Korrelation oder Kausalität?

Es ist eine unausweichliche Erfahrung aller Menschen, dass mit zunehmendem Alter viele Körperfunktionen nachlassen. Bemerkt wird dies besonders durch eine eingeschränkte Sehfähigkeit, eine eingeschränkte Hörfähigkeit und die Abnahme der Körperkraft. Ebenso mit dem Altern verbunden  ist das Zurückweichen des Zahnfleischs, also die Zunahme des parodontalen Attachmentverlusts. Dieser Attachmentverlust reflektiert die lebenslange Summation aller Risikoeinflüsse, die auf parodontale Erkrankungen einwirken.

Betrachtet man alle diese altersbedingten Erscheinungen, so liegt es auf der Hand, dass sie miteinander korreliert sein müssen. Man kann also leicht einen statistischen Zusammenhang zwischen nachlassender Körperkraft und parodontalem Attachmentverlust herstellen. Die Frage dabei ist jedoch, ob ein solcher Zusammenhang lediglich parallel mit dem Alter eine statistisch nachweisbare Korrelation ist, oder ob es eine kausale, pathogenetisch begründete Beziehung zwischen Körperkraft und Parodontitis gibt.

Da sind zunächst gemeinsame Risikofaktoren für nachlassende Muskelkraft (im schlimmeren Fall Sarkopenie) und Parodontitis zu nennen. Bekannt sind hierfür vor allem Diabetes, Adipositas und chronische Entzündungen [Abbatecola AM, Ferrucci L, Ceda G et al., 2005; Genco RJ, Grossi SG, Ho A, Nishimura F, Murayama YA, 2005]. Beziehungen existieren einerseits zwischen Fettleibigkeit und Muskelkraft und andererseits zwischen Fettleibigkeit und Fitness, Zahnzahl und Kaufähigkeit [Stenholm S, Rantanen T, Heliövaara M, Koskinen S, 2008; Miura H, Kariyasu M, Yamasaki K, Arai Y, Sumi Y., 2005; Okada K, Enoki H, Izawa S, Iguchi A, Kuzuya M, 2010]. Auch wenn bislang ungeklärt ist, wodurch ein pathogenetischer Kausalzusammenhang zu erklären wäre, sind doch Hinweise vorhanden, dass systemische und/oder lokale Entzündungen als Bindeglieder fungieren könnten [Stenholm S, Rantanen T, Heliövaara M, Koskinen S, 2008; Hämäläinen P, Rantanen T, Keskinen M, Meurman JH, 2004; Stenholm S, Sallinen J, Koster A et al., 2011].

Die altersbedingte Abnahme der Körperkraft lässt sich teilweise auf den Ersatz von Muskelzellen durch Fettgewebe erklären. Handelt es sich dabei um stoffwechselaktive Fettzellen, etwa im viszeralen Fett, ist damit die Bildung von Entzündungsmediatoren beziehungsweise -markern verbunden, wie zum Beispiel Interleukin IL-6 oder Tumornekrosefaktor TNF-α. So erklärt sich der enge Zusammenhang zwischen Adipositas und schwindender Muskelkraft einerseits, andererseits ist hier auch eine mögliche Beziehung zur Parodontitis zu finden. So wird ja auch die Adipositas als Risikofaktor für parodontale Erkrankungen angesehen [Keller A, Rohde JF, Raymond K, Heitmann BL, 2015]. Hierbei treffen zwei Mechanismen aufeinander, die entzündlichen Charakters sind und die beide zu chronischen (eventuell subklinischen) systemischen Entzündungen führen. Im Übrigen kann man sich auch gut vorstellen, dass Zahnverlust im Gefolge einer Parodontitis zu veränderten Essgewohnheiten führt und damit unter Umständen zu einer veränderten Darmflora und somit einen Einfluss auf die Entwicklung von Fettgewebe nimmt. Und schließlich ist nicht zu vernachlässigen, dass die Muskelkraft auch die Kaumuskeln betrifft (M. masseter) und damit die Nahrungsaufnahme und -zerkleinerung beeinflussen kann.

###more### ###title### Methodik ###title### ###more###

Die groß angelegte Bevölkerungsstudie SHIP (Study of Health in Pomerania) umfasste unter vielen klinischen, anthropometrischen und sozio-ökonomischen Erhebungen auch einen ausführlichen zahnmedizinischen Teil, dabei unter anderem auch Messungen des Attachmentverlusts und die Erfassung der Zahnzahl [Hensel E, Gesch D, Biffar R et al., 2003]. Zehn Jahre nach der Basisstudie (SHIP-0) gab es eine Nachfolgestudie (SHIP-2), bei der auch die Handgreifkraft bei 2.089 Teilnehmern (1.107 weiblich, 982 männlich) gemessen wurde. Dies erfolgte sowohl rechts- als auch linkshändig mithilfe eines Dynamometers (Abbildung 1). Zur Auswertung wurde die Greifkraft der jeweils dominanten Hand verwendet und in kg angegeben [Eremenko M, Pink C, Biffar R et al., 2016].

Wie erwartet, waren alle untersuchten Messgrößen stark altersabhängig: Der parodontale Attachmentverlust nimmt mit dem Alter zu, die Greifkraft ab. Beide Größen sind auch typischerweise geschlechtsabhängig, das heißt, Frauen sind im Durchschnitt parodontal gesünder, haben aber eine geringere Greifkraft. Dementsprechend besteht eine starke Korrelation zwischen Greifkraft und Attachmentverlust. Nach statistischer Korrektur auf das Alter der Probanden wird diese Korrelation zwar abgeschwächt, bleibt aber signifikant bestehen. Diese Beziehung der Greifkraft zum Attachmentverlust ist in Abbildung 2 getrennt für Frauen und Männer dargestellt.

Auch ist die Greifkraft geringer, je weniger Zähne vorhanden sind, umgekehrt ist die Zahl der natürlich vorhandenen beziehungsweise verbliebenen Zähne vermindert bei geringer Handgreifkraft. Das gilt auch nach Korrektur auf das Alter der Studienteilnehmer.

Weitere Analysen zeigten, dass die Handgreifkraft mit steigendem HbA1c-Wert abnimmt, als Zeichen für die Rolle, die ein schlecht eingestellter Diabetes spielen kann. Interessanterweise sind der BMI (body mass index) und der WHR (Verhältnis Bauch- zu Hüftumfang) entgegengesetzt mit der Greifkraft korreliert. Während ein höherer BMI mit größerer Greifkraft verbunden ist, ist mit steigendem WHR eine geringere Greifkraft verbunden. Während ersteres Adipositas-Maß nicht zwischen Muskel- und Fettmasse unterscheiden kann, ist durch den Bauchumfang bei letzterem das viszerale Fett hervorgehoben. Dies kann schon ein Hinweis auf eine entzündliche Komponente sein. Um dies zu klären, wurde der Einfluss des C-reaktiven Proteins CRP und auch von Fibrinogen auf diese Zusammenhänge überprüft. Beide gelten als Entzündungsmarker. Der parodontale Attachmentverlust ist signifikant sowohl mit der Greifkraft als auch mit den Entzündungmarkern korreliert. Beide, CRP wie Fibrinogen, sind darüber hinaus auch mit der Greifkraft assoziiert [Stenholm S, Rantanen T, Heliövaara M, Koskinen S, 2008]. Dies wird besonders deutlich, wenn die relative Greifkraft zugrunde gelegt wird, das heißt die Greifkraft bezogen auf den BMI der jeweiligen Person. Das CRP ist auch erhöht, wenn der diagnostisch für Diabetes bedeutsame Parameter HbA1c ansteigt oder sogar Werte erreicht, die eine schlechte Stoffwechsel-Einstellung anzeigen (etwa HbA1c 6,5 Prozent).

In Abbildung 3 wird gezeigt, dass die Greifkraft (hier als relative Greifkraft dargestellt, bezogen auf den BMI) mit fallender Zahnzahl geringer wird und bei erhöhten Werten von HbA1c zusätzlich vermindert wird.

Diese Untersuchungen können als eine Bestätigung der Annahme angesehen werden, dass die Beziehungen zwischen Parodontitis und Kenngrößen der Adipositas über systemische Entzündungen vermittelt sein könnten. In einer anderen Studie wurde kürzlich gezeigt, dass die Beziehung zwischen Entzündung und den Adipositas-Kenngrößen umso enger wird, je geringer die Greifkraft ausfällt [Dutra MT, Avelar BP, Souza VC et al., 2015]. Auch andere Maße, die zur Diagnostik der körperlichen Fitness geeignet sind, scheinen interaktive Effekte zwischen Adipositas und parodontalen Erkrankungen zu belegen [Shimazaki Y, Egami Y, Matsubara T et al., 2010].

###more### ###title### Schlussfolgerung ###title### ###more###

Die hier gezeigten Ergebnisse sind insbesondere vor dem Hintergrund einer alternden Bevölkerung bedeutsam. Die damit einhergehende erhöhte Inzidenz von Parodontitis und Diabetes und die abnehmende körperliche Leistungsfähigkeit – teilweise verursacht durch schwindende Muskelkraft – verlangt nach Verbesserungen der Gesundheitsvorsorge in doppelter Hinsicht. Zum einen zeigt sich einmal mehr, dass die hier untersuchten Faktoren alle etwas mit der heutigen Lebensweise zu tun haben – man denke nur an die Ernährung und die fehlende körperliche Betätigung. Zum anderen wird deutlich, dass bei solchen komplexen und interagierenden Gesundheitsproblemen mehr denn je die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen zahnmedizinischen und internistischen Fachgebieten gefragt ist, wie sie ja schon für Diabetes und Parodontitis praktiziert wird.

Prof. Dr. Peter Meisel, Dr. Michael Eremenko, Prof. Dr. Thomas KocherUniversitätsmedizin Greifswald, Zentrum für ZKM-HeilkundeAbteilung ParodontologieRotgerberstr. 8, 17475 Greifswald E-mail: