Das Stader Konzept

Erstmalig wurde im Jahr 1996 eine Planstelle für eine/n Zahnarzt/-ärztin geschaffen und besetzt. Somit stand die Strukturqualität zur Verfügung, um die Abläufe in der zahnärztlichen Abteilung des Gesundheitsamtes effizient zu steuern. Um die Schwerpunkte im Steuerungsprozess richtig setzen zu können, wurden PCs und Programme angeschafft. Bereits die erste Auswertung der Daten hat ergeben, dass in einem sozialen Brennpunkt mit einem hohen Anteil von Migranten zwei gravierende Probleme festzustellen waren: Im zahnärztlichen Bereich eine hohe Karieslast und im kinder- und jugendärztlichen Bereich eine geringe Masernimpfquote. Probleme mit der Inanspruchnahme von Präventionsleistungen sind in der Literatur – exemplarisch in [Robert Koch-Institut, 2008] und [4. Deutsche Mundgesundheitsstudie, 2006] – sowohl in sozialen Brennpunkten als auch unter Migranten immer wieder beschrieben.

Hier lebten rund 2.500 Einwohner in einem Stadtteil mir sozialem Wohnungsbau, der durch eine Bahnlinie, durch ein schwer zugängliches Gebiet sowie durch eine Hauptausfallstraße vom übrigen Stadtgebiet allseitig getrennt ist. Eine Sozialstudie aus dem Jahr 2000 zeigte, dass 68 Prozent der Erwachsenen und 76 Prozent der Kinder und Jugendlichen Hilfe zum Lebensunterhalt erhielten, also von Mitteln des Sozialamtes lebten. 49 Prozent der Personen waren Ausländer, sechs Prozent Aussiedler, 45 Prozent Deutsche, von denen fast die Hälfte noch eine weitere Staatsbürgerschaft besaß. Das Hauptproblem war das mangelnde Sprachverständnis. Selbst von den Deutschen hatten fast 46 Prozent den Wunsch nach Verbesserung ihrer Sprachkenntnisse [Krusche, 2000].

Im Jahr 2002 waren in der dortigen Grundschule von 184 Kindern 142 nicht mit Deutsch als Muttersprache aufgewachsen [Daten der Hansestadt Stade, Stand 12/2002]. Es gab etwa 30 verschiedene Nationalitäten. Bei den Schuleingangsuntersuchungen gaben lediglich 40 Prozent der Eltern an, irgendeinen Schulabschluss absolviert zu haben [Daten der Schuleingangsuntersuchung des Schulärztlichen Dienstes des Landkreises Stade]. Die im Viertel tätige Sozialpädagogin berichtete, dass Analphabetismus zu den Problemen im Viertel zähle.

###more### ###title### Konzeptionelle Überlegungen ###title### ###more###

Die vorliegenden Sozialdaten schränkten die Interventionsmöglichkeiten in den dortigen Kindergemeinschaftseinrichtungen ein.

Elternabende mit einer hohen Zahl von Dolmetschern waren nicht durchführbar. Die Belastbarkeit von Einverständniserklärungen zur Anwendung von Fluoridlacken musste wegen des hier vorkommenden Analphabetismus kritisch gesehen werden. Letztgenanntes Problem begleitete das Gesundheitsamt Stade auch beim Versuch, schriftliche Einverständniserklärungen der Eltern im Rahmen eines Impfprojekts zu bekommen. Problematisch war auch die Anwendung von Zahnpasta mit hohem Fluoridgehalt, weil trotz der Überwachung beim Zähneputzen weder Eltern noch Kindern verständlich gemacht werden konnte, dass diese nicht geschluckt wer- den darf. Darüber hinaus war bei solchen Sozialdaten damit zu rechnen, dass die Stadtplanung mit allen Mitteln eingreift, um die typischen Probleme dieses Brennpunkts zu lindern: Es war absehbar, dass sich die Sozialstruktur wandeln würde. Ein erfolgreiches Interventionskonzept musste flexibel sein. Ferner hat das Gesundheitsamt erfahren müssen, dass die Zielgruppe – beim Versuch die Impfquote zu steigern – nicht erreicht werden konnte, obwohl Schule, Kindertagesstätte, die dort tätige Sozialarbeiterin, die Ausländerberatung der Arbeiterwohlfahrt, Dolmetscher sowie das Niedersächsische Landesgesundheitsamt unterstützten.

###more### ###title### Das zahnärztliche Problem ###title### ###more###

Bei den zahnärztlichen Untersuchungen im Viertel fanden wir ab dem Schuljahr 1996/1997 bis 1998/1999 einen dmft-Wert von circa 4 in der Kindertagesstätte vor, mehr als doppelt so hoch wie im übrigen Landkreis Stade. Gleiches gilt für den Anteil der Kariesrisikokinder und die Sanierungsbedürftigkeit der Zähne (siehe Tabelle). Auffallend war, dass die dmft-Werte bereits bei Kindern hoch waren, die gerade erst in die Gemeinschaftseinrichtung aufgenommen wurden. Darüber hinaus lagen auch bei Kindern, deren dmft unter dem Durchschnitt der Einrichtung lag, in der Regel sanierungsbedürftige Zähne vor, da von den Menschen im Viertel Zahnärzte nur anlassbezogen aufgesucht wurden. Das Hauptproblem stellten die Kinder dar, deren individueller dmft-Wert über dem hohen Durchschnittswert der Einrichtung lag. Die Early Childhood Caries auch der Typen II und III nach Wyne kam verbreitet vor – mit den typischen Folgeproblemen für die physische und psychosoziale Entwicklung der Kinder, wie zum Beispiel frühzeitiger Verlust der Milchzähne im Frontzahnbereich und dadurch Artikulationsstörungen mit logopädischem Interventionsbedarf sowie Kieferentwicklungsstörungen.

Daraus ergeben sich folgende Ziele:

1. Motivation zur Behandlung sanierungsbedürftiger Zähne auch ohne Zahnschmerzen,

2. Verbesserung des Mundhygieneverhaltens,

3. Senkung des dmft-Wertes der Einrichtung.

Letzteres erforderte, dass Kinder erreicht werden mussten, bevor sie in eine Gemeinschaftseinrichtung aufgenommen, also für das Gesundheitsamt erreichbar werden.

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Entwicklung der Zahngesundheit in der Kita Altländer Viertel

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dmft

Kariesrisikokinder

Sanierungsbedarf

Schuljahr

\n

4,2

45 %

69 %

1996/7

\n

3,6

44 %

60 %

1998/9

\n

2,7

31 %

47 %

2002/3

\n

2,5

26 %

44 %

2003/4

\n

3,6

33 %

50 %

2004/5

\n

3,4

40 %

48 %

2005/6

\n

3,0

32 %

55 %

2006/7

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###more### ###title### Das Konzept ###title### ###more###

Nachdem zunächst kein Zugang zur Zielgruppe gefunden werden konnte, wurde nach Lösungsansätzen innerhalb der einzelnen Netzwerke der Fachabteilungen des Gesundheitsamtes gesucht. In diesem Zusammenhang entstand der Kontakt mit dem Ethnomedizinischen Zentrum Hannover (EMZ). Dieses riet, zur Verbesserung der Impfsituation nicht direkt auf die Zielgruppe zuzugehen, sondern Menschen zu suchen, die in der Herkunftskultur und in der deutschen Kultur bereits verwurzelt sind, die zweisprachig sind und die ein hohes Ansehen genießen. Das traf insbesondere für Familienmitglieder von Geistlichen zu, da die gleiche Religionszugehörigkeit Vertrauen auch zwischen Personen aus unterschiedlichen Herkunftsländern und Sprachen erwecken kann. Ein solches Vorgehen erschien auch für den zahnärztlichen Dienst sinnvoll, um Kleinkinder für den zahnärztlichen Dienst erreichbar zu machen, die noch keine Gemeinschaftseinrichtung besuchen. Diese Vertrauenspersonen wurden geschult und gebeten, ehrenamtlich ihr Wissen dort mitzuteilen, wo sich die Mütter mit solchen Kleinkindern treffen.

Parallel dazu hat das Gesundheitsamt die Gruppenprophylaxe so gestaltet, dass die Methodik in altersgerechte „Werkzeugkästen“ unterteilt wurde. Die Grundidee: Die zahnärztliche Abteilung meldet sich zur Prophylaxe an, spricht mit der Leitung über die Sozialstruktur und wählt die geeignete Methodik aus. Dieses Vorgehen brachte Variabilität. Die Ergänzung der „Werkzeugkästen“ erfolgte durch Fortbildungen. Zahnärztliche Untersuchungen sollten den Erfolg zeigen beziehungsweise aufdecken, wo die „Werkzeugkästen“ noch einer Ergänzung bedürfen. Dieses Vorgehen greift den klassischen PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act) aus den 30er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts auf: Wo es keinen „goldenen Standard“ zur Lösung eines fachlichen Problems gibt, wird eine Intervention konzipiert, der Erfolg gemessen und bewertet. Danach wird die Strategie angepasst, erneut interveniert, der Erfolg bewertet – bis zur Zielerreichung.

###more### ###title### Das Ergebnis ###title### ###more###

Im Ergebnis war für die Schuljahre 2002 bis 2004 festzuhalten, dass die Zahl der Karies-Risikokinder, der Sanierungsbedarf und der dmft-Wert in der Kindertageseinrichtung deutlich zurückgingen (siehe Tabelle). Eine Rückfrage bei den Vertrauenspersonen ergab, dass sich diese deswegen eingebracht haben, weil Beziehungen intensiv gepflegt wurden: Nicht nur diejenigen, die mit den Migranten arbeiteten, sondern auch deren Vorgesetzte waren außerhalb der üblichen Dienstzeiten im Sinne der aufsuchenden Arbeit ins Viertel gekommen und haben persönliche Unterstützung vor Ort durch das EMZ erhalten.

Nachdem sich dieses Konzept als wirksam erwies, wurde es in die Fläche des Landkreises getragen. Besonders in den Kindereinrichtungen des Ortsteils Bützfleth wurde das Konzept integriert, da hier der Bevölkerungsanteil der Migranten hoch war und weil es dort Treffpunkte von Migranten mit vermutetem hohen Unterstützungsbedarf gab. Dies waren zum Beispiel drei Gruppen, in denen im Rahmen des Programms „Familien erleben zusammen Sprache“ Migranten unterstützt werden. Hier werden familiäre Ressourcen für die Förderung der Sprachentwicklung genutzt. Das Gesundheitsamt hat sich in Programme der Diakonie und der Arbeiterwohlfahrt eingeklinkt, in denen Hilfe für Menschen mit sozialem Unterstützungsbedarf einschließlich der Ausländer- und Flüchtlingsberatung angeboten wird.

Durch diesen anderen Arbeitsschwerpunkt und durch personelle Probleme konnte der intensive Kontakt zu den Vertrauenspersonen nicht mehr gehalten werden und die Kooperation wurde beendet. Auch andere Interessenten standen als Ersatz für die ausgeschiedenen Personen nicht mehr zur Verfügung, da gerade die angesehensten Personen im Viertel die Aufnahme einer Berufstätigkeit oder den Abriss von Wohnblöcken dazu nutzten, aus einem Viertel fortzuziehen, in dem schon die Angabe der Adresse diskriminierend wirkt. Zudem war diese Mitarbeit ehrenamtlich. Ehrenamt muss man sich jedoch leisten können, was in einem Stadtteil mit den oben genannten Sozialdaten problematisch ist.

In den kommenden Jahren musste das Gesundheitsamt feststellen, dass die Zahl der Kariesrisikokinder, der Sanierungsbedarf und der dmft-Wert wieder anstiegen, allerdings nicht mehr in den Bereich der ursprünglichen Zahlen (siehe Tabelle). Als Gegenmaßnahme wurden Elterngespräche eingeführt: Die Mitarbeiterinnen des Gesundheitsamtes gingen in die Kindertagesstätte Altländer Viertel und haben die typischen Hol- und Bringezeiten der Kinder genutzt, um die Mütter in ein Gespräch zu verwickeln und so ihr Wissen weiterzugeben. Das erwies sich aber als nicht so effektiv wie die vorangegangene Schulung von Vertrauenspersonen.

Das Gesundheitsamt entschloss sich dazu, sich im Jahr 2009 dem Programm „MiMi“ (mit Migranten, für Migranten) des EMZ anzuschließen. Hier wurden Migranten durch Schulung in unterschiedlichen Schwerpunktthemen zu Ansprechpartnern für Menschen ihrer Herkunftskultur, zu denen allerdings nicht die Mund und Zahngesundheit gehörte. Diese sollten dann mit eigenen Mitteln ergänzend zum Thema Mund- und Zahngesundheit geschult werden. Auf diesem Weg sollten Personen gefunden werden, die die Mütter mit den Kleinkindern aufsuchen könnten, die noch keine Gemeinschaftseinrichtung besuchen. Die Mitarbeit im Projekt MiMi ist für die Vertrauenspersonen nicht mehr ehrenamtlich, denn es wird eine Aufwandsentschädigung gewährt.

Bedingt durch lang anhaltende personelle Probleme konnten bisher diese ergänzenden Schulungen nicht erfolgen. Nach Stabilisierung der personellen Möglichkeiten erfolgte 2015 eine erneute Schulung von Vertrauenspersonen, so dass 2016 deren zusätzliche Schulung zu Themen der Mund- und Zahngesundheit in Angriff genommen werden kann. Besonderes Augenmerk muss dabei auf die Anbindung der Zielgruppe an die (Haus-)Zahnarztpraxen gelegt werden, um die Individualprophylaxe zu fördern. Wie wichtig die Anbindung an die Niedergelassenen ist, zeigen Erfahrungen im kinder- und jugendärztlichen Dienst. Obwohl die Ärztinnen des Gesundheitsamtes immer weniger impften, stieg die Impfquote gegen Masern an, da die Familien an die Praxen angebunden wurden. Dort wurde dann geimpft – und die gerade anstehenden Vorsorgeuntersuchungen für Kinder („U-Untersuchungen“) gleich mit durchgeführt.

###more### ###title### Limitationen ###title### ###more###

Durch die intensiven Bemühungen der Hansestadt Stade hat sich die soziale Struktur im Altländer Viertel verändert, was auch durch äußerlich sichtbare Merkmale erkennbar wird: Unter anderem wurden Massenquartiere abgerissen, Straßen umbenannt. Die Abbildungen 1 und 2 zeigen die Veränderungen im Altländer Viertel innerhalb von etwa zehn Jahren. Mittlerweile haben 50 Prozent der im Viertel lebenden Menschen ausschließlich eine deutsche Staatsbürgerschaft und 40 Prozent irgendeine ausländische Staatsbürgerschaft, zehn Prozent haben eine deutsche und irgendeine andere Staatsbürgerschaft [Daten der Hansestadt Stade, Stand 08/2015]. Deshalb sind die erhobenen Daten zur Beurteilung der Wirksamkeit unseres Konzepts nur eingeschränkt aussage-kräftig. Die Daten der Schuleingangsuntersuchungen 2015 zeigen, dass mittlerweile 64 Prozent der Eltern irgendeinen Schulabschluss angaben. Auch haben mittlerweile 16 Prozent von ihnen eine Hochschulzugangsberechtigung, das heißt Fachabitur oder Abitur [Daten der Schuleingangsuntersuchung des Schulärztlichen Dienstes des Landkreises Stade]. Auch diese Daten sind nur eingeschränkt im Zeitgang zu bewerten, da die Schule mittlerweile Ganztagsschule geworden ist und einen erweiterten Einzugsbereich hat.

Erhebliche Probleme bereitet der Datenschutz. Früher hatte sich das Gesundheitsamt zur Untersuchung angekündigt und um Widerspruch gebeten, wenn ein Kind nicht untersucht werden sollte. Aufgrund der Interventionen des Datenschützers muss sich das Gesundheitsamt jetzt zur zahnärztlichen Untersuchung um eine Einverständniserklärung der Eltern bemühen. Dadurch ist die Zahl der untersuchten Kinder zurückgegangen und der schwankende dmft-Wert kann nicht mehr seriös interpretiert werden. Ferner ist nicht mehr zielgenau mit dem oben genannten PDCA-Zyklus zu beurteilen, ob Änderungen in der Methodik unserer Gruppenprophylaxe erfolgreich waren. Probleme bereitete der Datenschutz auch beim Projekt Elterntelefonate: Hatten Kinder einen erheblichen Sanierungsbedarf der Zähne, der bei der nächsten Untersuchung nicht behoben war, wurden die Eltern telefonisch kontaktiert.

Trotz ermutigender erster Ergebnisse musste das Projekt eingestellt werden, da die Einrichtungen die Telefonnummern der Eltern nicht mehr mitteilen durften.

Aktuell ist festzustellen, dass Flüchtlingsfamilien sich im Altländer Viertel konzentrieren, was erneut eine kurzfristige Veränderung des Sozialstatus im Stadtteil darstellt. Das ist eine neue Herausforderung: Auch bei Flüchtlingen wurde ein schlechter Mund- und Zahnhygienestatus festgestellt.

###more### ###title### Fazit ###title### ###more###

• Erfolgreich bei der Arbeit mit Kindern ist, was ihnen Spaß macht, ihre Konzentrationsspanne nicht überfordert, Ängste mindert und ihren Bewegungsdrang einbindet (Abbildung 3).

• Wirksame Konzepte binden Zielgruppen mit ein und setzten auf deren Kooperation. Sie erfordern auch intensive Beziehungsarbeit. Hierzu sind ausreichende stabile Ressourcen zu dieser Arbeit und auch zur Vernetzung mit Kooperationspartnern notwendig. Der zurzeit geltende Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst trägt nicht dazu bei, frei werdende Stellen zeitnah mit Fachpersonal ersetzen zu können. Das erschwert die Arbeit erheblich.

• Das Beispiel zeigt auch: Bei Problemen in einem medizinischen Fachgebiet lohnt es sich, nach Lösungsansätzen in anderen Fachgebieten zu suchen. Damit ist auch die richtungweisende Hilfestellung und Zusammenarbeit mit dem EMZ angesprochen.

• Ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess in der Gruppenprophylaxe zur Förderung der Mundgesundheit bei Migranten ist möglich, aber aufgrund des Datenschutzes zunehmend schwieriger zu steuern. Der Schutz personenbezogener Daten ist ein hohes Gut, das den Menschen dient. Hier erschwert er die Bemühungen, die lebensraum- und zielgruppenspezifische Arbeit effizienter zu gestalten.

• Als offener Punkt ist die noch mangelhafte Anbindung an (Haus-)Zahnarztpraxen und damit die lückenhafte Individualprophylaxe bei Migranten anzusehen.

Dr. Gerhard PallaschLandkreis StadeStade GesundheitsamtHeckenweg 721680 Stade E-mail: