Vertrauenssicherung als Kernaufgabe

Christoph Hommerich

Vertrauen ist ein zentrales gesellschaftliches Bindemittel, das täglich in Anspruch genommen wird. Können wir technischen Systemen, organisatorischen Abläufen oder auch den Personen vertrauen, die unseren privaten, beruflichen oder geschäftlichen Alltag bestimmen? Vertrauen wir also Röntgengeräten und den mit ihnen ver-koppelten Rechnern, Ampelsystemen, der Flugsicherung oder (Kern-)Kraftwerken oder aber Internetservern, also technischen Systemen, die unseren Alltag bestimmen. Schnell spürbar wird unsere Abhängigkeit von diesen Systemen, wenn sie auch nur kurzzeitig ausfallen.

Vertrauen wir Organisationen und den in ihnen festgelegten Abläufen zur Qualitätssicherung? Wir sprechen über das gesamte Spektrum privater Unternehmen und öffentlicher Einrichtungen, also auch über Arztpraxen, mit denen wir fortwährend oder nur punktuell in mehr oder minder großer Intensität zu tun haben?

Und wie steht es um handelnde Personen, mit denen wir kooperieren wollen oder müssen: Fachkollegen oder Mitarbeiter, Steuerberater, Anwälte, Architekten oder auch Sachverständigen und Experten, vertrauen wir Bank- oder Finanzberatern, Politikern, Richtern und Staatsanwälten und vielen anderen mehr?

Wie vertrauenswürdig sind Banken? Verdient das Gesundheitssystem in seiner kaum noch überschaubaren Komplexität noch Vertrauen, ist das Rentensystem sicher oder das Internet diskret? Bereits diese Auflistung signalisiert, dass in vielen gesellschaftlichen Bereichen Vertrauenskrisen erfahrbar werden, die teilweise schleichend, wie Kriechöl, teilweise plötzlich und unwillkürlich ausbrechen.

Entscheidend ist, dass überall da, wo Vertrauen schwindet, Reaktionen erfolgen: gänzlicher Entzug von Vertrauen, gesetzliche oder bürokratische Kontrollen, Suche nach Alternativen. Vertrauensverlust erhöht nicht nur die Risiken des privaten und öffentlichen Lebens, sondern verursacht hohe Kosten, die die Ökonomen „Transaktionskosten“ nennen. Wie suche ich einen vertrauenswürdigen Arzt oder Experten unter der Voraussetzung, das nicht allen vertraut werden kann? Wie sichere ich den diskreten Transport sensibler Daten, wenn der Diskretion des Transportweges – also etwa des Internets – nicht vertraut werden kann?

Diese Fragen zu stellen heißt, an Folgekosten zu denken, die mal gering, mal sehr hoch sein können. Entstehen nicht nur punktuelle Zweifel, sondern Systemzweifel können Letztere leicht in Verzweiflung umschlagen, vor allem dann, wenn Alter-nativen nicht unmittelbar zur Verfügung stehen. Zweifelt man etwa daran, dass Banken im Interesse ihrer Kunden aktiv werden und gelangt man zu der Einschätzung, dass sie nahezu risikolos auch gegen ihre Kunden spekulieren, so muss jeder einzelne Kunde schnell begreifen, dass seine Kosten der privaten Vermögensanlage angesichts fehlenden Vertrauens drastisch steigen.

Dies gilt umso mehr, wenn sich das Misstrauen gegen ein System auch gegen die in ihm handelnden Personen richtet, also etwa die Berater einer Bank, die den Handlungsanweisungen ihrer Bank unterworfen sind. Unter solchen Vorzeichen können Mängel im System nicht durch Vertrauensbeziehungen mit einzelnen Personen überbrückt werden.

Vertrauenskrisen werden in der Informationsund Kommunikationsgesellschaft durch eingebaute Skandalisierungsmechanismen angetrieben, verstärkt und nicht selten überhöht. Das mahnt zu vorsichtiger Einschätzung. Es mehren sich kollektive Blitzreaktionen vom Typus „shitstorm“, die sich schnell entfalten und ebenso schnell wieder verschwinden. Vielleicht wird auf dem Weg einer Skandalisierungsrhetorik auch die gemeinsame Erregbarkeit getestet, wie der Philosoph Peter Sloterdijk meint. Ein solcher Hinweis reicht allerdings nicht, um Vertrauenskrisen, die zu Skandalen verdichtet werden, ausreichend differenziert zu erkennen und zu bewältigen. Erforderlich ist differenzierte Analyse statt ungebührlicher Verkürzung.

Auch die Freien Berufe werden – insbesondere in den vergangenen Jahren – einer Trivialisierungskritik ausgesetzt, die auch die seriösere Teile der veröffentlichten Meinung erreicht hat. „Horden hungriger Anwälte“, „Apotheker als Fälscher“, „Korrupte Ärzte schaden Ihrer Gesundheit“, „Erst das Geschäft dann der Patient“. Solche Schlagzeilen der Tages- und Wochenpresse zielen auf Regelverletzungen ab, die bei den Freien Berufen einen besonderen Grad der Skandalträchtigkeit entfalten. Die Freien Berufe beanspruchen für sich selbst hohe fachliche und berufsethische Standards, deren (teilweise nur behauptete) Verletzung starke Empörungspotenziale freisetzt. Dabei ist mit der Konzentration auf einzelne Regelverletzungen oft eine Trivialisierung der jeweils angesprochenen Berufe verbunden: Einzelfälle werden verallgemeinert oder Regelverletzungen durch Minderheiten innerhalb dieser Berufe aufgebauscht.

Die Trivialisierung durch Dritte wird allerdings teilweise durch Selbsttrivialisierung ergänzt und damit verstärkt. Angesprochen ist hier insbesondere die auch in der Ärzteschaft Platz greifende trivialisierende Marketingkommunikation, die sich zunehmender Beliebtheit erfreut. Die sogenannte Schönheitschirurgie steckt voller Verheißungen, Botox-Flatrates scheinen den nahezu risikofreien Weg zu persönlichem Wohlbefinden und Glück zu ebnen, „im März Magnesium tanken“ stimuliert – neben vielen anderen Angeboten zur Selbstmedikation – den Einzelnen, sein gesundheitliches Schicksal stärker selbst in die Hand zu nehmen. Fragwürdige Ästhetiktrends werden dankbar angenommen und vermarktet.

Für die Medizin ist in den vergangenen Jahren festzustellen, dass sie ihren Kompetenzbereich schrittweise ausdehnt. War dieser Kompetenzbereich bislang auf einen Krankheitsbegriff und die Funktion der Erkennung,

Bekämpfung oder zumindest Linderung von Krankheitsrisiken bezogen, so stößt man im Zusammenhang mit medizinischen Leistungen inzwischen auf einen Gesundheitsbegriff, der Möglichkeiten der Gesundheitsvorsorge ebenso einschließt wie subjektive Ansprüche an Körperästhetik und persönliches Wohlbefinden.

Dynamische Verschiebungen sind in der täglichen Praxis erkennbar, ohne dass allerdings die unbeabsichtigten Nebenfolgen ausreichend bedacht und bearbeitet würden. Ist es akzeptabel, dass unerwünschte Spätfolgen individueller Gesundheitsästhetik oder Schönheitsleistungen durch Krankenversicherungen abgefedert und letztlich private Risiken sozialisiert werden?

Einerseits sind Entgrenzungen des Kompetenzbereichs der Medizin im Sinne von Erweiterungen zu beobachten; andererseits lassen sich Verengungen feststellen, die mit der fortschreitenden Ökonomisierung der Medizin zusammenhängen. Auch in diesem Zusammenhang stellen sich viele Vertrauensfragen an das Gesundheitssystem, das ja inzwischen scheinbar neutralisierend auch als „Gesundheitswirtschaft“ bezeichnet wird.

Soll Gesundheit oder die Vermeidung, Bekämpfung und Linderung von Krankheit von einem allgemein verfügbaren Gut zu einem privaten Gut werden? Welche Preisdifferenzierungen und Produkthierarchien (zum Beispiel „solide Produkte“, „Qualitätsprodukte“, „Premiumprodukte“ oder „Luxusprodukte“) werden als akzeptabel angesehen?

Bis zu welchem Grad sollen Menschen von Gesundheitsleistungen ausgeschlossen bleiben? Wie sehen die dazugehörigen „Märkte“ aus? Diese Sprache der Ökonomen deutet auf ein völlig neues Gesundheitssystem hin, in dem sich bei fortschreitender Ökonomisierung der Medizin abgegrenzte Segmente entwickeln werden, also etwa „Massenmärkte“, „Premiummärkte“ oder „Luxusmärkte“.

Doch wurden auch die Folgen bedacht? Welche Statushierarchien unter den Ärzten werden entstehen und was bedeutet dies für den inneren Zusammenhalt der Fachgemeinschaften der Ärzte, von dem auch ihr fachliches Kooperationsverhalten abhängt? Werden die bereits jetzt erkennbaren Zentrifugalkräfte innerhalb der Ärzteschaft beschleunigt, wenn der interne Wettbewerb weiter verschärft wird? Verschärft sich das Risiko von Praxisinsolvenzen in weniger profitablen „Teilmärkten“? Und welchen Wissen-schaftsdisziplinen droht die akademische Vernachlässigung oder gar Schließung, weil sie an Universitätskliniken keine ausreichenden Deckungsbeiträge erzeugen? Wie hoch sind die Risiken, dass gesundheitsbezogene Produktinnovationen in Form neuer Testverfahren, Operationstechniken oder auch medikamentöser Behandlungsformen vorschnell eingesetzt werden, weil der Druck der Märkte es erfordert? Und nicht zuletzt: Wie weit wird die ärztliche Autonomie durch diese Ökonomisierung der Medizin eingeschränkt, indem ärztliches Handeln unter ein ökonomisches Regime gestellt wird oder indem ungebührliche Patientenwünsche („Nachfrage“) an Ärzte herangetragen und mit der Marktmacht von Verbrauchern durchgesetzt werden? Welche Folgen ergeben sich daraus für die persönliche Haftung der Ärzte, die ein zentrales Kennzeichen der Freiberuflichkeit ist? Steht zu erwarten, dass bei zunehmender Ökonomisierung zugleich eine immer stärkere Verrechtlichung der Medizin eintritt, um zumindest das ethische Minimum, das das Recht bereitstellt, garantieren zu können? Ist unter diesen Vorzeichen ärztliche Leistung überhaupt noch versicherbar und ist möglicherweise zu befürchten, dass die Versicherungen zwar die ärztliche Haftung abfedern, zugleich aber ihre Marktmacht gegenüber Patienten ausspielen?

Wenn alte Grenzen überschritten werden, müssen neue gezogen werden. Dies gilt vor allem für den Bereich der Gesundheit, in dem sich Ärzte und Patienten in einem besonderen Vertrauensverhältnis gegenüberstehen. Im Falle einer neuen Grenzziehung der Medizin muss auch dieses Vertrauensverhältnis auf eine neue Basis gestellt werden. Bei zunehmender Ökonomisierung des Gesundheitssystems stellt sich die Kernfrage, wie ausgeschlossen werden kann, dass Ärzte als Experten ihre Wissensvorsprünge gegenüber Patienten als Laien ökonomisch ausnutzen.

Dieses Risiko hat es immer gegeben, weswegen in der Vergangenheit Systeme geschaffen wurden, die einen solchen Missbrauch von Wissen gerade wegen der besonderen Arzt-Patient-Beziehung definitiv ausschließen sollten: das Kammersystem, als ein System, in dem sich die ärztliche Fachgemeinschaft auf der Grundlage von fachlichen Kriterien selbst organisieren sollte. Der Schaffung dieses Systems lag die Logik zugrunde, dass Fachlichkeit oberste Priorität hat, und dass hinter dieser Fachlichkeit ökonomische Interessen der Ärzte zumindest partiell zurückstehen müssen. Gerade weil man aber Ärzten sinnvollerweise nicht nur altruistisches Verhalten abverlangen kann – dies wäre unrealistisch und im Kern auch nicht begründbar – wurde ein Vergütungssystem geschaffen, das ärztliche Unabhängigkeit auch ökonomisch absichern sollte.

Ein solches System hat seinen Preis in einer Selbstverpflichtung auf Berufsmoral und unbedingte Qualität. Was aber bedeutet dies, wenn das Gesundheitssystem alte Grenzen überschreitet und neue noch nicht definiert hat? Es entsteht ein Legitimationsproblem: Die (Zahn-)Ärzteschaft muss neue Grenzen definieren. Diese Grenzen müssen klar und verständlich, akzeptiert, zukunftsfähig und gerecht sein. Will die Ärzteschaft insge- samt den Charakter der Gewerblichkeit vermeiden, wird sie nicht umhinkommen, ihre besondere Differenz zu gewerblichen Unternehmen eindeutig zu definieren.

Legitimation heißt aber auch, bestimmte Regeln, im Falle der Ärzteschaft vor allem Regeln zur Sicherung von Kompetenz, Integrität und Patientenorientierung zu definieren und durch geeignete Organisationen auch faktisch durchzusetzen. Wiederum sind die Kammern gefragt. Sie benötigen einen mutigen Aufbruch in die Moderne, eine klare Definition ihrer Kernkompetenzen und hierauf aufbauend Konsequenz im Handeln nach innen und außen.

Die Zahnärztekammern auf Länder- und Bundesebene haben eine besondere Herausforderung zu meistern. Es muss ein Dialog organisiert werden, innerhalb dessen die Möglichkeiten und Grenzen zukünftigen zahnärztlichen Handelns neu definiert werden.

Zentrale Aufgabe der Zahnärztekammern ist die Qualitätssicherung: Qualität bezieht sich auf die Durchsetzung einer im inneren Dialog der Zahnärzteschaft gefundenen Berufsmoral und Wertebasis ebenso wie auf die Sicherung höchster Fachlichkeit. Letztere kann nur durch die Auseinandersetzung mit den Prinzipien einer evidenzbasierten Zahnmedizin begründet werden. Allerdings muss immer gesehen werden, dass Evidenz ihre Grenzen in der Beschränktheit vorhandenen Wissens und in der Anerkennung von Unterschieden im Wissen findet. Dies zeigt, dass Evidenzbasierung zwar ein notwendiges, aber kein hinreichendes Mittel der Qualitätssicherung ist.

Auch bei Zahnärzten entsteht das Problem des Handelns unter Unsicherheit, des Handels in schwierigen Situationen. Evidenzen sind nicht immer abzurufen. Gerade dann ist es wichtig, dass Zahnärzte fähig und bereit sind, in Unsicherheitssituationen Entscheidungen zu treffen. Sie müssen stell-vertretend für ihre Patienten handeln, vor allem deswegen, weil deren Möglichkeiten, zu eigenen Entscheidungen zu kommen, begrenzt sind. Gerade weil Ärzte diese Bereitschaft, stellvertretend für andere zu handeln, entwickeln und hierfür persönliche Verantwortung übernehmen, sind sie in einer Sonderstellung. Dies wird allerdings in der Diskussion über den Kern freiberuflicher Tätigkeit von Ärzten in der Regel zu wenig bedacht.

Die Aufgabe der Qualitätssicherung innerhalb der Zahnärzteschaft ist – wie in nahezu allen wissensbasierten Berufen – vor allem darin zu sehen, dass hoch effektive und effiziente Systeme der Qualitätssicherung und damit auch der Aus- und Fortbildung entwickelt werden müssen. Dies gilt auch deswegen, weil die Verfallszeiten von Wissen immer kürzer werden. Das Wissen auch der Ärzte wird immer schneller „abgeschrieben“. Gerade hier müssen Kammern Vorreiter der Modernisierung der Ärzteschaft sein, indem sie alle Möglichkeiten nutzen, eine von ökonomischen Interessen unabhängige Vermittlung neuesten Wissens für ihre Mitglieder zu organisieren.

Die neue Definition der Aufgaben der Zahnmedizin und mit ihr die neue Definition der Aufgaben niedergelassener Zahnmediziner kann nicht in kleinen Zirkeln oder im stillen Kämmerlein erfolgen. Die Zahnärztekammern sind insgesamt herausgefordert, einen Prozess der inneren Integration zu organisieren und dies auch unter der Bedingung, dass von einzelnen Mitgliedern immer stärker auch Einzelinteressen betont werden.

Zahnärztekammern können nicht nur nach dem Prinzip der Sicherung von „value for money“ für das einzelne Mitglied beurteilt werden. Sie haben die Aufgabe, unter den Bedingungen sich wandelnder Strukturen innerhalb der Zahnärzteschaft für eine gemeinsame Wertebasis ebenso zu sorgen, wie für fachlichen Zusammenhalt und ein hohes Qualitätsniveau.

Diese Aufgabe wird immer schwieriger, je weniger Kammermitglieder an den Sinn von Kammern glauben. Umso wichtiger ist es, gerade diesen Mitgliedern zu verdeutlichen,dass ohne kollektive Einrichtungen der Zahnärzteschaft ihr Anspruch auf wirksame Vertretung legitimer Interessen stark gefährdet ist. Allerdings geht es nicht nur um Macht, sondern darum, Politik im Sinne von Qualität und Fachlichkeit, aber auch im Sinne gemeinsam geteilter Werte der Ärzteschaft angemessen zu beraten. Staat und Politik befinden sich in einem chronischen Wissensdefizit. Dieses Defizit kann nur ausgeglichen werden, wenn der Sachverstand der Fachkundigen organisiert und mobilisiert werden kann. Die Zukunft der Kammern wird sich daran bemessen, ob sie in der Lage sind, ihre Mitgliedschaft auf der Grundlage intensiver fachlicher Dialoge nach innen zusammenzuhalten, ob es ihnen gelingt, gegenüber der Politik einen kompetenten Beratungsauftrag wahrzunehmen, legitime Interessen der Kammermitglieder überzeugend vorzutragen und durch intensive Dialoge mit Patienten deren Vertrauen langfristig und stabil zu sichern.

Christoph Hommerich ist Professor für Soziologie, Marketing und Management in Wuppertal. Als wissenschaftlicher Berater verfasste er zahlreiche Studien und Untersuchungen im Bereich der Freien Berufe, Kammern und Verbände.