Patientensicherheit und schadensfreie Behandlung

Dominik Groß

Der Begriff „Patientensicherheit“ (englisch „Patient safety“) beschreibt die Gesamtheit aller Maßnahmen in Klinik und Praxis, die darauf gerichtet sind, Patienten vor vermeidbaren Fehlern und Schäden in Zusammenhang mit der Heilbehandlung zu bewahren. Vor diesem Hintergrund findet sich verschiedentlich auch eine zweite, besonders kurzgefasste und pointierte Definition von Patientensicherheit als „Abwesenheit unerwünschter Ereignisse“ [Groß, 2012].

Zweifellos hat das Thema Patientensicherheit in den vergangenen zwei Jahrzehnten deutlich an Bedeutung und öffentlicher Aufmerksamkeit gewonnen. Ursächlich hierfür sind die zunehmende Gewichtung der Patientenautonomie und die dadurch bedingte stärkere Fokussierung auf die Perspektive des Patienten und seiner Rechte. Tatsächlich bergen gerade die modernen arbeitsteiligen, hochkomplexen und zum Teil stark technisierten Arbeitsabläufe und Maßnahmen in Medizin und Zahnheilkunde nicht unerhebliche Fehlerpotenziale, die insbesondere bei Eingriffen in die körperliche Integrität (zum Beispiel mittels Operationen, Bestrahlungen oder Medikation) folgenschwere Konsequenzen haben können.

Vor diesem Hintergrund haben der „Expertenkreis Patientensicherheit“ und das 2005 in Deutschland gegründete Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) – eine gemeinsame Initiative von Vertretern der Gesundheitsberufe beziehungsweise der betreffenden Berufsverbände sowie von Patientenorganisationen – eine Reihe konkreter Schlüsselbegriffe und Definitionen vorgeschlagen und in die Diskussion eingeführt [Thomeczek et al., 2004; Aktionsbündnis Patientensicherheit, 2009]. Diese sollen im Folgenden erläutert und gegeneinander abgegrenzt werden:

Zu den meistzitierten Begriffen gehört zweifellos der Terminus „Unerwünschtes Ereignis“ (auch UE, englisch „Adverse event“): Hierbei handelt es sich um ein Vorkommnis, das möglicherweise, aber nicht zwangsläufig zu einem nachfolgenden Schaden für den Patienten führt. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein. Ein solches UE liegt beispielsweise vor, wenn ein Zahnarzt einem Patienten mit bestehender Penicillinallergie vor einer Zahnoperation versehentlich ein Penicillinderivat aushändigt. Ein „Vermeidbares unerwünschtes Ereignis“ („Preventable adverse event“) ist dann gegeben, wenn das Ereignis bei Einhaltung der üblichen Sorgfaltsregeln zu verhindern gewesen wäre:

Sofern etwa die Aushändigung des Präparats trotz eines Warnhinweises „Penicillinallergie“ im Anamnesebogen erfolgt ist, handelt es sich um ein vermeidbares unerwünschtes Ereignis. Wenn der betreffende Patient dagegen trotz sorgfältiger Anamneseerhebung keine entsprechende Angabe gemacht hat – weil er nicht um seine Penicillinallergie wusste oder diese bewusst beziehungsweise aus Nachlässigkeit nicht angegeben hat –, wäre das Ereignis als nicht vermeidbar einzuordnen.

Der Begriff „Kritisches Ereignis“ („Critical incident“) bezeichnet demgegenüber ein Ereignis mit  Schädigungspotenzial, das dann eintreten wird, wenn keine rechtzeitige Gegensteuerung erfolgt. Dies trifft – um beim vorgenannten Szenario zu bleiben – dann zu, wenn der Patient das betreffende Penicillinderivat bereits erhalten, aber noch nicht eingenommen hat: Sofern der Fehler vor der Einnahme nicht mehr bemerkt wird, ist mit einer Schädigung zu rechnen.

Vom „Kritischen Ereignis“ abzugrenzen ist der Begriff „Beinahe-Schaden“ („Near miss“):

Er bezeichnet ein Vorkommnis, das zu einem Schaden hätte führen können, bei dem dieser jedoch – sei es durch rechtzeitiges korrigierendes Eingreifen, durch glückliche Umstände oder durch überholende Kausalität – letztlich ausgeblieben ist. Auch hierfür findet sich im Rahmen des vorgenannten Szenarios ein passendes Beispiel: Dem Patienten mit bekannter Penicillinallergie wird irrtümlicherweise besagtes Antibiotikum verschrieben. Zuhause fällt dem Patienten beim Lesen des Beipackzettels jedoch auf, dass es sich bei dem Medikament um Penicillin handelt. Er erinnert sich, auf ein solches Medikament allergisch reagiert zu haben, ruft daraufhin in der Zahnarztpraxis an und der Zahnarzt verschreibt alternativ Erythromycin, so dass der drohende Schaden noch abgewendet werden kann.

Auch der Begriff „Fehler“ („Error“) – häufig bezogen auf Behandlungsfehler – wird vielfach falsch verstanden: Gemeint ist hiermit lediglich eine Handlung oder ein Unterlassen, bei dem eine Abweichung vom Plan, ein falscher Plan oder das Fehlen eines Planes vorliegt. Ob daraus ein Schaden entsteht, ist für die Definition des Fehlers dagegen nicht maßgeblich, das heißt, ein (Behandlungs-) Fehler bedeutet entgegen einer weit verbreiteten Annahme nicht zwangsläufig, dass ein Schaden eingetreten ist beziehungsweise eintritt. Im vorliegenden Szenario liegt etwa dann ein Fehler vor, wenn beim Verschreiben des Penicillinpräparats der Aktenvermerk „Penicillinallergie“ übersehen wurde.

Tatsächlich lassen sich mit Blick auf die zeitlichen und organisatorischen Abläufe sieben verschiedene Fehlertypen differenzieren, die im Folgenden näher differenziert werden sollen [Ziegler/Gaidzik, 2007].

Zunächst bietet es sich an, Behandlungsfehler von Diagnosefehlern abzugrenzen. Unter den Begriff „Diagnosefehler“ fallen die folgenden vier Fehlerkonstellationen: das Nichterheben erforderlicher Befunde, eine falsche Befundung, die Fehlinterpretation erhobener Befunde und das Stellen einer falschen Diagnose. Demgegenüber bezeichnet der Begriff „Behandlungsfehler“ im strengen Wortsinn Maßnahmen, die medizinisch nicht indiziert waren oder bei denen die erforderliche Sorgfalt objektiv außer Acht gelassen wurde. Beispiele wären eine fehlerhafte Indikationsstellung, eine fehlerhafte diagnostische oder Behandlungsmethode, eine fehlerhafte Durchführung der Maßnahme sowie eine fehlerhafte Nachsorge beziehungsweise Nachkontrolle.

Auch die „Nichtbehandlung“ kann einen Fehler darstellen, und zwar immer dann, wenn eine aus (zahn-)ärztlicher Sicht gebotene Behandlung vorsätzlich oder fahrlässig unterlassen wurde.

Ein vierter Fehlertypus ist das sogenannte „Organisationsverschulden“. Dieser Begriff gehört fraglos zu den Termini, die besonders häufig zitiert und gebraucht werden, ohne dass eine weitreichende Kenntnis über die Wortbedeutung unterstellt werden kann:

Gemeint sind hier Fehler organisatorischer Art in Praxis, Praxisklinik oder Klinik, die auf Mängel in der Aufbau- und Ablauforganisation der betreffenden Einrichtung zurück-zuführen sind und durch die ein Patient zu Schaden kommen kann. Beispiele sind Fehler im Umgang mit Instrumenten oder Gerätschaften, Aufklärungsmängel, Mängel bei den inneren Abläufen (etwa zu späte Übermittlung aussagekräftiger Befunde durch Praxisangestellte) oder Fehlentscheidungen beim Einsatz von Personal, wie etwa das Abstellen eines unzureichend geschulten zahnärztlichen Ausbildungsassistenten für den zahnärztlichen Notfall- oder Bereitschaftsdienst.

Hiervon abzugrenzen ist der Begriff „Übernahmeverschulden“: Dies ist gegeben, wenn der (Zahn-)Arzt Behandlungen durchführt, deren Standards er nicht kennt und beherrscht – etwa wenn ein Zahnarzt ohne entsprechende Erfahrung und Schulung die operative Entfernung eines impaktierten Weisheitszahns übernimmt, anstatt hiermit einen fachkundigen Oral- oder Kieferchirurgen zu betrauen.

Ein weiterer Fehlertyp ist die „Fehlerhafte Sicherungsaufklärung“: Hierunter versteht man nicht oder fehlerhaft kommunizierte Verhaltensmaßregeln oder sonstige ausbleibende Patientenhinweise, sofern diese erforderlich wären, um den Erfolg einer bereits erfolgten Behandlungsmaßnahme sicherzustellen (etwa das Versäumnis, adäquate Verhaltensvorschriften nach PAR-Behandlungen bei schwerwiegendem Diabetes mellitus zu erteilen) oder die dazu dienen sollen, drohende Gesundheitsgefahren zu verhüten (etwa der fehlende Hinweis auf eine bestehende Fahruntüchtigkeit nach Einnahme bestimmter Medikamente).

Zuletzt gibt es noch den Terminus „Schnittstellenfehler“: Hierunter sind Kooperationsfehler zu verstehen, sprich Fehler, die auf unzureichende oder fehlerhafte Kommunikation zwischen Kooperationspartnern mit nachfolgenden Informationsverlusten beziehungsweise fehlerhafter Informationsweitergabe zurückzuführen sind – auch sie stellen unbotmäßige Risiken für die Patientensicherheit dar. Derartige Schnittstellenfehler können – etwa bei Überweisungsfällen – die Kommunikation zwischen Vertretern verschiedener Praxen betreffen, aber auch die vertikale Kommunikation zwischen Zahnarzt und Fachangestellten sowie die horizontale Kommunikation zwischen kooperierenden Zahnärzten oder zwischen Vertretern des zahnmedizinischen Fach- personals.

Wenn man Fehler nicht, wie oben versucht, nach den Abläufen differenziert, sondern nach den häufigsten Fehlerkonstellationen, so lassen sich drei große Gruppen unterscheiden, die mit den Begriffen „Medika- tionsfehler“, „Patientenverwechslung“ und „Eingriffsverletzung“ beschrieben werden.

„Medikationsfehler“ („Medication error“) werden definiert als Medikamentengaben, die in anderer Weise verabreicht oder verschrieben werden, als es fachlich geboten wäre. Konkret werden mindestens neun verschiedene Unterkategorien differenziert: (a) die Verabreichung/Verordnung eines ungeeigneten oder nicht zugelassenen Medikaments, (b) die Verabreichung/Verordnung einer zusätzlichen Dosis, (c) Dosierungsfehler beziehungsweise Fehler durch falsche Berechnung bei notwendigen Verdünnungen, (d) die Unterlassung einer erforderlichen Verabreichung/Verordnung, (e) ein falscher Verabreichungsweg (zum Beispiel oral statt rektal), (f) eine ungeeignete Darreichungsform, (g) eine falsche Verabreichungstechnik (zum Beispiel Auflösen einer Lutschtablette in Wasser) und (h) ein falscher Verabreichungs-/Verordnungszeitpunkt. Möglich ist auch (i) ein Medikationsfehler durch eine Verwechslung ähnlich aussehender oder klingender Medikamente („Look-alike-“ beziehungsweise „Sound-alike-Medikamente“). Anders als im stationären Bereich, bei dem grundsätzlich alle Medikationsfehler vorstellbar sind und – wenngleich unterschiedlich häufig – auftreten, dürften in den Zahnarztpraxen die Verordnung und Verabreichung nicht indizierter Medikamente, Dosierungsfehler in der Medikation, die Unterlassung einer gebotenen Verordnung oder die Verabreichung der Medikation zum falschen Zeitpunkt deutlich eher beziehungsweise häufiger vorkommen als die übrigen Formen.

Weitgehend unmissverständlich ist dagegen der Begriff „Patientenverwechslung“: Gemeint ist hierbei, dass eine Maßnahme beziehungsweise ein Eingriff versehentlich am falschen Patienten vorgenommen wurde.

In zahnärztlichen Praxen ist ein solches Versehen schon aufgrund des überschaubaren Patientenaufkommens sehr unwahrscheinlich. Es ist noch am ehesten in größeren Praxiskliniken oder in Universitätszahnkliniken mit hoher Patientenfrequenz und einem hohen Grad an Arbeitsteilung denkbar.

Deutlich höher ist die Wahrscheinlichkeit einer „Eingriffsverwechslung“. Hier betrifft die Verwechslung nicht den Patienten, sondern den eigentlichen Eingriff. Auch hier sind mehrere Verwechslungstypen vorstellbar: (a) Der Eingriff wurde im falschen Quadranten beziehungsweise an der falschen Körperseite vorgenommen (Seitenverwechslung); (b) es liegt keine Seitenverwechslung vor, der Eingriff wurde aber gleichwohl an einem falschen Ort vorgenommen; (c) es wurde der falsche Eingriff vorgenommen. Ein Beispiel für (a) wäre die Extraktion des Zahns 24 anstelle des Zahns 14 – etwa wenn bei einer Überweisung zur Extraktion das Röntgenbild seitenverkehrt aufgehängt wird und dies unbemerkt bleibt oder wenn bereits auf dem Überweisungsschein der falsche Zahn – 24 statt 14 – notiert wird und das jeweilige Versehen dem Zahnarzt bei der klinischen Inspektion nicht auffällt. Fall (b) wäre etwa dann gegeben, wenn versehentlich der Zahn 15 statt des Zahns 14 gezogen wird, und Beispiele für (c) wären die versehentliche Extraktion eines bleibenden Zahnes anstelle des direkt benachbarten, noch nicht anresorbierten Milchzahns oder – zum Beispiel in einer Überweisungssituation – die Extraktion eines apikal aufgehellten Molaren, der eigentlich vom Hauszahnarzt zu einer Wurzelspitzenresektion bestimmt worden war.

In Deutschland kommt es circa 100- bis 240-mal im Jahr zu Eingriffs- oder Patientenverwechslungen mit juristischen Konsequenzen. Die Dunkelziffer dürfte viel höher liegen: So berichtet etwa ein Fünftel aller Chirurgen von mindestens einer Verwechslung im Laufe des Berufslebens [Kolpatzik, 2010].

Viele Zahnärzte kommen im Laufe des Berufslebens direkt oder indirekt mit Behandlungsfehlern in Berührung. Häufig bleiben diese folgenlos, und vielfach gelingt zumindest eine Schadensbegrenzung. Fehler „lauern“ grundsätzlich überall – sei es, dass es sich um einen falsch verstandenen beziehungsweise falsch umgesetzten Überweisungsauftrag, um die versehentliche Applikation falscher Injektions- oder Spüllösungen (zum Beispiel H₂0₂- statt NaCl- Lösung), um die Anwendung einer zu stark konzentrierten Lösung (etwa zehnprozentiges statt dreiprozentiges NaOCl), um das Verursachen eines Spritzenabszesses, um die unbemerkte Injektion von adrenalinhaltigem Anästhesiemittel in eine Arterie, um das Präparieren oder Extrahieren des falschen Zahnes, um die fehlende Verlaufsanalyse beziehungsweise Darstellung des N. alveolaris inferior bei der operativen Entfernung eines impaktierten Weisheitszahns, um die Verabreichung oder Verordnung ungeeigneter Medikamente beziehungsweise falscher Medikamentendosen oder deren Verabreichung zum falschen Zeitpunkt, um die Anfertigung und Eingliederung kleinteiliger herausnehmbarer prothetischer Konstruktionen mit erhöhter Aspirationsgefahr (zum Beispiel prothetische „Spinnen“), um eine (mangels Routine) fehlerhafte „Erste Hilfe“ bei einem herzkranken Patienten oder einen anderen Verstoß gegen ein Lege-artis-Prinzip handelt.

Die Ereignisse sind deutlich abzugrenzen von einem „Zwischenfall“: Zwischenfälle tragen in der Regel keinen „Fehlercharakter“. Sie treten insbesondere im Rahmen risikobehafteter Behandlungsmaßnahmen auf und müssen deshalb in vorausgehenden Aufklärungsgesprächen – in Form einer expliziten Risikoaufklärung beziehungsweise im Rahmen einer konkreten Risiko-Nutzen-Analyse – angesprochen werden. Illustrative Beispiele hierfür sind das Auftreten einer Pulpa aperta bei einer Caries-profunda- Behandlung, eine Via falsa bei einer schwierigen endodontischen Behandlung mit atypischem Kanalverlauf oder das Abbrechen einer Endodontie-Feile bei einem extrem gekrümmten, engen Kanal. Derartige, im Vorfeld als mögliche Komplikation aufgeklärte Zwischenfälle sind somit nicht als Behandlungsfehler zu qualifizieren.

Um die Patientensicherheit zu erhöhen, wurde eine Reihe von Maßnahmen etabliert, die ebenfalls unter verschiedenen Fachbegriffen firmieren:

Zu den Bekanntesten gehört die Etablierung von sogenannten „(Fehler-)Berichtssystemen“. Derartige Berichtssysteme haben die Aufgabe, Risiken und kritische Ereignisse, die zu einem Fehler führen können, zu verzeichnen, um risikoreiche Situationen ausmachen zu können. Auch sie erhöhen die Patientensicherheit und die Versorgungsqualität. Geschlossene Berichtssysteme sind in der Regel nur für eine Einrichtung (etwa eine Zahnklinik) nutzbar und nehmen nur die Meldungen der Mitarbeiter dieser Einrichtung auf. Demgegenüber ist ein offenes Berichtssystem für jedermann – über das Internet – zugänglich. Meldungen können verschlüsselt und anonymisiert abgegeben werden: Ebenso ist es hier möglich, Fehlerrecherchen zu betreiben oder Kommentare abzugeben.

Bei „Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen“ handelt es sich demgegenüber um regelmäßige, strukturierte Besprechungen besonders problematischer Krankheitsverläufe beziehungsweise heikler Behandlungsentscheidungen und -verläufe. Die Konferenzen dienen als Forum des Austauschs und der kritischen Auseinandersetzung mit dem eigenen Vorgehen. Die Diskussionen sollen strukturiert und sachlich verlaufen, eine etwaige Kritik sollte fair sein.

Der Begriff „Fehlerkonferenz“ bezeichnet seinerseits eine regelmäßige, vornehmlich in einer (Praxis-)Klinik stattfindende Sitzung, die je nach Bedarf teaminternen Charakter hat oder externe Personen einbindet. Fehlerkonferenzen befassen sich vorrangig mit Fehlern und konsekutiven Schäden sowie mit möglichen Gegenmaßnahmen.

Demgegenüber gelten (zahn-)ärztliche „Qualitätszirkel“ als bevorzugte Verfahren der Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung. Hier treffen sich zumeist zwischen fünf und zehn Personen – meist niedergelassene (Zahn-)Ärzte – in regelmäßigen Abständen, um Fragen der täglichen Tätigkeit zu diskutieren, Arbeitsgänge zu optimieren und die eigene Verantwortungsbereitschaft zu stärken.

Insgesamt ist festzustellen, dass das Themenfeld „Patientensicherheit und schadensfreie Behandlung“ in der Zahnheilkunde eine zunehmende Beachtung erfährt – umso wichtiger ist es, zahnärztliche Kollegen über die vielfach neu etablierten Begrifflichkeiten und ihre sachgerechte Anwendung näher zu informieren. Ebendies ist im Übrigen auch das Ziel des Council of European Dentists (CED): Besagter Zahnärzte-Rat hat 2008 die „CED-Entschließung Patientensicherheit“ verabschiedet [Council of European Dentists, 2008]. Das CED stellt darin die Empfehlung auf, (1) dafür Sorge zu tragen, dass das Thema „Patientensicherheit“ fester Bestandteil der zahnmedizinischen Aus- und Weiterbildung wird, (2) die Zahnärzte auf Bereiche ihrer beruflichen Praxis, in denen die Patientensicherheit latent gefährdet ist, hinzuweisen, und (3) die Zahnärzte und Mitglieder des Praxisteams zur Teilnahme an Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen im Bereich Patientensicherheit anzuhalten. Auch im derzeit verhandelten „Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Zahnmedizin“ ist dem Thema Patientensicherheit ein höherer Stellenwert zugedacht – insbesondere die kommende Zahnärzte- und Patientengeneration dürfte davon stark profitieren.

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik GroßRWTH AachenUniversity Medical School MTI II,Wendlingweg 2D-52074 Aachen