Wenn die Herzkranzgefäße verkalkt sind

Die KHK ist längst unter den Volkskrankheiten einzuordnen. Nach Angaben in den Nationalen Versorgungsleitlinien zeichnet die chronisch-ischämische Herzkrankheit für knapp elf Prozent und der akute Myokard-infarkt für rund 7,5 Prozent der Todesfälle hierzulande verantwortlich. Die KHK bedingt damit mehr als 18 Prozent der registrierten Todesfälle und führt in den Industrienationen die Todesursachenstatistik an.

Vor allem bei den akuten Ereignissen wie Herzinfarkt und Sekundentod sind Männer häufiger betroffen als Frauen. Zudem wird ein Zusammenhang zwischen der KHK-Häufigkeit und der sozialen Schicht mit einem erhöhtem Erkrankungsrisiko in sozial schwachen Schichten gesehen.

Eindeutige Risikofaktoren für die Entwicklung einer KHK sind

• neben dem höheren Lebensalter

• genetische Faktoren, die sich in einer positiven Familienanamnese zeigen können,

• genetische Faktoren, die sich in einer positiven Familienanamnese zeigen können, 

• das Rauchen,

• Bewegungsmangel

• Fehlernährung, 

• Übergewicht, 

• Hypertonie, 

• Dyslipidämie, 

• Diabetes mellitus

• sowie psychosozialer Stress.

Die Risikofaktoren wirken dabei nicht additiv, vielmehr steigt beim Vorliegen multipler Risikofaktoren die Gefahr kardiovaskulärer Ereignisse überproportional an.

###more### ###title### Symptomatik ###title### ###more###

Die Symptomatik der chronischen KHK richtet sich nach dem Schweregrad der Angina pectoris. Im Vordergrund stehen meist retrosternale Brustschmerzen und ein Gefühl der Brustenge sowie Luftnot und eine deutlich eingeschränkte körperliche Belastbarkeit.

Die pectanginösen Beschwerden treten zunächst nur bei körperlicher Belastung auf, zum Beispiel beim Treppensteigen und eventuell auch in plötzlichen oder anhaltenden psychischen Belastungssituationen. Mit zunehmendem Schweregrad kommt es auch bereits bei leichteren Belastungen wie etwa schnellerem Gehen zu Beschwerden, ebenso in der Kälte, nach schwerem Essen und schließlich auch in körperlicher Ruhe.

Leitsymptom bei akuten Ereignissen auf dem Boden einer KHK ist, so die Angaben in der Versorgungsleitlinie, „der retrosternal betonte Brustschmerz, häufig mit Ausstrahlung in Nacken, Hals, Kiefer, Arme oder Oberbauch, oft verbunden mit Luftnot, Schweißausbruch, Übelkeit oder anderen vegetativen Zeichen sowie dem Gefühl der Lebensbedrohung“. Allerdings kann die Symptomatik auch atypisch sein, was nicht selten bei Frauen, bei Menschen mit Diabetes mellitus sowie bei älteren Menschen der Fall ist. So zeigen Frauen im Fall eines akuten Koronarsyndroms oft unspezifische Symptome wie Kurzatmigkeit, Übelkeit, Erbrechen und allgemein Oberbauchbeschwerden. Die KHK kann ferner klinisch stumm verlaufen und sogar beim akuten Geschehen – beispielsweise im Fall eines sogenannten stillen Myokardinfarkts – asymptomatisch bleiben.

Die Beschwerden treten auch beim akuten Ereignis in aller Regel nicht – wie oft von den Patienten zunächst angegeben – „aus heiterem Himmel“ auf. Vielmehr wird auf eingehendes Nachfragen von ihnen nicht selten berichtet, dass dem akuten Myokardinfarkt in den Tagen zuvor Beschwerden wie Brustschmerzen und Luftnot bei Belastung vorausgegangen sind, die jedoch von den Betroffenen nicht ernst genommen wurden.

###more### ###title### Verdachtsdiagnose erhärten ###title### ###more###

Bei entsprechender Symptomatik ist eine umfassende Basisdiagnostik zur Abklärung der Verdachtsdiagnose „KHK“ erforderlich. Neben der eingehenden Anamnese und Risikostratifizierung, dem Ruhe-EKG sowie der Echokardiografie und den Laboruntersuchungen ermöglicht es insbesondere das Belastungs-EKG, zwischen kardialen und nicht-kardialen Ursachen der Beschwerden zu differenzieren.

Hinweisend auf eine KHK sind laut Versorgungsleitlinie Zeichen einer Linksherzhypertrophie oder ST-Streckenveränderungen im Ruhe-EKG, die mit einer myokardialen Ischämie vereinbar sind. Mittels der transthorakalen Echokardiografie lassen sich zudem die globale wie auch die regionale Myokardfunktion abschätzen, und es kann Hinweise auf Wandbewegungsstörungen geben.

Gegebenenfalls sind bei unklaren Befunden weiterführende Diagnoseverfahren angezeigt wie die Myokardszintigrafie, eine Kardio-Computer- oder Kardio-Kernspin- resonanztomografie sowie eine Stressechokardiografie.

Per Koronarangiografie ist zudem eine Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Röntgenkontrastmittel möglich. Sie gilt als Goldstandard in der KHK-Diagnostik. Die Koronarangiografie eröffnet zugleich die Möglichkeit einer Intervention zur Revaskularisation mittels Ballondilatation bei Gefäßstenosen, gegebenenfalls direkt mit Implantation eines das wieder eröffnete Gefäß offen haltenden Stents.

###more### ###title### Differenzialdiagnosen ###title### ###more###

Im Rahmen der Diagnostik gilt es auch, andere potenzielle Ursachen der Beschwerden auszuschließen wie zum Beispiel andere kardiovaskuläre Erkrankungen wie etwa

• eine Kardiomyopathie,

• eine Aortenstenose,

• ein Mitralklappenprolaps oder auch

• eine Myokarditis.

Es ist außerdem an ein

• ein Aortenaneurysma,

• eine Lungenembolie,

• eine Pneumonie,

• einen Pneumothorax sowie

• einen Tumor

als mögliche Ursache der Symptomatik zu denken.

Aber auch Erkrankungen des Bewegungsapparats können die Brustschmerzen verursachen wie ein

• ein HWS-BWS-Syndrom oder

• eine Interkostalneuralgie

oder auch gastrointestinale Erkrankungen wie

• eine Refluxösophagitis.

Möglicherweise können auch eine vegetative Störung oder eine psychische Störung wie

• funktionelle Herzbeschwerden,

• Panikattacken,

• eine latente Depression oder

• ein Hyperventilationssyndrom

ursächlich sein.

###more### ###title### Behandlung der chronischen KHK ###title### ###more###

Bei der chronischen KHK werden mehrere Therapieziele verfolgt: Primär anzustreben ist eine Minderung der Häufigkeit und der Schwere der Angina-pectoris-Beschwerden sowie eine Steigerung der körperlichen Belastbarkeit und damit eine Besserung der Lebensqualität der Patienten. Wichtig ist ferner eine effektive Sekundärprophylaxe mit konsequenter Reduktion der Risikofaktoren, um die Gefahr des Auftretens akuter lebensbedrohlicher Ereignisse und somit die Mortalität der KHK zu minimieren.

Dazu gehören der Verzicht auf Nikotin, die Behandlung einer arteriellen Hypertonie wie auch einer Hypercholesterinämie und eines Diabetes mellitus, die Gewichtsnormalisierung und das Halten von Normalgewicht, ausreichende körperliche Bewegung sowie eine vitaminreiche, fettarme und ballaststoffreiche Ernährung.

Basis der KHK-Behandlung sind neben dem konsequenten Risikofaktorenmanagement die medikamentöse Therapie, interventionelle Maßnahmen zur Revaskularisation und gegebenenfalls auch operative Verfahren wie eine Bypass-Operation.

Zur medikamentösen Therapie gehört in aller Regel ein Thrombozytenaggregationshemmer, wobei üblicherweise Acetylsalicylsäure (ASS) in niedriger Dosierung zur Anwendung kommt. So wurde laut Leitlinie in Studien belegt, dass die regelmäßige Ein- nahme von ASS bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko oder stabiler Angina pectoris das Risiko nicht tödlicher Myokardinfarkte und Schlaganfälle sowie der Mortalität um etwa ein Drittel mindert. Üblicherweise wird außerdem ein Statin verordnet in der Vorstellung, damit die bestehenden Plaques in den Gefäßen stabilisieren zu können.

Zusätzlich besteht eine Indikation für die Gabe eines Betablockers. Die Wirkstoffe vermitteln Effekte über die Blutdrucksenkung hinaus und es kommt ihnen bei der KHK und insbesondere nach einem Myokard- infarkt sowie bei Patienten mit zugleich bestehender Herzinsuffizienz direkt auch prognostische Bedeutung zu. Zur antianginösen Therapie können ferner Kalziumantagonisten eingesetzt werden, die als Vasodilatator fungieren, sowie weitere Wirkstoffe wie Ranolazin, das vor allem die Durchblutung in den kleinen Gefäßen bessert.

Eine Angina pectoris wird zudem symptomatisch mit Nitraten behandelt. Dabei dienen schnellwirksame Nitrate wie das sogenannte Nitrospray sowie sublingual verabreichte Nitrate vor allem der Anfallskupierung, während mit langsam wirksamen Nitraten eine Prävention der Angina-pectoris-Attacken zu erwirken ist. Allerdings ist zu beachten, dass Nitrate nicht zusammen mit Potenzmitteln (Phosphodiesterase-5-Hemmer) eingenommen werden dürfen, da es unter der Wirkstoffkombination zu einem lebensbedrohlichen Blutdruckabfall kommen kann.

###more### ###title### Maßnahmen zur Revaskularisation ###title### ###more###

Neben der medikamentösen Behandlung besteht die Möglichkeit der Revaskularisierung des verschlossenen Koronargefäßes. Indiziert ist eine solche Maßnahme, wenn die KHK-Symptome mit der medikamentösen Therapie nicht adäquat zu lindern sind. Als Verfahren kommen die perkutane trans- luminale Koronarangioplastie (PTCA) mit Stentimplantation sowie die Bypass-Operation in Betracht.

In aller Regel erfolgt die PTCA bereits im Rahmen der Koronarangiografie, wenn eine Gefäßstenose erkennbar ist. Dabei wird über einen Führungskatheter ein Ballonkatheter in das betreffende Herzkranzgefäß vorgeschoben und der Ballon mit Kontrastmittel gefüllt. Der Ballon und der auf ihm platzierte Stent entfalten sich dabei und beheben damit zunächst die Gefäßstenose. Zugleich wird der Stent implantiert, während der Ballon wieder entleert und zurück-gezogen wird. Mit dem Stent soll das wiedereröffnete Gefäß langfristig offen gehalten werden.

Üblicherweise werden in jüngster Zeit mit Medikamenten beschichtete Stents, sogenannte „Drug eluting Stents“ verwandt. Die aus der Gefäßstütze abgegebenen Medikamente sollen verhindern, dass sich an Ort und Stelle Gewebewucherungen bilden und das Gefäß erneut verschließen.

Die Patienten müssen nach der Stentimplantation außerdem für sechs bis zwölf Monate zwei Plättchenhemmer wie zum Beispiel ASS und Clopidogrel einnehmen, um der Entwicklung von Thromben im Bereich der Gefäßstütze entgegenzuwirken.

Liegt eine ausgedehnte Koronarsklerose oder eine Hauptstammstenose vor, die mittels einer PTCA nicht zu beheben ist, besteht die Indikation für eine Bypass-Operation. Dabei werden die Stenosen durch aus anderen Körperregionen entnommene Gefäße als Bypass überbrückt.

Die Autorin der Rubrik "Repititorium" beantwortet Fragen zu ihren Beiträgen.

Christine Vetter

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