbildung 3e). Nach Entfernung der Multibracketapparatur und kurzzeitiger provisorischer Versorgung, wurde der Zahn 22 prothetisch mit einem Stiftstumpfaufbau und einer vollverblendeten Keramikkrone versorgt (Abbildung 3f). Auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten wurde der Lückenstand in der Oberkieferfront beibehalten und deshalb aus ästhetischen Gründen von der Applikation eines fixen Retainers abgesehen.

Zum Erhalt des interdisziplinären Ergebnisses verständigte man sich mit dem Patienten auf das Tragen einer Retentionsschiene.

In etwa 25 Prozent der zahnmedizinischen Gutachten sind Frontzahntraumata Ge genstand der Fragestellung. Dabei gelten Verkehrsunfälle noch vor Roheitsdelikten und Sportverletzungen zu den häufigsten Ursachen [Handschel et al., 2006].

Bei einer prothetischen Versorgung in diesen Fällen sollte der Restaurationsrand aus ästhetischen und funktionellen Gründen intrasulkulär liegen. Dabei ist die biologische Breite zu respektieren [Marcum JS, 1967].

Um bei subkrestalen Frakturlinien eine Wiederherstellung der biologischen Breite zu gewährleisten, ist im Frontzahnbereich aus ästhetischer Sicht von einer chirurgischen Intervention im Sinne einer Kronenverlängerung abzusehen. Als einzige autologe Lösungen für eine adäquate Versorgung kommen somit nur die forcierte orthodontische Extrusion des betroffenen Zahnes beziehungsweise eine chirurgische intra-alveoläre Transplantation infrage [Krastl et al., 2011].

Als sicherlich wichtigste Alternative ist die Extraktion des frakturierten Zahnes mit alloplastischem Ersatz im Sinne eines Implantats zu betrachten.

Bei der Sofort-Implantation werden Ein-Jahres-Überlebensraten von über 95 Prozent erreicht. Allerdings ist schon nach zwölf Monaten in über 60 Prozent der Fälle mit einem Knochenverlust von mindestens zwei Millimetern zu rechnen [Zembiæ et al., 2012]. Diese Prognose kann den Behandler vor ästhetische Probleme im Follow-up stellen, weil der Frontzahnbereich für einige Patienten als sensible Zone anzusehen ist.

Da nach Extrusion des Zahnes keine Re- konturierung des Knochens gewünscht war, verfolgte man im beschriebenen Fall die Behandlungstechnik nach Pontoriero et al.. Hierbei wurde eine forcierte Extrusion mit einer wöchentlichen Faserresektion kombiniert und so eine Reorientierung der supra- alveolären Fasern vermieden. Als Alternative ist eine Fibrotomie mittels Kürette bei gleichzeitigem Scaling und Rootplanning anzusehen [Kozlovsky et al., 1988]. Ein Vorteil der Faserresektion besteht in der Verkürzung der Retentionszeit, da ein Zug der supraalveolären Fasern entfällt [Edwards JG, 1970].

Zusammenfassend bleibt festzustellen, dass die forcierte orthodontische Extrusion eines Zahnes als eine effektive und ästhetische Erweiterung des Therapiespektrums bei sub- und parakrestalen Wurzelquerfrakturen anzusehen ist.

Dr. Christina ErbeDr. Philipp F. GebhardtUniv.-Prof. Dr. Dr. H. WehrbeinPoliklinik für KieferorthopädieUniversitätsmedizin der Johannes Gutenberg-UniversitätAugustusplatz 255131 Mainz

christina.erbe@unimedizin-mainz.de

PD Dr. Dan BrüllmannPoliklinik für Zahnärztliche ChirurgieUniversitätsmedizin der Johannes Gutenberg-UniversitätAugustusplatz 255131 Mainz

Dr. Adriana TheodorPoliklinik für ProthetikUniversitätsmedizin der Johannes Gutenberg-UniversitätAugustusplatz 255131 Mainz