Chronische Osteomyelitis des Unterkiefers

Christian Walter, Cristina Cotarello, Keyvan Sagheb

Ein 55-jähriger Patient wurde mit seit vier Wochen bestehenden Schmerzen im Bereich der rechten Schläfe und des Kiefergelenks rechts überwiesen. Zuvor wurde der Patient alio loco bezüglich einer neu aufgetretenen mikrozytären Anämie internistisch abgeklärt. Im Rahmen des Aufenthalts klagte der Patient über Schmerzen und oben beschriebene Schwellung, die auf antibiotische Therapie keine Besserung zeigte. Von einem peripheren Krankenhaus wurde der Patient mit leichter Schwellung, Rötung und Druckdolenz der rechten Wange in eine Hals-Nasen-Ohren Klinik überwiesen.

In einem bereits vorhandenem MRT des Schädels zeigte sich eine große Abszesshöhle im Bereich der Pterygoidalmuskulatur, des Musculus masseter und des Musculus temporalis rechts (Abbildungen 1a und 1b), der durch die hals-nasen-ohrenärztlichen Kollegen gespalten worden war. In einem postoperativ angefertigten Computertomogramm zeigte sich korrespondierend zu den Laborwerten eine weitgehende Drainage des Abszesses bei auffälligen knöchernen Strukturen des Unterkiefers ipsilateral vom Molarenbereich heraufziehend bis in den Processus muscularis (Abbildungen 2a bis 2c). Daraufhin erfolgte die Vorstellung in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie.

In einer erneuten Anamnese konnte eine einige Monate zuvor stattgehabte Extraktion der Zähne 47 und 45 verifiziert werden. Bei der klinischen Untersuchung fiel im Bereich 047 eine kleine Fistel auf, unter der sich Os palpieren ließ (Abbildung 3). In einer zum Zeitpunkt der Erstvorstellung bereits vorliegenden Panoramaschichtaufnahme (Abbildung 4) ist deutlich die veränderte knöcherne Struktur zu erkennen, mit verstärkter Sklerosierung distal der noch zu erkennenden Extraktionsalveole des Zahnes 47. Auf dem Weg zum Processus muscularis wird die starke Sklerosierung durch mottenfraßähnliche Osteolysezonen abgelöst.

Es erfolgte die Resektion des veränderten knöchernen Gewebes über einen enoralen Zugang unter Zuhilfenahme eines Piezoelektrogeräts, um die Wahrscheinlichkeit der Schädigung des Nervus alveolaris inferior zu minimieren. Bei der Präparation auf den Processus muscularis kam es nochmals zum Abgang von eitrig tingiertem Sekret, wie nach der Computertomografie zu erwarten war (Abbildungen 5a und 5b).

Die entnommenen Knochenanteile wurden der histopathologischen Bewertung zugeführt und ergaben das Vorliegen einer chronisch granulierenden und teils floride abszedierenden Osteomyelits, passend zu Anamnese und Klinik (Abbildung 6).

Bei der Osteomyelitis handelt es sich um eine Entzündung des Knochens, die sich nicht nur, wie der Name impliziert, auf das Knochenmark beschränkt, sondern den gesamten Knochen betrifft. Bedingt durch die entzündliche Schwellung kann die lokale Blutversorgung ausbleiben und als Folge können sich Knochennekrosen bilden.

Es gibt unzählige Einteilungen und Subformen von Osteomyelitiden zum Beispiel akute, subakute und chronische Osteomyelitiden suppurativ und nicht suppurativ. Diffus sklerosierende, juvenile oder auch in Symptomkomplexen wie beim SAPHO-Syndrom mit Synovitis, Akne, Pustulosis und Hyperostose.

Eine jüngere Einteilung (Züricher Klassifikation) differiert primär nur noch zwischen der akuten Osteomyelitis, die bei Bestehen von mehr als vier Wochen als sekundär chronische Osteomyelitis bezeichnet wird und sich somit von der primär chronischen Osteomyelitis abgrenzt [Baltensperger und Eyrich, 2009].

Sonderformen sind sicherlich die Osteoradionekrose und die durch Medikamente, wie Bisphosphonate oder Denosumab hervorgerufenen Osteonekrosen.

Bei der akuten und sekundär chronischen Osteomyelitis handelt es sich in aller Regel um bakterielle Entzündungen, partiellputride, fistulierend unter Sequesterbildung.

Ausgangspunkt ist in aller Regel eine Keimeintrittspforte wie beim Vorliegen von Parodontopathien, Extraktionswunden oder infizierten Frakturen [Baltensperger und Eyrich, 2009].

Primär chronische Osteomyelitiden sind selten, zeigen aber unterschiedlichste Krankheitsverläufe bei meist unklarer Ursache [Baltensperger und Eyrich, 2009].

Akute Osteomyelitiden können akut oder subakut suppurativ oder auch bei fehlendem Pus klinisch unauffällig verlaufen. Patienten beschreiben meist starke Schmerzen, Schwellungen, Ödeme oder Abszesse mit deutlicher Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens. Typischerweise kann es zum Pusabgang aus dem Parodontalspalt affektierter Zähne kommen, die höhergradig gelockert sein können. Eine Extraktion dieser Zähne sollte unterbleiben, da sie sich nach Abklingen des Akutstadiums wieder festigen.

Diagnostisch bietet sich zunächst die Panoramaschichtaufnahme an, wobei bei akuten Osteomyelitiden häufig wenig zu erkennen ist, da die osteolytischen Prozesse nicht weit genug fortgeschritten sind, als dass man etwas erkennen könnte. Es müssen lokal 30 bis 50 Prozent des mineralischen Anteils verloren gegangen sein, bevor sich dies im Röntgenbild niederschlägt. Weitere Optionen sind die Anfertigung von digitalen Volumentomogrammen, Computertomografien und Magnetresonanztomografien. Szintigrafien werden ebenfalls angefertigt, um die Aktivität der Entzündung abschätzen zu können und Sonderformen der Osteomyelitiden auszuschließen, bei denen mehrere Herde im Skelettsystem vorliegen wie bei der CRMO, der chronisch rekurrierenden, multifokalen Osteomyelitis [Baltensperger und Eyrich, 2009].

Therapeutisch wird neben antibiotischer Behandlung die Entfernung des bakteriell besiedelten nekrotischen Knochens durchgeführt. Durch Dekortikation erhofft man sich eine Verbesserung der lokalen Durchblutung, indem schlecht durchblutete infizierte Areale entfernt werden und besser durchblutetes Weichgewebe auf den verbliebenen Knochen aufgelagert wird, so dass auch verabreichte Antibiotika besser anschlagen. Häufig eingesetzte Antibiotika sind Clindamycin und Amoxicillin in Kombination mit Clavulansäure. Die hyperbare Sauerstofftherapie wird in der Literatur kontrovers diskutiert [Baltensperger und Eyrich, 2009; Esterhai et al, 1989].

Im vorliegenden Fall lag eine sekundär chronische Osteomyelitis vor, die akut exazerbierte. Die Krankengeschichte ist typisch mit Zahnextraktion und bestehender Fistel. Meist entstehen die Osteomyelitiden im Unterkieferseitenzahnbereich, ein Mitbefall des Processus muscularis ist allerdings selten. Erst der Abszess mit Schwellung der Wange und der Temporalregion führte zur Diagnose der Osteomyelitis und zur Therapieeinleitung.

PD Dr. Dr. Christian WalterDr. Dr. Keyvan SaghebKlinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie – plastische OperationenUniversitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität MainzAugustusplatz 255131 Mainzwalter@mkg.klinik.uni-mainz.de

Dr. Cristina CotarelloInstitut für PathologieUniversitätsmedizin MainzLangenbeckstr. 155131 Mainz