Zehn Punkte zur zahnärztlichen Betreuung

Raphael Patcas, Patrick R. Schmidlin, Roland Zimmermann, Wanda Gnoinski

Für den Behandler bedeutet eine Schwangerschaft eine besondere Herausforderung, da sie einerseits eine Kontraindikation für gewisse zahnärztliche Eingriffe darstellt, andererseits aber einen erhöhten Therapiebedarf mit sich bringen kann. Es gilt daher, die Indikationen genau zu erkennen und die therapeutischen Bedürfnisse gegen die Schwangerschaftsrisiken abzuwägen. Eine Umfrage weist jedoch darauf hin, dass bei vielen Zahnärzten bezüglich einer solchen Behandlung Unsicherheiten bestehen [Huebner et al., 2009].

Die Schwangerschaft ist ein dynamischer Prozess, in dem sich der Organismus der werdenden Mutter dem wachsenden und sich differenzierenden Kind ständig anpasst. Dies führt zu signifikanten hormonellen Umstellungen, die vor allem kardiovaskuläre, respiratorische und metabolische Veränderungen hervorrufen [Giglio et al., 2009]. Der Tatbestand, dass die Schwangere eine Person mit veränderter Physiologie ist, birgt in sich verschiedene Aspekte, die in Befund und Therapie berücksichtigt werden müssen. So genügt es beispielsweise nicht, bei einem Medikament die potenzielle Toxizität und Teratogenität gegenüber dem Embryo zu evaluieren, sondern das Medikament muss auch dem neuen Stoffwechsel der werdenden Mutter angepasst werden, da sich ihre Pharmakodynamik und Pharmakokinetik in der Schwangerschaft stark vom Normalzustand unterscheidet [Parisi et al., 2011].

Die werdende Mutter untersteht einem beträchtlichen kardiovaskulären Wandel: Die Herzauswurfleistung, der Puls und das gesamte Blutvolumen steigen an, wobei der Blutdruck während der Gravidität im zweiten Trimenon leicht abfällt, vor der Geburt aber leicht höher wird. In Rückenlage kann der Uterus, der bis Ende der Gravidität auf gut fünf Liter Volumen zunimmt, die Vena cava inferior komprimieren [Kerr et al., 1964]. Die Schwangere klagt eventuell über Atemnot, zusätzlich können in Extremfällen Blässe, Schweißausbruch, Übelkeit und sogar Ohnmacht auftreten. Die einfachste Therapie besteht in der Lagerung der Patientin auf der linken Körperseite, wobei die rechte Hüfte mit einem Polster etwas abgestützt wird [Bamber and Dresner, 2003].

Generell sollten Schwangere eher langsam in die Sitzposition zurückgestellt werden, weil abrupte Bewegungen im dritten Trimenon Kontraktionen auslösen können, die unangenehm sein können.

Schon 1933 berichtete Ziskin, dass eine Schwangerschaft Gingivitis verursachen kann [Ziskin et al., 1933]. Die Ursache dieser Gingivitis ist, dass während der Schwangerschaft Östrogen- und Progesteronplasmaspiegel dauerhaft erhöht sind, wobei diese Hormone auch im Sulkusfluid vermehrt nachweisbar sind. Sie bewirken eine verstärkte Gefäßpermeabilität (vor allem Progesteron), eine Auflockerung des Bindegewebes (wie Östrogen) und regen die Synthese von Prostaglandinen an, so dass das gingivale Gewebe empfindlicher auf eine bakterielle Invasion reagiert. Diese Schwangerschaftsgingivitis kann sich schon im ersten Trimenon manifestieren [Giglio et al., 2009].

Bei der Schwangerschaftsgingivitis ist die Plaquemenge nicht primär erhöht, sondern vielmehr die Plaquezusammensetzung verändert [Raber-Durlacher et al., 1994]. Es kommen vermehrt Bakterien wie P. inter- media vor, die den für sie wichtigen Nährstoff Naphtochinon aus Schwangerschaftshormonen, die sich in der Sulkusflüssigkeit ansammeln, substituieren können. Die Tatsache, dass die Gingiva durch Sexualhormone mit beeinflusst wird, widerspiegelt sich auch im Monatszyklus: Blutungswerte beim Sondieren von gingivalen Taschen sind im Zeitraum zwischen Ovulation und Menstruation signifikant höher. Dies ist generell bei der Befunderhebung von Frauen im gebärfähigen Alter zu berücksichtigen [Becerik et al., 2010].

Bei stark progesteronhaltigen oralen Kontrazeptiva kann auch eine sogenannte Pillengingivitis entstehen. Neuere Studien weisen darauf hin, dass nach langjähriger Einnahme von oralen Kontrazeptiva die Prävalenz von pathogenen Keimen wie A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis und P. intermedia erhöht ist und der klinische Befund in Bezug auf Attachmentverlust und Gingivaindex negativer ausfällt [Brusca et al., 2010].

Man kann aber davon ausgehen, dass vor der Pillen- und Schwangerschaftsgingivitis eine plaqueinduzierte Gingivitis vorliegen muss, die durch die hormonellen Veränderungen nur verstärkt wird. Eine umfangreiche Prophylaxe und die entsprechende zahnärztliche Begleitung einer Schwangeren können heute eine Schwangerschaftsgingivitis verhindern helfen.

Eine parodontale Erkrankung bei der werdenden Mutter gilt als Risikofaktor für eine Frühgeburt eines untergewichtigen Neugeborenen ( 2500 g) [Pihlstrom et al., 2005; Xiong et al., 2006]. Dies konnte auch in systematischen Übersichtsarbeiten gezeigt werden [Chambrone et al., 2011a] Allerdings weisen diese Studien einen hohen Grad an Heterogenität auf.

Es gibt zwei Ansätze, die diese Beziehung zu erklären versuchen. Einerseits wurde nach-gewiesen, dass wirtseigene Entzündungsmediatoren wie Prostaglandine (PGE₂) und Interleukine (IL-6 und IL-8), die bei einer Parodontitis vermehrt auch systemisch vorliegen, die Wehentätigkeit vorzeitig auslösen können, da sie auch am Ablauf der Geburt nachweislich beteiligt sind [Dortbudak et al., 2005]. Andererseits wird vermutet, dass eventuell die parodontalen Keime durch eine Bakteriämie als Pathogene ins fetale Umfeld gelangen und so eine Vaginosis oder eine Chorioamnionitis verursachen können. Gestützt wird diese Behauptung durch eine Beobachtung an Tieren, bei denen eine intravenöse Injektion von parodontalen Keimen zu Frühgeburten und Totgeburten führte [Han et al., 2004].

Daher stellt sich die Frage nach einer entsprechenden parodontalen Therapie, um diese Komplikationen zu vermeiden. Eine jüngst erschienene systematische Übersichtsarbeit hat keinen diesbezüglichen positiven Einfluss nachweisen können [Chambrone et al., 2011b]. Die Frage bleibt, inwieweit eine parodontale Therapie und die daraus resultierende vermehrte bakterielle Belastung durch Bakteriämien sogar ein potenzielles Risiko darstellen können [Lafaurie et al., 2007]. Es wurde nämlich gezeigt, dass gerade P. gingivalis vermehrt die Plazenta besiedeln kann [Katz et al., 2009]. Fest steht, dass jede Form von Prophylaxe gerade bei Kinderwunsch vor der Schwangerschaft wichtig ist und eine eventuell bestehende Karies eliminiert werden sollte.

Nicht nur die Schwangerschaft, sondern auch schwangerschaftsbezogene Therapien können Veränderungen im oralen Bereich hervorrufen. An dieser Stelle sei stellvertretend ein Beispiel erwähnt, das eventuell von Gynäkologen nicht genügend beachtet wird. Vorzeitige Wehen (Braxton-Hicks- Kontraktionen), die eine frühzeitige Geburt auslösen können, werden mit Calciumantagonisten (wie Nifedipin: Adalat®) erfolgreich therapiert [Conde-Agudelo et al., 2011]. Eine mögliche Nebenwirkung der Calciumantagonisten ist die Gingivahyperplasie. Die Hyperplasie verschwindet in der Regel rasch nach dem Absetzen des Medikaments. Da die Hyperplasie oft mit einer Allodynie der Gingiva einhergeht, die aber eine mechanische Reinigung der Zähne oft unmöglich macht, empfiehlt sich als Alternativreinigung die Applikation von Chlorhexidin-Spüllösungen. Der monatelange Einsatz von Chlorhexidin bei der Schwangeren gilt als vorbehaltlos unproblematisch [Brambilla et al., 1998].

Der Einfluss einer Schwangerschaft auf Zahnhartsubstanz und Karies wurde anhand von verschiedenen Ansätzen untersucht. Einerseits konnte nachgewiesen werden, dass während der Schwangerschaft keine verstärkte systemische Demineralisierung der Zähne stattfindet. Dagegen verändert sich während der Schwangerschaft der Speichel sowohl in seiner Menge als auch in seiner Zusammensetzung (erhöhte Proteinkonzentration, verstärkte Enzymaktivtät der Alpha-Amylase und reduzierter pH). Durch die daraus entstehende verminderte Pufferkapazität des Speichels werden die Zähne stärker erosiven und kariogenen Substanzen ausgesetzt [Laine, 2002].

Aber auch veränderte Essgewohnheiten während der Schwangerschaft wie vermehrtes Snacking können für eine erhöhte Kariesinzidenz verantwortlich gemacht werden. Zudem wurde postuliert, dass das häufige Erbrechen bei Schwangeren vermehrt zu Erosionen führt [Hellwig et al., 2003].

Aus dem Obigen lässt sich folgern, dass die Schwangerschaft gewisse disponierende Faktoren für Karies und Erosionen mit sich bringt. Ein direkter Einfluss der Sexual- hormone auf die Zahnhartsubstanz lässt sich aber nicht ganz ausschließen: Interessant ist jedenfalls die Tatsache, dass immuno-histochemisch nachgewiesen werden konnte, dass Odontoblasten und Endothelzellen in der Pulpa Östrogenrezeptoren besitzen [Hietala et al., 1998].

Fluorid passiert die Plazentaschranke und gelangt verdünnt in den fetalen Kreislauf. Gedalia et al. zeigten schon 1964, dass bei geringer Fluoridkonzentration die Plazenta frei passierbar ist, bei hoher Konzentration dagegen die Plazenta als Fluoridbarriere wirkt [Gedalia et al., 1964]. Diese selektive Barriere wird wirksam, falls im Mutter- blut die Fluoridkonzentration 0,4 ppm übersteigt [Gupta et al., 1993]. In einigen Fällen konnte sogar beobachtet werden, dass die Fluoridkonzentration beim Fetus höher war als im mütterlichen Plasma. Diese regulatorische Eigenschaft der Plazenta hat nach Meinung der Autoren zweierlei klinische Konsequenzen:

1. Es besteht praktisch keine Gefahr einer intrauterinen Fluorose (der Milchzähne).

2. Die pränatale Gabe von Fluoridsupplementen bietet keinen vermehrten Kariesschutz für das Kind – wohl aber für die Mutter.

Eine weitere Fragestellung ist, ob die Fluoridaufnahme der stillenden Mutter eine Wirkung auf die Fluoridkonzentration in der Muttermilch ausübt. Zwar wurde in einer einzelnen Studie eine Korrelation zwischen der Fluoridaufnahme der Mutter und der Fluoridkonzentration in der Muttermilch nachgewiesen [Esala et al., 1982], doch wird dies von der Mehrheit der Studien widerlegt [Ekstrand, 1989].

Röntgenuntersuchungen in der Schwangerschaft können potenziell zu fetalen Fehlbildungen oder auch Aborten führen. Bekannt ist, dass ionisierende Strahlung in dreifacher Weise dem Embryo schädlich sein kann:

1. durch Zelltod und Teratogenität,

2. durch Karzinogenität,

3. durch Zellmutation [Hall, 1991].

Es ist deshalb möglich, dass die Auswirkungen einer Röntgenbelastung auch als Spätfolgen erst nach Jahren auftreten. Generell kann festgehalten werden, dass im ersten Trimenon eine Röntgenuntersuchung wo immer möglich zu vermeiden ist, denn in den ersten zwölf bis 14 Wochen werden die Organe angelegt und in dieser Zeit ist das embryonale Gewebe besonders empfindlich auf ionisierende Strahlung. Eine genau definierte Schwellendosis für embryonale oder fetale Fehlbildungen gibt es nicht.

Die Schädigungswahrscheinlichkeit hängt von der Strahlendosis, dem Zeitpunkt der Schwangerschaft sowie der Dosis-Verteilung ab. Man ist sich heute aber einig, dass es keinen einzigen wissenschaftlichen Nachweis gibt, dass Fetalschäden bei Dosen unterhalb von 50 mGy auftreten [Brent, 1989; A.C.O.G., 2004]. Einzig in einer Studie von Hujoel wird postuliert, dass eine Strahlendosis im Halsbereich von über 0,4 mGy mit LBW (Low Birth Weight, Gewicht bei Geburt 2500 g) zusammenhängt [Hujoel et al., 2004]. Die Studie weist aber einige Ungenauigkeiten auf und wurde diesbezüglich in mehreren wissenschaftlichen Beiträgen scharf kritisiert.

Das Risiko einer Komplikation infolge einer zahnärztlichen Röntgenaufnahme ist jedoch marginal und deshalb bei einem akuten oralen Geschehen unter Befolgung der üblichen Sicherheitsvorkehrungen durchaus legitim. Nach Roth [Roth, 2006] beträgt bei einer Einzelzahnaufnahme die gemessene Eintrittsdosis in den Körper zwar 1,500 mGy, an den Gonaden jedoch ≤ 0,00001 mGy.

Desgleichen liegt bei einer Panoramaschichtaufnahme (68 kV, 305 mAs) die Eintrittsdosis bei 0,733 mGy und an den Gonaden mit 0,001 mGy weit unter 50 mGy.

Roth untersuchte auch die effektive Dosis von zahnärztlichen Röntgenaufnahmen, die etwa der mittleren Ganzkörperdosis entspricht. Die ermittelte effektive Dosis beträgt 0,005 mSv für eine Einzelzahnaufnahme und 0,06 mSv für eine Panoramaschichtaufnahme (Grafik).

Gemäß deutschem Recht (Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen RöV, §31a) darf bei beruflich strahlenexponierten Personen die effektive Dosis den Grenzwert von 20 mSv nicht überschreiten. Für ein ungeborenes Kind, das aufgrund der Beschäftigung der Mutter einer Strahlenexposition ausgesetzt ist, darf die Dosis nicht höher als der Grenzwert von 1 mSv sein. Für alle nichtberuflich strahlenexponierte Personen darf ebenfalls die effektive Dosis den gleichen Grenzwert von 1 mSv nicht überschreiten (RöV, §32). Eine spezielle Verordnung für nichtberuflich strahlenexponierte Schwangere existiert nicht, für sie – wie auch für Kinder – gilt also ebenfalls der Dosis-Grenzwert 1 mSv pro Jahr. Dieser Tatbestand ist erstaunlich, denn keimendes Leben und Kinder sind nachweislich strahlenempfindlicher als Erwachsene [Amis Jr et al., 2007].

Gemäß den Daten von Roth liegen die zahnärztlichen Röntgenaufnahmen weit unter dem Grenzwert von 1 mSv und auch weit unter der jährlichen durchschnittlichen Strahlenbelastung der Weltbevölkerung [U.N.S.C.E.A.R., 2008]. Auch der Vergleich zur Strahlenbelastung, der man während eines Fluges ausgesetzt wird [Barish, 2004a; b], widerspiegelt die niedrige Belastung durch die zahnärztliche Radiologie (siehe Tabelle).

40-mal höher ist deshalb auch die mittlere Jahresdosis des fliegenden Personals (2,4 mSv/Person) im Vergleich zum Personal im Medizinalbereich (0,06 mSv/Person) in Deutschland [B.M.U., 2010].

Letztendlich ist in den Richtlinien des „American College of Obstetricians and Gynecologists“ [A.C.O.G., 2004] und des „American College of Radiology“ [A.C.R., 1996] gleichermaßen festgehalten, dass die Strahlenbelastung bei keiner einzelnen Röntgenaufnahme (nicht nur zahnärztliche) ausreicht, um eine Gefahr für das werdende Kind darzustellen. Entsprechend muss nach pränataler Strahlenexposition nichts unternommen werden, falls der Embryo/Fetus nicht im Nutzstrahlenbündel liegt und die Dosis kleiner als 20 mSv ist [Zimmermann, 2006]. Dies ist in der zahnärztlichen Radiologie immer der Fall.

Grundsätzlich besteht jedoch für jede während der Schwangerschaft durchgeführte radiologische Untersuchung immer die Eventualität, dass sich unabhängig vom kausalen Zusammenhang in zeitlicher Nähe Schwangerschaftskomplikationen einstellen können, die in der Folge Fragen aufwerfen und die Arzt-Patientin-Beziehung belasten. Unbestritten ist jedoch die Tatsache, dass ein unentdeckter und damit unbehandelter (dentaler) Infekt bei der Schwangeren eine viel größere Belastung für das Ungeborene darstellt, als ein Röntgenbild und allfällige Therapeutika [Pertl et al., 2000].

Im Hinblick auf eine kieferorthopädische Behandlung während der Schwangerschaft stellt sich folgende Problematik: Zusätzlich zur Schwangerschaft, die einen systemischen, ätiologischen Faktor einer Gingivitis darstellt, ist eine kieferorthopädische Apparatur ein zusätzlicher lokaler Risikofaktor für eine Gingivitis. Gemäß einer kürzlich erschienen Review-Arbeit fehlen aber zurzeit Richtlinien für Schwangere, die kieferorthopädisch behandelt werden [Mukherjee and Almas, 2010]. Erwähnenswert ist die Beobachtung, dass der höhere Serumspiegel von Schwangerschaftshormonen die Geschwindigkeit der Zahnbewegung direkt zu beeinflussen scheint, weil der knöcherne Umbau des Alveolarknochens während der Zahnbewegung schneller erfolgt [Hellsing and Hammarstrom, 1991].

Generell gilt eine strenge Indikationssstellung für jegliche Pharmakotherapie in Schwangerschaft und Stillzeit.

Eine randomisierte klinische Studie an 823 Schwangeren kam zum Schluss, dass einfache Zahnbehandlungen („elementar dental treatment“) zwischen der 13. und der 21. Gestationswoche weder für die Schwangere noch für den Feten gesundheitsschädigende Folgen haben [Michalowicz et al., 2008]. Generell muss jedoch festgehalten werden, dass für die meisten Wirkstoffe in der Zahnheilkunde wie Zemente und Adhäsive bezüglich ihrer pharmakologischen Wirkung auf Schwangere die Datenlage schlecht ist. Es gilt nun aber darum, als Zahnarzt Nutzen und Risiko abzuwägen und bei der Medikamentenabgabe zurückhaltend zu sein. Eine Rücksprache mit dem behandelnden Gynäko- logen erweist sich oft als sinnvoll. Hier folgt ein Abriss über mögliche medikamentöse Therapien in der Zahnheilkunde.

Wo nicht anders vermerkt, entsprechen die Informationen den im Arzneimittelkompendium der Schweiz ®2011 (Documed AG, Basel, Schweiz) und den auf www.embryotox.de vom Berliner Betrieb für Zentrale Gesundheitliche Aufgaben (BBGes, Berlin, Deutschland) dargelegten Daten.

Lokalanästhetika:Lidocain-Präparate (wie Xylocain ®) sowie Prilocain-Präparate (wie Xylonest ®) werden von der F.D.A (US Food and Drug Administration) besser eingestuft als andere Lokalanästhetika und sind demnach vorzuziehen [Giglio et al., 2009]. Articain (wie Ubistesin ®) und Bupivacain können gemäß Empfehlungen des BBGes indikationsgerecht, auch mit Zusatz von Adrenalin, in der Schwangerschaft angewendet werden. Mepivacain (zum Beispiel Scandonest ®) sollte vermieden werden. Prilocain ist in Deutschland allerdings nur in Kombination mit Octapressin im Handel und für Letzteres besteht eine absolute Kontraindikation.

Eine mögliche unerwünschte Wirkung der beigefügten Vasokonstrikoren (Adrenalin und Noradrenalin) ist eine Minderdurchblutung der Plazenta durch die Stimulation von Alpha-Rezeptoren. Die Menge der vaso-konstriktorischen Zusätze, die in der Regel in einer Konzentration von 1:100 000 vorliegen, reichen jedoch nicht aus, um den uteroplazentaren Blutfluss wesentlich zu beeinflussen [Haas, 2002].

Analgetika:Präparat der Wahl ist Paracetamol, das bei moderater Dosierung und über kurze Zeit vorbehaltlos verabreicht werden kann. Auf Salicylate (wie Aspirin ®) sollte verzichtet werden, da sie wie fast alle nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) zu einem vorzeitigen Verschluss des Ductus Botalli führen können. Zudem kann es zu einer nicht zwingend reversiblen Tubulus-Schädigung mit Abnahme der Nierenfunktion beziehungsweise der Urinproduktion kommen. Deshalb sind solche Medikamente in der Schwangerschaft kontraindiziert. Des Weiteren haben Salicylate eine wehenhemmende Eigenschaft und wurden deshalb früher zur Tokolyse eingesetzt. Die Plättchenaggregationshemmung ist klinisch nicht von Belang. Auch auf Ibuprofen sollte wegen einem möglichen vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus Botalli und möglicher Wehenhemmung ab der 30. Schwangerschaftswoche verzichtet werden.

Gemäß der Richtlinien des BBGes erfordern analgetische Einzeldosen von Aspirin keine Konsequenzen. Bei wiederholter Einnahme von NSAR in der Spätschwangerschaft empfiehlt das BBGes eine regelmäßige sono- grafische Kontrolle des fetalen Kreislaufs.

Antibiotika:Generell gilt, dass eine unbehandelte mütterliche Infektion ein größeres Risiko für den Feten darstellt als eine gezielte antibiotische Therapie mit dem richtigen Präparat. Alle Beta-Laktamring-Derivate wie Penicillin, Ampicillin, Cephalosporin und Erythromicin können bei der Schwangeren angewendet werden. Das Gleiche gilt für Präparate in Kombination mit Clavulan- säure. Tetracyclin ist wegen möglicher Zahn- und Knochenentwicklungsstörungen kontraindiziert. Desgleichen sollten Aminoglykoside und Metronidazol nur bei schweren Infektionen und nach strengster Indikationsstellung eingesetzt werden [Pertl et al., 2000]. Clindamycin hat sich als wirksamstes Medikament bei bakterieller Vaginose (Hauptrisikofaktor für eine Frühgeburt) herausgestellt. Obwohl noch vor zehn Jahren als kontraindiziert für Schwangere taxiert [Pertl et al., 2000], kann Clindamycin heute als Medikament der zweiten Wahl eingesetzt werden.

Wundspülungen:Wie erwähnt, kann Chlorhexidin während der Schwangerschaft vorbehaltlos appliziert werden. Tierexperimentelle Studien mit einem Mehrfachen der Humandosis zeigten keine Toxizität mit Auswirkung auf Schwangerschaft, Embryonalentwicklung, Entwicklung des Feten und/oder die postnatale Entwicklung.

Jod hingegen passiert die Plazenta-Schranke und geht in die Muttermilch über. Es gibt klare Hinweise für Risiken am menschlichen Fetus bezüglich der Schilddrüsenfunktion bei länger dauernder ( 1 Woche) Anwendung jodhaltiger Präparate. Eine Kontrolle der Schilddrüsenfunktion beim Neugeborenen wird empfohlen.

Auch auf eine Wundspülung mit Neomycin, einem Aminoglykosid-Antibiotikum, sollte verzichtet werden. Neomycin ist plazentagängig, und bei hohen systemischen Dosen von Aminoglykosiden wurden fetale Gehörschädigungen beschrieben.

Salben:Gewisse Pasten, die in der Endodontologie angewendet werden, beinhalten Demeclocyclin und Triamcinolon (zum Beispiel Ledermix ®). Es gibt klare Hinweise, dass im systemischen Blutkreislauf aufgenommenes Triamcinolon und Demeclocyclin ein Risiko für den menschlichen Fetus darstellen. Wundadhäsivpasten, die Kälberblutdialysat als Wirkstoff besitzen (wie Solcoseseryl ® -dental), dürfen zurückhaltend appliziert werden, denn Reproduktionsstudien bei Tieren haben keine Risiken für den Feten gezeigt. Die Autoren konnten keine Informationen bezüglich der Anwendung von regenerativen Parodontalpasten mit porcinen Inhaltsstoffen (wie Emdogain ®) finden.

Dr. Raphael PatcasDr. Wanda Gnoinski

Klinik für Kieferorthopädie und KinderzahnmedizinZentrum für ZahnmedizinUniversität ZürichPlattenstr. 11CH-8032 Zürichraphael.patcas@zzm.uzh.ch

Prof. Dr. Patrick R. SchmidlinKlinik für Präventivzahnmedizin, Parodontologie und KariologieZentrum für ZahnmedizinUniversität ZürichPlattenstr. 11CH-8032 Zürich

Prof. Dr. Roland ZimmermannUniversitäts-Spital ZürichKlinik für GeburtshilfeFrauenklinikstr. 10CH 8091 Zürich