Klinische Zehn-Jahres-Daten bei Klasse-I- und -II-Kavitäten

Jürgen Manhart, Petra Neuerer, Reinhard Hickel

Um die positiven Eigenschaften von Kompositen und Glasionomeren miteinander zu kombinieren, führte Dentsply im Jahr 1993 eine neue Materialklasse ein – die sogenannten Kompomere. Diese gewannen nach ihrer Einführung in die zahnärztliche Materiallandschaft schnell an Bedeutung.

Kompomere sind eine Kreuzung aus Glasionomerzement und Komposit; sie enthalten sowohl reaktive, Fluorid freisetzende Gläser und saure, mit Carbonsäuren modifizierte Monomere [Hickel et al., 1998; Milward et al., 2011]. Chemisch gesehen sind sie eine Untergruppe der Komposite und kein Glasionomerzement. Auch die Verarbeitung eines Kompomers erfolgt genau wie bei einem Komposit: Das Einkomponenten- Material muss in 2 mm starken Inkrementen in eine adhäsiv vorbehandelte Kavität („Self Etch“ oder „Etch Rinse“) eingebracht und portionsweise mit einer zahnärztlichen Polymerisationslampe gehärtet werden. Im Gegensatz dazu härten Glasionomerzemente über eine Säure-Base-Reaktion nach dem Anmischen aus. Dazu wird Wasser benötigt. Ein wichtiger Unterschied zwischen Glasionomeren und Kompomeren besteht darin, dass das Kompomer primär kein Wasser in seiner Formulierung enthält und eine Säure-Base-Reaktion zwischen dem Glas und den sauren Monomeren erst stattfindet, wenn das bereits ausgehärtete Kompomer aus der Mundhöhle Wasser aufnimmt [Cattani- Lorente et al., 1999]. Die Glasionomer-Eigenschaften entwickeln sich daher nur langsam, nachdem das Material wie ein Komposit mit Licht durch eine Polymerisationsreaktion ausgehärtet wurde [Detrey, 2003].

Die Hauptindikationen der Kompomere liegen in der Versorgung von Zahnhalsdefekten und von Milchzahnkavitäten. Klasse-III-Frontzahnkavitäten sind ebenfalls geeignete Einsatzgebiete [Attin Buchalla, 1998; Folwacny et al., 2001; Hickel et al., 1996; Hickel, 1997; Höhnk Hannig, 1998; Kramer Frankenberger, 2007; Powers Farah, 1998]. Im Milchgebiss haben Kom-pomere die Glasionomerzemente heute weitestgehend substituiert, da sie hinsichtlich der Ästhetik und auch bezüglich der mechanischen und physikalischen Materialeigenschaften, wie Biegefestigkeit, Druckfestigkeit, Zugfestigkeit und Frakturresistenz, große Vorteile aufweisen [Hickel, 1997; Hickel et al., 1998].

Dem ersten Material Dyract folgten zeitnah viele konkurrierende Produkte anderer Dentalhersteller [Ilie Hickel, 2009; Ilie et al., 2012]. Im bleibenden Gebiss konnten sich die Kompomere in Deutschland allerdings nicht gegen die klassischen Hybridkomposite durchsetzen, da sie letztendlich keine Vorteile in der Festigkeit gegenüber den Kompositen besitzen. Außerdem stellen die Kompomere die Materialklasse zahnärztlicher Füllungsmaterialien mit der größten Spannbreite (Variation) bezüglich der werkstoffkundlichen Eigenschaften dar (Tabelle 1). Die dritte Generation der Produktlinie Dyract, nämlich Dyract eXtra (Dentsply), ist weiterhin mit relevanten Anteilen am Füllungsmarkt vertreten, da dieses Material aufgrund seiner physikalisch-mechanischen Daten vom Hersteller für alle Kavitätenklassen freigegeben ist [Detrey, 2003] (Abbildungen 1 bis 6).

Die Poliklinik für Zahnerhaltung des Klinikums der Ludwig-Maximilians-Universität München führt seit dem Jahr 2002 eine klinische Studie zum Vergleich des Kompomers Dyract eXtra (Dentsply) mit dem Hybridkomposit Tetric Ceram (Vivadent) in Klasse-I- und -II-Kavitäten erwachsener Patienten durch.

Von drei erfahrenen Zahnärzten wurden 46 Dyract-eXtra-Füllungen in Verbindung mit dem selbstätzenden Adhäsivsystem Xeno III (Dentsply) und 50 Tetric-Ceram-Füllungen in Verbindung mit dem „EtchRinse“ -Adhäsivsystem Syntac classic (Vivadent) in Klasse-I- und -II-Kavitäten bleibender vitaler Molaren gemäß der geltenden Richtlinien zu Adhäsivrestaurationen gelegt. Die Studie wurde durch eine Ethikkommission genehmigt, und alle Patienten erklärten schriftlich ihr Einverständnis.

Die Füllungen wurden zu vorher bestimmten Zeitpunkten (Baseline, drei, sechs, 18 Monate, drei, vier, zehn Jahre) von zwei unabhängigen Zahnärzten klinisch nach modifizierten USPHS-Kriterien bewertet. Dabei bedeuten die Bewertungen Alfa (= exzellent) und Bravo (= akzeptabel), dass die Restaurationen klinisch in Ordnung sind und die Bewertungen Charlie (= Erneuerung zur Prävention) und Delta (= Erneuerung sofort nötig), dass die Restaurationen klinisch nicht mehr akzeptabel sind. Charlie und Delta wurden in dieser Studie als Misserfolg bewertet, unabhängig davon, ob eine Füllung repariert oder komplett erneuert wurde.

Nach zehn Jahren konnten noch 33 Dyract-eXtra-Füllungen und 34 Tetric-Ceram- Füllungen nachuntersucht werden. Diese Ergebnisse sind in den Tabellen 2 und 3 aufgelistet. Statistische Unterschiede zwischen den beiden Restaurationsmaterialien wurden zehn Jahre später mit dem Mann-Whitney- U-Test (p 0,05) analysiert. Dabei konnten für folgende Untersuchungskriterien signifikante Unterschiede (p 0,05) zwischen den zwei Materialien nachgewiesen werden:

• Oberflächentextur (TC besser als DE)

• Farbanpassung (TC besser als DE)

• Anatomische Form am Randübergang (TC besser als DE)

• Randverfärbung (TC besser als DE)

Diese Unterschiede im Füllungsrandbereich dürften mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die unterschiedlichen Adhäsivtypen zurückzuführen sein. In mehreren Studien ist belegt, dass Self-etch-Adhäsive mehr Rand-verfärbungen aufweisen als „EtchRinse“- Systeme mit Phosphorsäureätzung. In dieser Studie wurde – wie von den Herstellern empfohlen – bei Dyract eXtra ein „Self-Etch“-Adhäsiv (Xeno III) und bei Tetric Ceram ein „EtchRinse“-Adhäsiv (Syntac classic) verwendet. Bei Dyract extra standen im Vergleich zu Tetric Ceram weiterhin weniger Farben zur Auswahl zur Verfügung. Im Seitenzahnbereich stellt dies im Normalfall aber kein Problem dar.

Bis zum Nachuntersuchungszeitpunkt mussten sechs Dyract-eXtra-Füllungen und fünf Tetric-Ceram-Füllungen wegen Versagens ausgetauscht werden. Aufgrund dieser geringen Differenz (eine Füllung) ergeben sich keine signifikanten Unterschiede bei der Überlebensdauer insgesamt. Über die Überlebens-/Ausfallraten gibt Tabelle 4 Auskunft.

Die Kompomere stellen eine in ihren physikalisch-mechanischen Eigenschaften sehr unterschiedliche Materialgruppe dar [Benz Hickel, 2008]. Sie weisen im Vergleich zu Hybridkompositen, Mikrofüllerkompositen, Ormoceren und stopfbaren Kompositen die größte Spannbreite in der Biegefestigkeit auf (Tabelle 1). Die Biege- festigkeit ist zusammen mit der Abrasionsbeständigkeit, der Vickershärte, dem E-Modul und der Bruchzähigkeit eine wichtige werkstoffkundliche Kennzahl zur Charakterisierung zahnärztlicher Füllungsmaterialien und zur Vorhersage von deren klinischer Leistungsfähigkeit vor allem in Klasse-II- Kavitäten. Aufgrund der großen werkstoffkundlichen Spannbreite ist es einerseits falsch, zu behaupten, dass alle Kompomere in Klasse-II-Defekten gut verwendbar sind. Es ist andererseits aber auch falsch zu behaupten, dass Kompomere generell nicht in Klasse-II-Kavitäten eingesetzt werden können.

Der Indikationsbereich hängt somit immer vom einzelnen Produkt, dessen Werten aus relevanten In-vitro-Untersuchungen und somit auch von dem daraus prognostizierbaren klinischen Verhalten ab. Viele Kompomere sind für den okklusionstragenden Seitenzahnbereich nicht geeignet und auch nicht freigegeben [Benz Hickel, 2008].

Die Ergebnisse einer umfangreichen Übersichtsarbeit haben gezeigt, dass die jährliche Verlustquote von Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich bei 2,2 Prozent liegt, die sich statistisch nicht unterschiedlich zu der von Amalgamfüllungen (3,0 Prozent) verhält [Manhart et al., 2004]. Hauptgründe für den Verlust von Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich stellen immer noch Sekundärkaries, Füllungsverlust, Frakturen und Randdefekte dar [Kopperud et al., 2012].

In einer Meta-Analyse zur klinischen Effektivität von direkten Klasse-II-Restaurationen aus dem Jahr 2012 wurde festgestellt, dass Füllungen mit Makrofüllerkompositen und Kompomeren nach mindestens zwei Jahren Liegedauer allgemein signifikant mehr Veränderungen an der anatomischen Form aufwiesen als die weiteren untersuchten Materialien und dass Kompomere eine signifikant geringere Verweildauer zeigten [Heintze Rousson, 2012].

Die jährliche Ausfallrate von Dyract eXtra in der vorliegenden Untersuchung beträgt 1,8 Prozent und liegt somit im Bereich der Komposite. Die klinische Nachuntersuchung nach zehn Jahren Liegedauer ergab für dieses Produkt sehr gute Resultate und konnte somit die Eignung dieses Materials für den okklusionstragenden Seitenzahnbereich dokumentieren.

Dieses Ergebnis unterstreicht nochmals die Notwendigkeit, vor allem auch bei den Kompomeren nicht nur gruppenspezifisch zu argumentieren, sondern sich immer die Leistungsfähigkeit des jeweils Verwendung findenden Materials anzusehen.

Minimalinvasive Behandlungsprotokolle in Verbindung mit der Möglichkeit, kariöse Läsionen immer früher zu entdecken, wirken sich zusätzlich positiv auf die Überlebens- raten solcher Versorgungen aus. Allerdings sind zur Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen direkten Adhäsivrestauration mit guter marginaler Adaptation eine sorgfältige Matrizentechnik (bei approximaler Beteiligung), ein wirksames Dentinadhäsiv, die korrekte Verarbeitung des Füllungswerkstoffs und die Erzielung eines ausreichenden

Polymerisationsgrades weiterhin notwendige Grundvoraussetzungen [Manhart, 2011].

Prof. Dr. Jürgen ManhartProf. Dr. Reinhard HickelPoliklinik für ZahnerhaltungGoethestr. 7080336 Münchenhickel@dent.med.uni-muenchen.de

Dr. Petra Neuerer, med. dent.Zahnarztpraxis85435 Erding