Kommunikationsfallen in der Zahnmedizin

Kaum ein Thema erfuhr in den vergangenen Jahren innerhalb der (Zahn-)Medizin eine ähnlich große Aufmerksamkeit wie die zahnärztliche Kommunikation – ob es sich nun konkret um das Aufklärungsgespräch des Zahnarztes mit dem Patienten handelt, um die Rolle der Kommunikation als Maßnahme zur Festigung des therapeutischen Bündnisses zwischen Zahnarzt und Patient oder um kommunikative Strategien als zentraler Faktor für erfolgreiches zahnärztliches Praxismarketing. Entsprechend vielfältig und zum Teil neuartig sind die Begriffe für Zahnärzte, die sich mit diesem boomenden Themenfeld auseinandersetzen [Vergleiche zu den folgenden Ausführungen Groß, 2013].

Was – wäre einleitend zu fragen – bedeutet eigentlich Kommunikation? „Kommunikation“ (lat. communicare = mitteilen, gemeinsam machen) ist zunächst einmal definiert als „Austausch“ oder „Übertragung“ von Informationen. Diese kann sowohl verbal (sprich durch mündliche Rede) als auch non-verbal (etwa durch Mimik, Gesten oder Körperhaltung) erfolgen, wobei gerade die non-verbale Kommunikation und ihre Bedeutung für die Zahnarzt-Patient-Beziehung in den vergangenen Jahren zunehmende Aufmerksamkeit erfahren haben. Kommunikation ist demnach immer auch eine soziale Handlung und ein „Teilhaben“, bei dem etwas Gemeinsames entsteht (lat. communis = gemeinsam). Zudem bietet Kommunikation die Möglichkeit, Wissensunterschiede zwischen den Gesprächspartnern auszugleichen.

Tatsächlich ist die Beziehung von Zahnarzt und Patient ihrem Wesen nach eine „asymmetrische Beziehung“. Gemeint ist hiermit ein Verhältnis, bei dem der Behandler einen Wissensvorsprung gegenüber seinem Patienten hat. Dieser Wissensvorsprung kann durch bestimmte kommunikative Muster und Mechanismen verfestigt, aber ebenso auch (partiell) überwunden oder in seinen Auswirkungen reduziert werden: Verfestigt wird er durch den (bewussten) zahnärztlichen Gebrauch von Fachtermini, reduziert wird diese Asymmetrie, wenn der Zahnarzt bestimmte Sachverhalte in einfacher, verständlicher Sprache erklärt [Groß/Schäfer, 2011; Groß et al., 2011].

Grundsätzlich birgt die Kommunikation zwischen Zahnarzt und Patient besondere Herausforderungen, weil das „Kommunikationswerkzeug“ des Patienten – der Mund – gleichzeitig den Gegenstand der zahnärztlichen Untersuchung beziehungsweise Behandlung darstellt und damit in der Begegnung mit dem Zahnarzt nur bedingt einsetzbar ist. Entsprechend groß ist gerade in der Zahnmedizin die Gefahr einer „asymmetrischen Kommunikation“ – einer Kommunikation, die inhaltlich beziehungsweise zeitlich durch den Zahnarzt dominiert wird. Dies zeigt sich etwa dann, wenn der Zahnarzt dem Patienten während der Befundung oder Behandlung fachliche oder persönliche Informationen gibt, der Patient hierauf aber – situationsbedingt – nicht adäquat antworten, sondern allenfalls mit Augen- oder dezenten Kopfbewegungen reagieren kann. Während ein Orthopäde beispielsweise durchaus ein lädiertes Schultergelenk untersuchen, die faziale Mimik (aber auch verbale Reaktionen oder einen bestimmten Tonfall) des Patienten registrieren und sich mit diesem unterhalten kann, ist dies einem Zahnarzt in einer Untersuchungssituation naturgemäß kaum möglich. Dabei sind gerade Gestik und Mimik – Kopfnicken, Kopfschütteln, Augenkontakt oder dessen Vermeidung – sowie Lautstärke und Tonalität der Stimme wichtige kommunikative Signale. Nimmt der Zahnarzt diese Zeichen nicht wahr, verkennt er unter Umständen einen Teil der Probleme des Patienten. In jedem Fall aber erschwert dies die für eine erfolgreiche Behandlung wesentliche Vertrauensbildung.

Die kommunikative Asymmetrie zwischen Zahnarzt und Patient ist gerade dann besonders ausgeprägt, wenn die kognitive oder die emotionale Aufnahmefähigkeit des Patienten in der laufenden Behandlung eingeschränkt ist (etwa bei Patienten mit Zahnarztphobie), wenn der Patient Schmerzen verspürt oder diese erwartet und/oder wenn während einer Zahnbehandlung die aktuelle Unfähigkeit zu sprechen von dem Patienten als Form der Ohnmacht erlebt wird („erlebter Kontrollverlust“) [Olbrisch, 2010].

Diese Beispiele zeigen, dass die Kommunikation zwischen Zahnarzt und Patient ein besonders hohes strukturelles Risiko einer einseitigen Gesprächsgestaltung, der sogenannten unidirektionalen Gesprächsführung, birgt. Umso wichtiger ist es, dass Zahnärzte sich dieser Gefahr bewusst sind und nicht der Versuchung erliegen, das Gros der schuldigen Informationen aus Gründen der Zeitersparnis en passant beim Behandeln zu übermitteln. Es empfiehlt sich vielmehr, alle konstitutiven Anteile des Zahnarzt-Patient-Gesprächs zeitlich vor der oralen Inspektion beziehungsweise Behandlung anzusiedeln. Dies gilt insbesondere für das Anamnesegespräch und die Eingriffs-aufklärung.

Wie oben erwähnt, ist eine gelungene Kommunikation bereits Teil einer erfolgreichen Beziehungsarbeit. Doch nicht immer verlaufen Gespräche glücklich. Im Folgenden werden einige Begriffe erläutert, die konkrete Kommunikationsfehler oder Kommunikationsfallen bezeichnen [Groß et al., 2011; Groß/Schäfer, 2011; Hick, 2007; Tewes, 2010]:

Das Dozieren:

Ein solcher Terminus ist das „Dozieren“ des Zahnarztes. Gemeint sind hiermit zahnärztliche Aussagen in lehrhaftem Ton. So wichtig es ist, dem Patienten keine wichtigen Informationen schuldig zu bleiben, so ungünstig ist es, den Patienten mit einem detailreichen Expertenwissen „beeindrucken“ zu wollen oder ihn durch das Präsentieren einer Fülle von fachlichen Einzelinformationen „totzureden“. Vielmehr sollte der Patient auch sprachlich adäquat, das heißt in einer für ihn verständlichen Art und Weise, angesprochen und in ein Gespräch unter Gleichen eingebunden werden – ein Sachverhalt, den man mit „dialogische Gesprächsgestaltung“ bezeichnet.

Der Schweigepakt:

Eine weitere Kommunikationsfalle ist der „Schweigepakt“. Gemeint ist hiermit eine Form der Kommunikation zwischen (Zahn-)Arzt und Patient, bei der beide bestimmte für den Behandlungserfolg wichtige Sachverhalte bewusst nicht thematisieren – etwa aus Scham oder Taktgefühl. Ein Beispiel hierfür wäre eine zahnärztliche Untersuchung, bei der der Behandler bei seiner Patientin einen ausgeprägten foetor ex ore bemerkt, diesen aber nicht anzusprechen wagt, weil die Patientin wegen eines anderen Wunsches (zahnärztliche Untersuchung) vorstellig geworden ist – in Wahrheit leidet die Patientin stark an ihrem Mundgeruch, spricht dies aber aus Scham nicht aktiv an. Denkbar ist auch der Fall, dass der Zahnarzt bei einer jungen, frisch verheirateten Patientin wiederholt Hämatome und Schürfwunden im Gesichts- und Halsbereich registriert, sich aber nicht traut, den Verdacht auf häusliche Gewalt zu äußern, während die Frau das Thema ihrerseits aus Scham und Unsicherheit verschweigt.

Die Schweigespirale:

In derartigen Situationen kann das „reaktive“ Schweigen des Gegenübers den Betreffenden wiederum darin bestärken, das Thema auch weiterhin auszusparen, und damit das Schweigen befestigen – in diesen Fällen wird aus dem „Schweigepakt“ eine „Schweigespirale“.

Killerphrasen und Totschlagargumente:

Ebenso ungünstig für die Entwicklung der Beziehung zwischen (Zahn-)Arzt und Patient sind abwehrende Aussagen, mit denen die Kommunikation bewusst abgebremst wird. Typische Beispiele hierfür sind „Killerphrasen“. Killerphrasen sind kategorische abwehrende Aussagen eines Gesprächspartners ohne konstruktiven Inhalt, mit dem Ziel, dem Gegenüber die Möglichkeit zu einem weiteren kommunikativen Austausch zu nehmen (auch [engl.] „killer phrase“). Beispiele wären zahnärztliche Aussagen wie „Lassen Sie das ruhig mal meine Sorge sein“ oder „Das ist hier doch gar nicht das Thema“ [Delies, 2009].

Killerphrasen werden häufig verwechselt mit „Totschlagargumenten“. Auch Totschlagargumente haben das Ziel, die Kommunikation zu beenden, sie liefern aber im Unterschied zu Killerphrasen hierbei ein (scheinbares) Argument mit. Ein Totschlagargument ist mithin in seiner Aussage weitreichender, weil es zusätzlich eine Überzeugungsabsicht in sich trägt und insofern signalisiert, dass eine weitere Aussprache nicht mehr erforderlich ist. Beispielhafte Totschlagargumente auf zahnärztlicher Seite wären „Das kam bei uns noch nie vor“, „Das ist so allgemein anerkannt“ oder „Ich bin mit dieser Behandlungsmethode schon seit 30 Jahren erfolgreich …“. Freilich finden sich auch aufseiten der Patienten derartige „Argumente“ wie etwa „Bei mir hat noch nie eine Spritze gewirkt“ oder „Bis jetzt war aber noch jeder Zahnarzt mit meiner Mundhygiene zufrieden“. Bei solchen Redewendungen muss es sich keinesfalls um bewusst konfrontativ gemeinte oder strategisch eingesetzte Kommentare handeln. Sie können ebenso Ausdruck einer Verunsicherung oder einer unbewussten Abwehrhaltung sein.

Killerprasen wie auch Totschlagargumente sind letztlich Aussagen mit kategorischem Charakter, die dem Gegenüber signalisieren, dass eine weitere Aussprache nicht sinnvoll und/oder nicht mehr erforderlich ist. Aus kommunikationswissenschaftlicher Sicht sollten Behandler Killerphrasen und Totschlagargumente vermeiden, weil sie jede weiterführende Kommunikation im Keim ersticken und zudem unter Umständen das Gegenüber abwerten oder bloßstellen können – Abwertungen und Bloßstellungen stehen jedoch letztlich dem Aufbau einer Vertrauensbeziehung zwischen Zahnarzt und Patient entgegen.

Die Bagatellisierung:

Groß ist bisweilen auch die Versuchung, Sorgen von Patienten herunterzuspielen oder kleinzureden, ihre Ängste zu überhören oder für angedeutete Probleme vorschnell Lösungen anzubieten, die der Absicht und dem Bedarf des Patienten nicht (vollständig) gerecht werden („Das kriegen wir schon hin“, „Es ist noch immer gut gegangen“, „Denken Sie einfach positiv“). Besagte Redewendungen sind Beispiele für eine „Bagatellisierung“ von Ängsten – auch diese gilt als Kommunikationsfalle. Auch vermeintlich unbedeutende Sorgen sind ernst zu nehmen – seien es geäußerte Ängste vor bestimmten Behandlungsschritten (Taubheitsgefühl bei zahnärztlichen Lokalanästhesien, Rattern des Rosenbohrers) oder scheinbar unbedeu-tende Terminsorgen (etwa von Patienten als kritisch empfundene lange Wartezeiten auf einen Folgetermin).

Doch nicht nur für die erwähnten Kommunikationsfallen, sondern auch für erfolgreiche kommunikative Strategien finden sich (neue) Begrifflichkeiten [Groß et al., 2011; Riha, 2008; Tewes, 2010; Hick, 2007].

Frage-Antwort-Kreis:

Immer häufiger zitiert wird etwa der Begriff „Frage-Antwort-Kreis“. Gemeint ist hiermit eine Gesprächsgestaltung, bei der der Zahnarzt seine Informationen dosiert, zwischendurch durch Rückfragen überprüft, was beim Patienten tatsächlich angekommen ist, und ihn zu Rückfragen ermuntert. Dabei sollte der (Zahn-)Arzt in jeder „Kommunikationseinheit“, sprich in jedem einzelnen Gesprächsabschnitt, maximal drei Informationen bereitstellen, die dem jeweiligen Patienten angepasst sind (dosierte Information) – zum einen, um den Patienten nicht zu ermüden beziehungsweise zu überfordern, und zum anderen, um sicherzustellen, dass das Gespräch einen Dialogcharakter behält und die Redeanteile gleichmäßig verteilt sind.

Fragetechniken:

Besondere Bedeutung wird hierbei der „Fragetechnik“ zugeschrieben. Der Begriff Fragetechnik beschreibt den Einsatz unterschiedlicher Fragetypen zur gezielten Gesprächsführung. Hierzu zählen Begrifflichkeiten wie „Offene Fragen“, „Sondierungsfragen“, „Ergänzungsfragen“, „Entscheidungsfragen“ und „Geschlossene Fragen“: Wer seinen Patienten adäquat beraten und aufklären will, muss diese Person zunächst kennenlernen. Hierfür bieten sich vor allem offene Fragen an. Offene Fragen sind Fragen, auf die der Patient frei antworten kann (Beispiele: „Was führt Sie zu mir? Was kann ich für Sie tun?“). Sie signalisieren vorbehaltloses Interesse und bieten dem Antwortenden die beste Möglichkeit, sich als Person einzuführen und seine Ansichten und Haltungen mitzuteilen. Der Patient erhält so die Gelegenheit, rasch in das Gespräch hineinzufinden und sich selbst angemessene Redeanteile zu sichern. Allerdings gibt man hierbei (vorübergehend) die Gesprächsinitiative an den Patienten ab.

Im weiteren Gespräch ist es vielfach sinnvoll, Sondierungsfragen („Wann treten Ihre Zahnschmerzen auf?“) oder Ergänzungsfragen („Wie würden Sie die Schmerzen beschreiben?“) anzuschließen.

Entscheidungsfragen sind noch direktiver als Sondierungsfragen: Sie lassen nur spezifische Antworten zu und eignen sich deshalb vor allem für den späteren Gesprächsverlauf. Häufig sind sie als Alternativfrage angelegt („Ist es eher ein stechender oder ein klopfender Schmerz?“). Sie zählen zu den geschlossenen Fragen – sprich zu einem Fragetypus, bei dem die Antwortmöglichkeiten vorgegeben sind. Geschlossene Fragen bergen die Gefahr, dass aus der bidirektionalen „dialogischen“ Kommunikationsstruktur eine unidirektionale Kommunikation und der Patient zum reinen „Ja“ oder „Nein-Sager“ wird („Haben Sie diese Beschwerden jeden Tag?“, „Ist dies das einzige Röntgenbild, das Sie mitgebracht haben?“). Gleichwohl können geschlossene Fragen zur Vervollständigung der Informationen vor allem am Gesprächsende eine wichtige Ergänzung darstellen.

Reframing:

Ebenfalls zum Themenfeld „kommunikative Strategien“ gehört der Begriff „Reframing“. Gemeint ist hiermit im medizinischen Kontext die positive Umdeutung eines Sachverhalts beziehungsweise einer Situation, der/die von einem Patienten negativ wahrgenommen und eingeordnet wird, indem diese(r) in einen neuen „Rahmen“ gestellt wird (engl. to reframe = neu einrahmen). Hierbei handelt es sich um eine Technik aus der Systemischen Familientherapie [Feustel/Komarek, 2006]. Dabei geht es nicht darum, die schwierigen Aspekte einer Situation zu leugnen oder kleinzureden, sondern die Situation mit sprachlich-kommunikativen Mitteln in einen neuen, sinnstiftenden Kontext zu stellen. Ein Beispiel bietet eine 73-jährige Patientin, die zwei Tage vor der geplanten Abreise in den Urlaub völlig aufgelöst und entmutigt mit einer zerbrochenen Oberkiefer-Vollprothese in die zahnärztliche Praxis kommt und im Begriff ist, den Urlaub abzusagen. „Reframing“ bedeutet nun, dass der (Zahn-)Arzt das Positive an der Situation herausstellt und hierfür eine neue Deutung anbietet (Beispiel: „Wie gut, dass die Prothese jetzt zerbrochen ist und nicht erst in der Türkei. Jetzt können wir die Prothese noch rasch reparieren und die Reparatur gleich mit einer notwendigen Unterfütterung verbinden – die wäre ohnehin bald fällig geworden“).

Das NURSE-Schema:

Gerade bei Patienten mit starker Emotionalität hat sich im Übrigen das NURSE-Schema bewährt. Hierbei antwortet der Zahnarzt auf Patienten mit starken Gefühlsäußerungen in fünf Schritten, die sich mittels Addition der Anfangsbuchstaben der einzelnen Fachbegriffe zum Merkwort NURSE zusammenfassen lassen [Smith, 2002]:

(1) Naming: Die Gefühle und Ängste des Patienten sollten benannt/ausgesprochen werden, damit sie im weiteren Verlauf des Gesprächs „bearbeitet“ werden können.

(2) Understanding: Ein vorzeitiges Beruhigen oder Kleinreden des Problems ist zu vermeiden. Stattdessen sollte mittels Nachfragen versucht werden, die Gefühle und Ängste und deren Ursachen besser zu verstehen.

(3) Respecting: Auch wenn man geäußerte Ängste von Patienten für unberechtigt hält, gilt es doch dem Patienten zu vermitteln, dass er (auch mit seinen möglicherweise irrationalen Gefühlen) respektiert wird.

(4) Supporting: Im Gespräch sichtbar werdende Wut und Enttäuschung sind häufig zugleich ein Appell um Hilfe. Es gilt daher Unterstützung anzubieten, allerdings ohne falsche beziehungsweise unrealistische Versprechungen zu machen.

(5) Exploring: Wenn es gelungen ist, die Gesprächssituation zu stabilisieren, bietet sich die Möglichkeit, den Gefühlen auf den Grund zu gehen und ein besseres Verständnis für die Emotionen und Ängste zu gewinnen.

Die Paraphrase:

Ein weiteres rhetorisch-kommunikatives Hilfsmittel für das Zahnarzt-Patient-Gespräch ist die „Paraphrase“. Hierbei handelt es sich um das erklärende Umschreiben einer gemachten Aussage (gr. parà = [da]neben; gr. phrasein = reden). Dabei gibt ein Gesprächspartner die Botschaft seines Gegenübers in eigenen Worten wieder. Ziel ist es, die zentrale Aussage zusammenzufassen beziehungsweise zu wiederholen und zugleich zu signalisieren, dass man aufmerksam zugehört hat (Beispiel: „Wenn ich Ihre Aussagen richtig zusammenfasse, so möchten Sie nach Möglichkeit eine festsitzende Lösung – unabhängig vom erforderlichen zeitlichen und finanziellen Aufwand?“).

Das Spiegeln:

Last, but not least sollen noch zwei Begriffe angesprochen werden, die im Zusammenhang mit kommunikativen Strategien ebenfalls von Bedeutung sind: Das „Spiegeln“ und die „Verbalisierung“. Das Spiegeln ist eine Kommunikationstechnik, bei der eine Person auf Aussagen, Gesten, Mimik und sonstige Verhaltensweisen ihres Gegenübers reagiert, indem sie dessen Perspektive einnimmt und das Verstandene an ihn „zurückspiegelt“, sprich sie gibt in eigenen Worten wieder, wie sie ihr Gegenüber verstanden hat (Beispiel: „Wenn ich Sie richtig interpretiere, haben Sie in erster Linie Angst, dass die vorgesehenen Implantate nicht halten könnten?“).

Die Verbalisierung:

Eine ähnliche Bedeutung hat der Begriff „Verbalisierung“: Das meint das Aussprechen des emotionalen Gehalts einer Aussage oder eines Gesprächs. Ziel ist, das emotionale Verständnis zu prüfen und eventuell hemmende Gefühle abzubauen (Beispiel: „Liege ich richtig: Sie haben eigentlich gar keine große Angst vor der Zahnbehandlung selbst, sondern vor allem Angst vor der Injektion?“).

Die vielen zitierten Begriffe und Strategien zeigen, dass kommunikative Fähigkeiten keine Nebensächlichkeiten darstellen, sondern zu den Soft Skills des modernen Zahnarztes gehören – denn auch der beste Zahnbehandler ist darauf angewiesen, dass der Patient sich ihm anvertraut, und gerade hierfür bietet eine patientengerechte Gesprächsführung die ideale Voraussetzung.

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik GroßInstitut für Geschichte, Theorie und Ethik der MedizinMedizinische Fakultät undUniversitätsklinik der RWTH AachenWendlingweg 252074 Aachen