Stigmatisierung in der (Zahn-)Medizin

Um den Begriff „Stigmatisierung“ zu erklären, ist es zunächst notwendig, ein paar grundlegende Termini zu betrachten. Ausgangspunkt möglicher Stigmatisierungsprozesse sind sogenannte „Stereotype“: Hierbei handelt es sich um verallgemeinernde Muster für die Beurteilung von Personen, Personengruppen, Institutionen oder Ereignissen. Der Terminus Stereotyp (gr. stereós = fest; gr. týpos = -artig) weist starke Ähnlichkeiten mit den landläufigen Begriffen Vorurteil oder Klischee auf: Stereotype oder Vorurteile dienen dazu, Menschen zu etikettieren und in bestimmte Schubladen zu stecken. Derartige Klischees können positiv oder zumindest harmlos sein (etwa das Klischee, wonach dunkelhäutige Menschen ein besseres Rhythmusgefühl haben als hellhäutige Menschen), aber auch ausgrenzenden Charakter haben (etwa das Vorurteil, wonach Menschen muslimischen Glaubens mit Islamisten gleichzusetzen oder wonach schizophrene Patienten unberechenbar und gefährlich seien). In den letztgenannten Beispielen liegt jeweils ein unerwünschtes Auffälligkeitsmerkmal vor, das (potenziell) zur Diskreditierung, beziehungsweise Abwertung des Merkmalsträgers führt: In diesen Fällen spricht man von einem Stigma (gr. stígma = Zeichen, Brandmal). Dementsprechend beschreibt der Begriff „Stigmatisierung“ den Prozess, beziehungsweise das Phänomen, wonach bestimmten Menschen unerwünschte Merkmale und Eigenschaften zugeschrieben werden, die diese Menschen diskreditieren. In der Regel erfolgt diese Stigmatisierung durch dritte Personen: man spricht dann auch von Fremdstigmatisierung.

Manchmal passiert es aber auch, dass die betroffenen Menschen im Laufe der Zeit diese Stigmatisierung verinnerlichen, das heißt, sie gelangen selbst zu der Überzeugung, dass sie ein solches diskreditierendes Merkmal tragen. Ein viel zitiertes Beispiel hierfür sind psychisch Kranke, die eine gesellschaftliche Stigmatisierung erfahren und sich mit der Zeit die Stereotype, die in der Gesellschaft über psychisch Kranke vorherrschen, zu eigen machen – sei es aus Resignation oder einer tief gehenden Verunsicherung. In diesen Fällen spricht man von einer Selbststigmatisierung.

Stigmatisierungen führen häufig zu Benachteiligungen im Alltag. Tritt eine solche Benachteiligung ein, spricht man von einer Diskriminierung: Diese beschreibt somit eine Schlechterstellung oder Herabwürdigung von Gruppen oder Individuen (etwa Patienten mit bestimmtem Verhalten oder bestimmten Erkrankungen) als Folge einer Stigmatisierung.

Stigmatisierungen und Diskriminierungen finden sich in allen Bereichen der Gesellschaft – insbesondere im Gesundheitswesen und damit auch in der (Zahn)medizin. Sie können sowohl Zahnärzte selbst als auch die zahnärztlichen Patienten betreffen.

Wie jeder Berufsstand sieht sich auch die Zahnärzteschaft mit Klischees und Stereotypen konfrontiert. Zu den beharrlichsten und wirkmächtigsten Zahnärzte-Klischees gehört das des finanziell gut gestellten und „verdienstorientierten“ Behandlers, der in nur wenigen Berufsjahren zu Wohlstand gelangt und einen luxuriösen Lebensstil pflegen kann – ein Vorurteil, das in dem häufig zitierten Bild des „Porschefahrenden Zahnarztes“ kulminiert. Peter Engel, Präsident der Bundeszahnärztekammer, vermutet hinter besagtem Klischee „eine überkommene Vorstellung aus den 1970er und achtziger Jahren, in denen es bessere Verdienstmöglichkeiten für Zahnärzte gab“ [FAZ, 2008]. Neue Aktualität gewannen derartige Klischees in jüngerer Zeit durch Internet-Aufrufe zu Preisvergleichen zwischen verschiedenen zahnärztlichen Kostenplänen. So wirbt beispielsweise ein mittlerweile viel zitiertes Internet-Auktionsportal für Zahnersatz mit ebendiesem Service. Derartige Betreiber unterstellen Zahnärzten Unredlichkeit bei der Preisgestaltung und argumentieren, das „Rechtsgut der Patienten“, „im Internet die Preise und Leistungen frei miteinander zu vergleichen“ wiege höher, als das „Rechtsgut der Zahnärzte“, „auch in Zukunft (zum Schutz des Patienten) Monopolpreise in einem undurchsichtigen Markt zu verlangen“ [2te-zahnarztmeinung.de, 2011]. Tatsächlich wird das zahnärztliche Vermögen Befragungen zufolge von Dritten zumeist höher eingeschätzt, als dies von den Mitgliedern des Berufsstandes getan wird. [Tönnies et al., 2001].

Wenn in Fachberichten auf das Thema Stigmatisierung von Patienten eingegangen wird, wird zumeist auf Kranke mit Migrationshintergrund Bezug genommen – und damit auf eine Patientengruppe, die zahlenmäßig besonders stark ins Gewicht fällt: Migranten und Menschen mit Migrationshintergrund (sprich Einwanderer und ihre Nachkommen) stellen rund ein Fünftel der in Deutschland lebenden Bevölkerung [Knipper, 2007]. Von diesen circa 16 Millionen besitzen mehr als sieben Millionen Menschen eine ausländische Staatsangehörigkeit [Bundeszentrale für politische Bildung, 2005]. Knapp ein Drittel aller in Deutschland lebenden Kinder unter fünf Jahren hat einen Migrationshintergrund [Cindik, 2008]. Die zahlenmäßig größte Gruppe unter den Menschen mit Migrationshintergrund sind türkischstämmige Migranten: Etwa drei Millionen Menschen in Deutschland lebende haben ihre Wurzeln in der Türkei. Insgesamt ist die Gruppe der Migranten sehr heterogen, so dass es sich objektiv gesehen verbietet, in ihnen ein geschlossenes Kollektiv zu sehen. Dessen ungeachtet neigen Menschen im Alltag (zum Teil unbewusst) zu einer Kulturalisierung oder Ethnisierung – sprich zu einer Sichtweise, bei der Personen auf ihre andere kulturelle, beziehungsweise ethnische Herkunft und hierdurch bedingte andere Lebensgewohnheiten reduziert und infolgedessen nicht als Individuen, sondern als vermeintlich homogene Gruppe („die Anderen“) wahrgenommen werden. Die Begriffskategorie „Migrant“ suggeriert also eine klare Unterscheidbarkeit zwischen Migranten und einheimischer Bevölkerung, die es in Wirklichkeit nicht gibt [Knipper, 2007].

Gleichwohl sind Kinder und Erwachsene mit Migrationshintergrund im Durchschnitt gesundheitlich schlechter gestellt als die deutschstämmige Bevölkerung: Bei Zugrundelegung der charakteristischen Parameter für die Bestimmung der„Volksgesundheit“ – wie etwa Säuglingssterblichkeit, Nutzung von Vorsorgeuntersuchungen, aber gerade auch Zahngesundheit – schneiden Migranten in Deutschland deutlich schlechter ab als Menschen ohne Migrationshintergrund [Cindik, 2008]. Seit den 1990er Jahren belegen Prävalenzstudien zur Mundgesundheit eine besondere Gefährdung von Migranten. So zeigen Kinder und Jugendliche von Eltern mit ausländischer Staatsbürgerschaft eine mehr als doppelt so hohe Kariesprävalenz wie ihre deutschen Altersgenossen [Müller, 2001]. Migranten und Personen mit Migrationshintergrund sind zudem durchschnittlich schlechter in bestehende Prophylaxeangebote und gesundheitsfördernde Leistungen eingebunden als deutschstämmige Bürger, während sie im Sektor der Notfall- und Akutversorgung überrepräsentiert sind [Cindik, 2008].

Was aber sind die Gründe für diese Disparitäten? Zum einen ist bekannt, dass Verständigungsschwierigkeiten zu Fehldiagnosen, verfehlten therapeutischen Maßnahmen oder erschwerten Krankheits- und Heilungsverläufen führen können. Gerade bei älteren Patienten oder Bürgerkriegsflüchtlingen sind Sprachprobleme weit verbreitet [Yildirim-Fahlbusch, 2003]. Zum Zweiten ist aber häufig auch die Beziehungsebene betroffen: Das Verhältnis zwischen Migranten und dem deutschen Behandlungsteam kann durch Sprachprobleme und kommunikative Hürden empfindlich gestört werden. Häufig werden zum Übersetzen komplizierter medizinischer Inhalte – etwa bei der Anamnese und der Eingriffsaufklärung – hierfür nicht qualifizierte Hilfskräfte (etwa eine Reinigungskraft der Praxis, die aus demselben Herkunftsland kommt wie der betroffene Patient) oder nahestehende Angehörige hinzugezogen, ohne bei diesen Lösungen auf bestehende Barrieren zu achten. Diese können beispielsweise sprachlich oder schambedingt sein.

Möglich ist auch, dass (Zahn)ärzte die religiösen und kulturellen Eigenheiten der Patienten nicht hinreichend berücksichtigen – etwa, indem sie Muslimen Medikamente verschreiben, die Alkohol oder aus Schweinen gewonnene Inhaltsstoffe enthalten.

In vielen Fällen dürfte die gesundheitliche Schlechterstellung auf konkrete Stigmatisierungsphänomene zurückzuführen sein. Gerade Migranten, die sozial schlecht integriert sind, beziehungsweise im gesellschaftlichen Alltag besondere Verhaltensweisen zeigen, stehen in dem Risiko, stigmatisiert zu werden. Bereits der im Sprachgebrauch etablierte, wenig glückliche Begriff „Migrantenmedizin“ kann als Stigmatisierung interpretiert werden, weil er – verkürzt – eine grundsätzliche Andersartigkeit und einen spezifischen medizinischen Bedarf von Migranten suggeriert, beziehungsweise festschreibt. Beim Gebrauch derartiger Begriffe wird völligausgeblendet, dass es den prototypischen Migranten nicht gibt.

Ein weiteres sprachliches Beispiel für eine Stigmatisierung mit einhergehender Diskriminierung ist der Begriff „Migranten-Rachitis“. Mädchen und Frauen, die aus dem arabischen Raum emigrieren, leiden häufiger als andere Personengruppen unter extremem Vitamin-D-Mangel – nämlich dann, wenn sie ihren Körper über Jahre hinweg vollständig verhüllt haben und so die für die Vitaminbildung erforderliche Sonnenbestrahlung der Haut unterblieb. Dies kann schädigende Rückwirkungen auf Knochen und Zähne zeigen. Bestimmte Mangelerscheinungen treten bei Kindern von Zuwanderern gehäuft auf: Ein Beispiel ist die Mangelversorgung mit (dem für eine gesunde Entwicklung von Skelett und Zähnen ebenfalls wichtigen) Calcium [Brauchen wir eine Migrantenmedizin?, 2009]. Der Begriff Migranten-Rachitis suggeriert jedoch, dass sich Migranten per se durch rachitische Veränderungen auszeichnen. Diese Zuschreibung hat diskriminierendes Potenzial.

Noch offensichtlicher wird der stigmatisierende Charakter bei Begriffen wie „Morbus Bosporus“ oder „Morbus mediterraneus“ [Knipper, 2007]. In beiden Fällen handelt es sich um pseudowissenschaftliche „Krankheits“-Bezeichnungen: Die Begriffe stehen für erhöhte Schmerzempfindungen oder Schmerzäußerungen, die sich angeblich bei Menschen aus dem südeuropäischen Raum oder der geographischen Region des Bosporus finden. Bemerkenswerterweise sind die genannten „Krankheiten“ sogar Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen [Bunge 2004; Ernst 2000; Geisler 2008; Habermann 1992; Hackenbroch 2000; Mathys 2000; Otto 2002; Siefert 2002; Wimmer 2008] – ein Sachverhalt, der deutlich macht, dass den zugrunde liegenden Stereotypen gesellschaftlich auch Raum gegeben wird.

Das diskriminierende Potenzial derartiger Phänomene lässt sich leicht veranschaulichen: Aus dem Stereotyp („Südländer dramatisieren ihr Schmerzerleben“) kann gegebenenfalls die Zuschreibung einer stigmatisierenden Eigenschaft („Jammerlappen“) resultieren, welche wiederum zu konkreten Benachteiligungen und Diskriminierungen durch (Zahn)ärzte oder medizinische Fachkräfte führen kann – etwa in Form einer geringeren Beachtung patientenseitiger Schmerzbekundungen, von Respektlosigkeit in der Kommunikation mit dem oder über den Patienten, von voreiligen Diagnosen („hysterische Reaktion“) oder von Phänomenen des „Abwimmelns“. Da Zahnschmerzen seit Menschengedenken kulturübergreifend zu den stärksten und gefürchtetsten somatischen Schmerzen gezählt werden [Groß/Steinmetzer, 2005], ist das beschriebene Stereotyp gerade auch in der Zahnheilkunde bekannt.

Was aber steckt hinter derartigen Phänomenen? Die Antwort ist einfach: Die beschriebene Stigmatisierung, aber auch die Ethnisierung der Betroffenen dienen dem medizinischen Fachpersonal als willkommene Möglichkeiten für die Klassifizierung eines ihm fremden Verhaltensmusters. Sie helfen bei der Suche nach Kategorien [Domenig, 2006] – und bei dieser Suche liefert eine vermeintlich wissenschaftliche Diagnose wie etwa „Anatolischer Schmerz“ eine plausible Erklärung und Rechtfertigung für die eigenen professionellen Unsicherheiten.

Dass für die identifizierten „Krankheiten“ keine hinreichende wissenschaftliche Evidenz vorliegt, zeigt bereits die Tatsache, dass die „Erkrankten“ keinem klar definierten geographischen Raum zugeordnet werden. Die erwähnten Begriffe beziehen sich vielmehr auf höchst disparate Regionen und Kulturräume, deren Bewohner sich durch unterschiedliche religiöse, kulturelle und soziopolitische Traditionen und demographische Fakten auszeichnen und mitnichten eine einheitliche Sozialisation und kulturelle Prägung aufweisen.

Doch auch wenn man unterstellt, dass die beschriebenen Unterschiede in der Schmerzschilderung tatsächlich existieren, bleibt klärungsbedürftig, ob hierbei tatsächlich eine erhöhte Schmerzempfindung oder eine erhöhte, beziehungsweise andersartige Schmerzäußerung vorliegt. Ein stärkeres Schmerzempfinden dürfte nicht unbehandelt bleiben, sondern müsste sich in einer individualisierten Schmerztherapie des (Zahn)arztes – also in konkreten Behandlungsmaßnahmen – niederschlagen [Wittmann, o.J.]. Für die Annahme einer verstärkten Schmerzempfindung könnte gerade bei entwurzelten Migranten auch die Tatsache sprechen, dass diese häufiger durch Heimweh, soziale Isolation oder gegebenenfalls auch eine körperlich fordernde Arbeit psychisch belastet sind und somit eine herabgesetzte Schmerzschwelle haben könnten.

Auch wenn keine erhöhte Schmerzempfindung, sondern eine spezifische Schmerzäußerung vorliegt, ist zu akzeptieren, dass Menschen mit unterschiedlicher kultureller Prägung ihre Gefühle verschieden artikulieren. Letzteres ist auch Ausdruck des jeweiligen „Kulturellen Codes“ – das heißt, des jeweiligen kulturspezifischen Bedeutungssystems [Figge, 1989]: Ob die bei uns gesellschaftlich geadelte Maxime, sich mit Schmerzäußerungen zurückzuhalten („Ein Indianer kennt keinen Schmerz“), eine größere Berechtigung hat als ein kultureller Code, bei dem das natürliche Repertoire der Äußerungsformen von Schmerzen im Rahmen der verbalen und non-verbalen Kommunikation (Tränenfluss, Wehklagen, angespannte Körperhaltung) ausgeschöpft wird, sei dahingestellt – denn wer befindet darüber, ob das Unterdrücken von Schmerzempfindungen probater ist als die deutlich erkennbare Äußerung derselben?

Letztlich kommt es darauf an, herauszufinden, ob zahnärztliche Patienten Stigmatisierungserfahrungen mitbringen. Menschen, die derartige Erfahrungen gemacht haben, verändern nicht selten ihr Verhalten – sei es, dass sie die stigmatisierenden Einschätzungen ihrer Umwelt annehmen und verinnerlichen, oder sei es, dass sie sich zu vermeintlich „schwierigen Patienten“ entwickeln, die sich mit der Zeit verschließen und sich wenig kommunikativ zeigen, misstrauisch reagieren, sich auf schlechte Vorerfahrungen fixieren, Zeichen von Distanz oder Abwehr bieten oder durch Passivität und Gleichgültigkeit auffallen. Patienten mit den beschriebenen Verhaltensmustern erfahren wiederum therapeutische Nachteile gegenüber Patienten, die als „pflegeleicht“, offen und therapietreu erlebt werden [Riha, 2008].

Wie die Ausführungen deutlich machen, bedarf es einer „migrantensensiblen“ und vorurteilsfreien (Zahn)medizin. Vor diesem Hintergrund erklärt sich die zunehmende Forderung nach (Zahn)medizinern mit „transkultureller Kompetenz“, sprich mit der Fähigkeit, den individuellen Patienten in seiner persönlichen Lebenswelt zu erkennen, zu verstehen und zu behandeln. Voraussetzung hierfür ist eine Einstellung, die von Interesse und Neugier an Menschen mit anderer kultureller Herkunft geprägt ist und auf ein ab- oder ausgrenzendes Verhalten verzichtet [Salman, 2001]. Sie verhilft Behandlern dazu, die eigene Lebenswelt, Sozialisation und kulturelle Prägung lediglich als eine unter vielen denkbaren Optionen anzusehen und gerade nicht als die maßgebliche, mustergültige oder gar einzig mögliche. Ziel ist letztlich eine respektvolle Haltung, die ohne Stereotype, Stigmatisierungen und Diskriminierungen auskommt [Domenig, 2006].

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik GroßInstitut für Geschichte, Theorie und Ethik der MedizinMedizinische Fakultät undUniversitätsklinik der RWTH AachenWendlingweg 252074 Aachen