Den Urlaub sorgfältig planen

Der weltweite Luftverkehr ist ein Markt mit jährlichen Wachstumsraten von fünf bis sieben Prozent, und zwar unabhängig von ökonomischen oder sonstigen Krisen. Weltweit finden jährlich rund zwei Milliarden Flugreisen statt – und an einem Verkehrsknotenpunkt wie Frankfurt am Main werden jährlich rund 60 Millionen Passagiere „umgesetzt“. „In diesem Kontext spielen gesundheitliche Fragen eine zunehmende Rolle, der Mediziner wird in seiner täglichen Arbeit zunehmend mit schwierigen Beratungssituationen konfrontiert“, sagte Dr. Andreas Gabel, Kardiologe und Flugmediziner in Ettlingen.

Im Rahmen der Diskriminierungsdebatte hat der Gesetzgeber durch EU-weit gültige Normen das „Grundrecht auf Mobilität“ gestärkt und dem Luftverkehr diesbezüglich erhebliche Pflichten zur Mitnahme mobilitätseingeschränkter Passagiere auferlegt. Mit anderen Worten, eine Fluggesellschaft darf die Beförderung einer Person wegen eingeschränkter Mobilität oder Behinderung nicht ablehnen, wenn dem keine Sicherheitsgründe entgegenstehen und eine pünktliche Beförderung garantiert ist. „Dies führt zu einem steigenden Anteil älterer und multimorbider Fluggäste an Bord von Flugzeugen und zu einer steigenden Anzahl gesundheitlich verursachter Zwischenfälle an Bord“, so Gabel.

Ein Notfall an Bord ist für alle Beteiligten immer eine Stressbelastung und zwar wegen der räumlichen Enge und des damit verbundenen organisatorischen Chaos.

Insgesamt ereignen sich jährlich 1 600 Notfälle an Bord, wobei fünf bis sieben tödlich enden. Auch die Anzahl der erforderlichen Zwischenlandungen ist mit 50 sehr niedrig. „Die häufigsten Erkrankungen an Bord sind Banalitäten“, so Gabel. In etwa 90 Prozent der Fälle handele es sich um einen Kreislaufkollaps beziehungsweise eine neuro-kardiogene Synkope. Nur in sechs Prozent besteht eine vitale Bedrohung durch ein kardiologisches Ereignis, in drei Prozent durch eine akute neurologische Erkrankung und in sechs Prozent der Fälle handelt es sich um eine Hypoglykämie. „In der Luft ereignen sich jährlich nur sechs bis sieben Herzinfarkte“, so Gabel.

Doch im Fall eines Herzinfarkts können mehrere Stunden vergehen, bis der Patient ein Katheterlabor erreicht, da vor einer Landung zunächst große Teile des Treibstoffs abgelassen werden müssen. „Dies kann im Einzelfall für die Prognose solcher Patienten relevant sein“, so Gabel. Bezüglich der medikamentösen und apparativen Ausstattung im Flugzeug gilt heute der NAW-Standard.

Grundsätzlich empfiehlt es sich für jeden Herz-Patienten, seine Urlaubsreise sorgfältig zu planen. Dazu gehört auch die Wahl des passenden Verkehrsmittels.

Auch für Herzgesunde ist insbesondere bei längeren Strecken die Bahnfahrt sicherlich erholsamer als das Auto. Ist jedoch eine Autoreise geplant, so sollte dem Patienten dringend empfohlen werden, sich genug Zeit für die An- und Rückreise zu nehmen, das heißt täglich nicht mehr als 400 Kilometer zurückzulegen und alle zwei bis drei Stunden eine Pause einzuplanen.

Aber auch Flugreisen sind für die Mehrzahl kardialer Patienten kein Tabu. Doch die Frage: „Darf ich fliegen?“ erfordert eine individuelle Risikobeurteilung. Sie wiederum setzt voraus, dass man die Druck-Bedingungen, die in modernen Passagiermaschinen herrschen, kennt. Zwar nimmt im Flugzeug mit zunehmender Höhe der Luftdruck und somit der Sauerstoffpartialdruck in der Einatmungsluft ab. Dies wird jedoch in den modernen Flugzeugen weitgehend durch die Druckkabinen ausgeglichen. Sie garantieren Druckverhältnisse, wie sie in niedrigeren Höhen als in den tatsächlich geflogenen Reisehöhen bestehen. So wird der Passagier im Flugzeug im allgemeinen einem Luftdruck ausgesetzt, der einer Höhe von 1 800 bis 2 400 Metern entspricht. Dies geht mit einer milden Hypoxie einher, das heißt, die Sauerstoffsättigung sinkt von 98 Prozent auf etwa 90 Prozent ab. Durch eine leichte Steigerung der Herz- und Atemfrequenz wird dieser Sauerstoffmangel im Blut ausgeglichen. Für einen Gesunden ist dies vollkommen unproblematisch, für einen kranken Organismus kann es jedoch gefährlich werden. Deshalb sollten anämische Patienten mit einem Hb- Wert unter 9 g/Prozent nach Möglichkeit nicht fliegen.

Auch bei Patienten mit einer respiratorischen Insuffizienz zum Beispiel auf dem Boden einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD), einer interstitiellen Lungenerkrankung oder bei Patienten mit einem Cor pulmonale ist deshalb größte Vorsicht geboten und auch Patienten mit einer dekompensierten Herzinsuffizienz sollten auf keinen Fall eine Flugreise unternehmen.

Nach neueren Erkenntnissen sind Herz-Patienten jedoch sehr viel öfter flugtauglich, als allgemein angenommen wird, denn die milde Hypoxie führt zu einer leichten Vasokonstriktion im Bereich der Arteria pulmonalis, was letztendlich zu einer Abnahme der Vorlast des linken Herzens führt. Daraus ergibt sich, dass Fliegen bei Patienten mit einer Linksherzbelastung, unabhängig davon ob eine KHK, eine arterielle Hypertonie oder eine Kardiomyopathie die Ursache ist, günstig sein kann, das heißt, bei solchen Patienten muss nicht mit einem vermehrten Auftreten von Myokardischämien oder Rhythmusstörungen bei einer Flugreise gerechnet werden.

Problematischer ist die Situation jedoch bei Patienten mit einer pulmonal arteriellen Hypertonie, einem Cor pulmonale oder einer Pulmonalstenose. Bei ihnen empfiehlt sich während des Fluges die Sauerstoffgabe.

Sicherlich ist es nicht ratsam, bereits einen Tag nach einer Ballondilatation eine Flugreise anzutreten. Es ist jedoch durchaus vertretbar, zwei Wochen nach einer unkomplizierten Bypass-Operation, einer Ballondilatation mit oder ohne Stentimplantation ein Flugzeug zu besteigen. Nach unkomplizierten Infarkten empfiehlt sich ein Zeitraum von drei Wochen, nach komplizierten Infarkten von etwa sechs Wochen, bevor eine Flugreise angetreten wird.

Vollständig fluguntauglich sind Patienten mit einer instabilen Angina pectoris, rezidivierenden  Kammertachykardien, nicht ausreichend behandelten supraventrikulären Tachykardien beziehungsweise einer Herzinsuffizienz im Stadium NYHA IV. Gleiches gilt für Patienten mit grob-bullösem Lungenemphysem oder schwerster Bronchialobstruktion, bei denen durch eine O₂-Gabe die Hypoxie nicht ausgeglichen werden kann.

Bei der Frage, welches Urlaubsziel das richtige ist, kann man sich nicht auf evidenzbasierte Daten stützen. Vielmehr sollte man den gesunden Menschenverstand und auch die persönliche ärztliche Erfahrung bei solchen Patienten einsetzen. In den ersten Monaten nach einem Herzinfarkt oder einer Bypass-Operation dürften insbesondere Gebiete mit mildem Klima, sogenannte gemäßigte Zonen als ideale Urlaubsziele zu empfehlen sein. Dazu gehören sicherlich die deutschen Mittelgebirgslandschaften ebenso wie Burgund, Südfrankreich oder die Toskana. Das Reizklima an der Nordsee kann dagegen für Patienten mit einer Herzinsuffizienz nachteilig sein, da der scharfe Wind eine hohe Anpassungsfähigkeit des Herz-Kreislauf-Systems verlangt.

Daher sollte ein Herzinfarkt mindestens drei bis sechs Monate zurückliegen, bevor das Herz dem rauen Seewetter ausgesetzt wird.

Bei der Wahl des Reiseziels müssen auch der Klima- und der Zeitwechsel, die vielen Herz-Patienten zu schaffen machen, bedacht werden. Gerade Patienten mit chronischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollten bei Fernreisen die Jahreszeiten nicht zu sehr auf den Kopf stellen und zum Beispiel im Winter in die Tropen reisen. Sinnvoller ist es, eine Klimazone zu wählen, an die sich der Organismus bereits gewöhnt hat. Extreme klimatische Veränderungen belasten nämlich nicht nur den Kreislauf, sondern auch das Immunsystem. Deshalb sind tropische und subtropische, arktische und subarktische Klimata grundsätzlich nicht zu empfehlen.

Das gleiche gilt für Wetterzonen mit extremer Feuchtigkeit. Gebiete, die zu hoher Trockenheit neigen, sind dagegen gefahrlos und deshalb empfehlenswert. Auch gegen ein Höhenklima bis zu 2 500 Metern bestehen spätestens sechs Monate nach einem Herzinfarkt oder einer Bypass-Operation keine Bedenken.

Für den Fall, dass während der Reise eine akute Verschlechterung des Gesundheitszustands auftritt, und eine ärztliche Versorgung vor Ort erforderlich wird, ist es für den Patienten sinnvoll, Kopien der aktuellen Krankheitsunterlagen dabei zu haben. Auch sollte sich der Patient bereits vor Antritt der Reise über die medizinischen Versorgungsmöglichkeiten im Urlaubsland informieren. Alle notwendigen Medikamente müssen vor Antritt der Reise in ausreichender Menge verschrieben und der Krankenversicherungsschutz muss auch im Ausland gewährleistet sein. Auch sollte der Patienten wissen, dass die notwendigen Medikamente grundsätzlich ins Handgepäck und nicht in den Koffer gehören.

Viele Herz-Patienten sind gleichzeitig auch Diabetiker. Sie benötigen eine besondere Beratung im Hinblick auf das Management ihrer Stoffwechselerkrankung. Wenn sie gut geschult sind und eine intensivierte flexible Insulintherapie nach dem Basis-Bolus-Prinzip durchführen, bestehen keine Bedenken auch gegen eine längere Flugreise. Allerdings muss die Basal-Insulin-Therapie an die Zeitverschiebung angepasst werden. Auch für Typ-2-Diabetiker mit konventioneller Insulintherapie oder oraler Medikation muss dann, wenn eine Flugreise über mehrere Zeitzonen geplant ist, gefordert werden, dass sie ihren Blutzucker selbst messen können.

Bei einer reisemedizinischen Beratung sollte auch das Thema „economy-class-Syndrom“ nicht vergessen werden. Darunter versteht man ein vermehrtes Auftreten von tiefen Beinvenenthrombosen mit eventuell davon ausgelösten Lungenembolien während und nach einem Flug. Ein ähnliches Risiko besteht jedoch auch bei langen Auto- oder Eisenbahnfahrten. Denn entscheidend für die Entstehung der Thrombose ist eine länger anhaltende Zwangshaltung der Beine. Besonders gefährdet sind herzinsuffiziente Patienten, wenn sie gleichzeitig Diuretika einnehmen.

Ein erhöhtes Risiko besteht jedoch auch bei Patienten nach einer tiefen Beinvenenthrombose oder einer Lungenembolie. Daraus ergibt sich die grundsätzliche Empfehlung, während des Fluges oder der Auto- beziehungsweise Eisenbahnfahrt öfter aufzustehen und umherzugehen. Auch sollte ausreichend getrunken werden, allerdings kein Alkohol. Bei Patienten mit einem erhöhten Risiko sollte vor Antritt der Reise eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mit einem niedermolekularen Heparin – unter Rücksprache mit dem Hausarzt – durchgeführt werden.

Zur Urlaubsplanung gehört jedoch nicht nur die Wahl des Reiseziels und des Verkehrsmittels. Auch die Frage nach den erlaubten Freizeitaktivitäten will geklärt sein. Grundsätzlich müssen hier die individuelle Belastbarkeit, aber auch die Vorlieben des Patienten berücksichtigt werden. Dabei sollten einige pathophysiologische Gesichtspunkte bedacht werden. Wassersportarten wie Surfen oder Segeln sind für kardiale Risikopatienten deswegen gefährlich, weil hier mit einem plötzlichen Eintauchen ins Wasser gerechnet werden muss. Dies kann zu einem plötzlichen Blutdruckanstieg führen, was das Herz belastet.

Auch beim alpinen Skilaufen und bei Bergwanderungen ist Vorsicht angebracht, denn schon der schnelle Aufstieg in große Höhen mittels Seilbahn oder Schlepplift kann die Sauerstoffversorgung des Körpers kritisch verringern. Darüber hinaus muss bei Ski- abfahrtsläufen mit einem starken Anstieg der Pulsfrequenz gerechnet werden. Bei solchen alpinen Sportarten sollte eine Höhe von 2 500 Metern nicht überschritten werden. Beim Bergwandern sind 500 bis 700 Meter Höhenunterschied bei beschwerdefreien Patienten ohne Zeichen der Herzinsuffizienz unproblematisch.

Kaum Einschränkungen gibt es beim Wandern oder beim Golfspielen. Dagegen können Rückschlagspiele wie Tennis oder Squash durch die häufigen Anläufe und das damit verbundene Abstoppen zu abrupten Belastungen und somit auch Risiken für das Herz- Kreislauf-System führen.

Für die meisten Herz-Patienten sind Ausdauersportarten wie Laufen, Schwimmen, Radfahren oder Skilanglauf aufgrund ihrer leichten Erlernbarkeit, der geringen Verletzungsgefahr, der individuell steuerbaren Belastungsintensität und des damit verbundenen Naturerlebnisses besonders empfehlenswert. Durch eine solche regelmäßige sportliche Betätigung kann außerdem vorhandenes Übergewicht reduziert werden. Beim Schwimmen kann jedoch auch der kalter Wasserreiz Herzrhythmusstörungen induzieren.

Um gesundheitsgefährdende Überlastungen auszuschließen, sollten Patienten motiviert werden, bei allen Sportarten regelmäßig die Pulsfrequenz zu messen. Nach Möglichkeit sollte die Frequenz nicht über 120 Schläge/Minute ansteigen.

Vorbei sind die Zeiten, da Wandern als altbackenes Freizeitvergnügen für Senioren mit Filzhut und Trachtendesign belächelt wurde. Insbesondere für wenig trainierte, übergewichtige und ältere Patienten ist es eine ideale Einsteigersportart. „Willst du besser sein als andere, dann wandere“, so Johann Wolfgang von Goethe, dessen Rat nicht nur, aber insbesondere für Patienten mit chronischen Herzkrankheiten auch heute noch Gültigkeit hat. Denn wer in der Woche 2 000 bis 4 000 Kalorien zusätzlich verbraucht, steigert seine Lebenserwartung um etwa eineinhalb Jahre. Ein solches Kalorienpensum lässt sich angesichts der allgemeinen Bewegungsarmut allerdings nur durch sechs bis acht Stunden Wandern pro Woche sicherstellen. Für das Wandern als idealen Herzsport spricht, dass es eine lange und kontinuierliche Belastung mit niedriger bis mittlerer Intensität darstellt. Die günstigen Wirkungen des Wanderns betreffen sowohl den Fett- und den Kohlenhydrat-Stoffwechsel als auch das Herz-Kreislauf-System und den Bewegungsapparat. Außerdem wird das Immunsystem gestärkt.

Insgesamt fordert Wandern in freier Natur dem Körper relativ viel Energie ab. Pro Kilometer werden mindestens 50 Kalorien, auf Mittelgebirgspfaden sogar 70 bis 80 Kalorien – das ist mehr als beim Dauerlauf im Sportstadium – verbraucht. Auch wird durch die mit dem Wandern verbundenen sozialen Aktivitäten die Lebensqualität betroffener Patienten verbessert.

Eine besondere Problemgruppe sind Patienten mit einer Herzinsuffizienz. Aber auch für sie ist regelmäßiges Bewegungstraining ein wichtiges Therapieprinzip. Lange Zeit waren körperliche Aktivitäten für herzinsuffiziente Patienten verboten, ja es wurde ihnen sogar geraten, sich soweit wie möglich zu schonen. Doch neuere wissenschaftliche Untersuchungen haben eindeutig belegt, dass regelmäßiges körperliches Training auch bei Herzschwäche eine günstige Wirkung auf die Sauerstoffaufnahme, die körperliche Leistungsfähigkeit und das Wohlbefinden hat.

Allerdings muss die Bewegung richtig dosiert sein: Ist die Belastung zu niedrig, wird die gewünschte Wirkung nicht erreicht; ist sie zu hoch, drohen gefährliche Komplikationen in Form von Rhythmusstörungen, Stenokardien oder einer kardialen Dekompensation.

Herzinsuffizienten Patienten sollte man aber nicht raten, auf eigene Faust mit dem körperlichen Training zu beginnen. Vorher ist eine umfassende kardiologische Untersuchung inklusive Ruhe-EKG, Ergometrie und Echokardiografie unverzichtbar.

Herzinsuffiziente Patienten reagieren bereits auf eine geringe körperliche Belastung mit einem Laktatanstieg, verbunden mit einer Erhöhung des Blutdrucks, der Herzfrequenz und einer vermehrten Atemarbeit. Dies führt zu einer vorzeitigen Erschöpfung und zu Luftnot. Durch ein spezielles körperliches Training wird die Sauerstoffaufnahme in die Arbeitsmuskulatur verbessert und somit der Laktatanstieg gebremst. Dies geht jedoch nicht nur mit einer Verbesserung der Belastbarkeit, sondern auch mit den Fließeigenschaften des Blutes einher.

Grundsätzlich sollten nur rekompensierte Patienten in einer stabilen Krankheitsphase mit dem Bewegungstraining beginnen. Strenge Kontraindikationen sind die akute Herzinsuffizienz und die Myokarditis. Auch müssen gefährliche Rhythmusstörungen im Langzeit-EKG ausgeschlossen beziehungsweise erfolgreich behandelt sein. Voraussetzung ist außerdem eine optimale medikamentöse Therapie inklusive ACE-Hemmer beziehungsweise AT1-Blocker, Beta-Blocker und eventuell auch Digitalis und Diuretika.

Vor Trainingsbeginn sollte individuell der Trainingspuls festgelegt werden. Er liegt bei 40 bis 80 Prozent der maximalen Herzfrequenz, die ohne Beschwerden erreicht wurde. Um Überlastungen zu verhindern, sollte man herzinsuffizienten Patienten folgenden Tipp geben: Training, das mit geschlossenem Mund möglich ist, führt nicht zu Sauerstoffmangel und nicht zu einer Überforderung des Herzens.

Am sinnvollsten sind Spaziergänge, Radfahren, schnelles Gehen beziehungsweise Wandern. Dagegen sind Aktivitäten mit Belastungsspitzen wie Ballspiele, Tennis, Squash, Abfahrtsskilauf, Kraftsportarten und Radfahren am Berg ungünstig, weil sie mit einer relativ hohen Belastungsintensität verbunden sind und deshalb zu einem relativen Sauerstoffmangel führen können. Wichtig ist, dass regelmäßig trainiert wird, wobei fünfmal die Woche 20 Minuten oder dreimal die Woche 30 bis 45 Minuten empfehlenswert sind.

Sicherlich ist für viele herzkranke Patienten gerade der Urlaub der ideale Anlass, mit einem regelmäßigen Bewegungstraining zu beginnen. Deshalb sollte man motivierend auf sie einwirken. Denn regelmäßiges körperliches Training wird allen Herz-Patienten genauso wie Gesunden einen großen Gewinn bringen, und zwar nicht nur eine Steigerung der körperlichen Belastbarkeit wird erreicht, sondern auch das Selbstbewusstsein, Gelassenheit und seelisches Wohlbefinden können gesteigert werden.

Dr. Peter StiefelhagenChefarzt der Inneren AbteilungDRK-KrankenhausAlte Frankfurter Str. 1257627 Hachenburgstiefelhagen.dr@web.de