Ossifizierte Lymphknoten als Folge einer TBC
Eine 49-jährige Patientin stellte sich in der Schmerzambulanz zur weiteren Therapie vor. Aufgrund einer submukösen Abszedierung in regio 045 und eines Wurzelrestes in regio 027 wurde ein Orthopantomogramm zur weiteren Diagnostik angefertigt (Abbildung 1).
Dabei imponierten neben der periradikulären Aufhellung in regio 045 mehrere unregelmäßig angeordnete, wolkige, begrenzte Strukturen im Bereich des rechten und linken aufsteigenden Unterkieferastes. Außerdem waren unterhalb des rechten Ramus mandibulae in Höhe des Os hyoideum und im Bereich des linken Ligamentum stylomastoideum röntgenopake Strukturen sichtbar. Anamnestisch berichtete die Patientin von einer abgelaufenen Tuberkulose der Speicheldrüsen im Kindesalter, deren Spätfolgen im Sinne von Kalzifizierungen anhand der radiologischen Befunde palpiert werden konnten.
Zur genauen räumlichen Zuordnung der Verschattungen unterhalb der Incisurae semilunares wurde eine dentale digitale volumentomografische Untersuchung durchgeführt (Abbildungen 2 bis 4).
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Diskussion
In der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde kommt den röntgenologischen Zufallsbefunden ein hoher Stellenwert zu, weil pro Orthopantomogramm durchschnittlich 3,9 pathologische Befunde erhoben werden können [Meyer-Oswald, 1981]. Die Einschränkungen einer Panoramaschichtaufnahme liegen in der fehlenden räumlichen Auflösung, in diskreten Artefakten bei Dichtesprüngen (Burn-out Effekt) und in Überlagerungen von knöchernen Strukturen.
In der konventionellen radiologischen Dia-gnostik erkennbare pathologische Veränderungen mit einer weitergehenden Notwendigkeit der Abklärung stellen eine mögliche Indikation für die 3-D-Röntgendiagnostik dar [AWMF, 2013].
Es gibt eine Reihe möglicher ursächlicher Veränderungen, die als rundliche, kalkdichte Strukturen in der 2-D-Summationsaufnahme auftreten können. Neben Sialolithen (Abbildung 5) und Tonsillolithen werden auch Plaquebildungen des extrakraniellen Carotisstromgebiets sichtbar. Weitere mögliche solitäre oder multiple Strukturverdichtungen können Rhinolithen, Phlebolithen (Abbildung 6), Fremdkörper in den Weichteilen und technische Artefakte sein [Beyer, Herzog et al., 1987; Caldart, Adriano et al., 2007]. Degenerative Gewebeveränderungen werden durch Einlagerung von Mineralsalzen ebenfalls als Verschattungen erkennbar. Vor allem im Unterkiefer sind oftmals idiopathisch-sklerotische beziehungsweise hyperdense Knochenzonen ohne klinische Symptomatik in enger Lagebeziehung zu Zähnen zu diagnostizieren.
Für die Darstellung von Lymphknoten oder Speichelsteinen stellt die Sonografie die Methode der Wahl dar. In der Regel ist keine Abgrenzung zu weichgeweblichen Strukturen möglich. Dies muss bei kalzifizierenden Metastasen oder hartgewebebildenden Neoplasien (wie Osteosarkome) berücksichtigt werden. Um eine eindeutige Zuordnung zu den umgebenden Weichgewebe-strukturen gewährleisten zu können, sollte eine 3-D-Summationsaufnahme (DVT, CT) durchgeführt werden.
Die Tuberkulose der Speicheldrüsen ist ein seltenes Krankheitsbild [Dangore-Khasbage, Bhowate et al., 2015] und zeigt exemplarisch auf, dass auch pathologische Prozesse in der Umgebung von knöchernen Strukturen des Mund-, Kiefer-Gesichtsbereichs beachtet und in der Folge einer zielgerichteten radiologischen Diagnostik zugeführt werden müssen.
Damit steigen auch die diagnostischen Anforderungen an den Zahnarzt, der ein DVT befundet und Abweichungen vom normalen Erscheinungsbild einer pathologischen Entität zuordnen muss.
Im vorliegenden Patientenfall war es aufgrund der Anamnese nicht notwendig, weiterführende Untersuchungen (Exzisionsbiopsie) anzuordnen, weil es sich um ossifizierte parotideale Lymphknoten als Folge einer Tuberkulose handelte.
Dr. Korbinian Benz, Prof. Dr. Jochen Jackowski, Abteilung für ZÄ Chirurgie und Poliklinische AmbulanzDepartment für ZMK Fakultät für Gesundheit Universität Witten / HerdeckeAlfred-Herrhausen-Str. 44, 58455 Witten E-mail:Prof. Dr. Thomas Deitmer, Klinik für HNO-HeilkundeKlinikum Dortmund-Mitte, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität MünsterBeurhausstraße 40, 44137 Dortmund
