Zeitenwende in der Zahnmedizin?

Woher kommt der Wandel in der Zahnmedizin? Die Ursachen sind vielfältig: Einerseits verändern sich die Möglichkeiten der Berufsausübung durch die Gesetzgebung, andererseits sind Entwicklungen innerhalb des Berufsstands zu beobachten, aber auch in der Bevölkerung durch Trends, sei es der Demografie oder der Epidemiologie. Wissenschaftliche und sozialgesellschaftliche Entwicklungen tragen zu dem Wandel bei, genau wie neue Technologien und ökonomische Prozesse.

Möglichkeiten der Berufsausübung:

Seit im Jahr 2007 das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) in Kraft getreten ist, haben sich neue Möglichkeiten der Berufsausübung ergeben. Neben der Bildung von Zweigstellen und Berufsausübungsgemeinschaften wird niedergelassenen Zahnärzten mit diesem Gesetz die zeitlich unbegrenzte Anstellung weiterer Zahnärzte ermöglicht. Und die neue Arbeitsform gewinnt an Popularität: Lag der Anteil der angestellten Zahnärzte im Jahr 2007 noch bei etwa 10 Prozent aller zahnärztlich tätigen Zahnärzte, so verdoppelte er sich bis 2013 auf 19 Prozent. Dabei sind es mit einem Anteil von zwei Dritteln vor allem Frauen, die diese Möglichkeit in Anspruch nehmen [BZÄK, 2015]. Diese Entwicklung führt zu einem Rückgang der Niederlassungszahlen. Die Abgänge aus der vertragszahnärztlichen Versorgung übersteigen die Zugänge jährlich um etwa 400 Zahnarztpraxen, wodurch Veräußerungen von Praxen deutlich schwerer werden [Klingenberger und Sander, 2014].

Ein weiteres Gesetz, das die Möglichkeiten der Berufsausübung ändert, ist das im Juni 2015 in Kraft getretene Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG), mit dem auch die Gründung rein zahnmedizinischer Versorgungszentren ermöglicht wird. Seitdem wurden in Deutschland 139 solcher fachgruppengleichen MVZ gegründet. Für sie gilt die Zulassungsgrenze von maximal zwei in Vollzeit angestellt beschäftigten Zahnärzten pro Vertragszahnarzt nicht. Auch haften durch die Gründung als GmbH oder GbR Zahnärzte nicht mehr mit ihrem Eigentum für die Praxis. Neben dieser Bevorzugung gegenüber freien Praxen wird zudem die mögliche Zentralisierung der zahnärztlichen Versorgung kritisch gesehen [Hergt, 2015].

Entwicklungen innerhalb des Berufsstands:

Nicht nur durch neu geschaffene Verhältnisse seitens des Gesetzgebers, sondern auch aus dem Berufsstand heraus kommt es zu Veränderungen. So rücken naturgemäß junge Zahnmediziner in den Berufsstand auf. Zurzeit gehören die meisten der sogenannten „Generation Y“ an, die sich in Bezug auf ihre Einstellung zur Arbeit, ihre Motivation und ihre Lebenssituation angeblich von den vorangegangenen Generationen unterscheiden soll [Schmidt et al., 2013; Schmidt, 2014; Weiper, 2014]. Doch ist es überhaupt gerechtfertigt, von einer „Generation Y“ zu sprechen?

Das Institut der deutschen Zahnärzte (IDZ) hat herausgefunden: Es gibt bei Zahnärzten tatsächlich kaum Einstellungsunterschiede zu beruflichen Aspekten zwischen der Generation Y, der Generation X und den Babyboomern – dafür aber zwischen den unterschiedlichen beruflichen Status: Studierende denken über manche Aspekte anders als Assistenzzahnärzte, diese wieder anders als Angestellte und als Niedergelassene.

Obwohl sich junge Zahnärzte im Zuge ihrer beruflichen Sozialisation ähnliche Werte und Denkweisen angeeignet haben wie ihre Vorgänger, bringen sie dennoch Veränderung mit sich. Seit einigen Jahren ist ein steigender Frauenanteil in der Zahnärzteschaft zu beobachten – die Anzahl der behandelnden Zahnärztinnen wird in Kürze voraussichtlich die der männlichen Kollegen übersteigen [Brecht et al., 2009]. Dadurch erhalten weiblich geprägte Formen des Berufsbilds und der beruflichen Planung ein immer größeres Gewicht.

Trends in Demografie und Epidemiologie:

Der demografische Wandel einerseits und die Erfolge von zahnmedizinischer Prävention andererseits bringen veränderte Versorgungsbedarfe für alle Altersschichten in Deutschland mit sich. Die Bevölkerung wird älter und da sie dabei länger ihre eigenen Zähne erhält, ändern sich die Anforderungen, aber auch die Möglichkeiten der Versorgung. Gleichzeitig stellt die hohe Anzahl Pflegebedürftiger die Zahnmedizin vor neue Herausforderungen. Am anderen Ende der Bevölkerungspyramide weisen Kinder zwar allgemein immer gesündere Zähne auf, doch vor allem niedrige Bildungsschichten sind einem erhöhten Kariesrisiko ausgesetzt und bei den Allerjüngsten kommt es sogar zu einer Stagnation des Kariesrückgangs [Jordan et al., 2016; Treuner und Splieth, 2013]. Der Berufsstand steht damit vor der Aufgabe, diese Probleme gezielt anzugehen und zugleich die offensichtlich wirksamen Präventionsmaßnahmen weiter erfolgreich zu betreiben.

Wissenschaftliche Entwicklungen:

Neben dieser Entwicklung – die praktisches Handeln erfordert – erhält gleichzeitig die Wissenschaft in der Berufsausübung ein immer höheres Gewicht. Die evidenzbasierte Zahnmedizin (EbD) und damit auch Leitlinien gewinnen im zahnärztlichen Handeln an Bedeutung und sind zunehmend zu einer gesundheitspolitischen Forderung geworden.

Etwa 50 Prozent der Zahnärzte sind mit EbD vertraut, davon halten fast 80 Prozent das Konzept für sinnvoll [Chenot et al., 2015]. Kritisch wird gesehen, dass klinische Erfahrungen im Praxisalltag abgewertet werden und die sogenannte „Expertenautorität“ an Bedeutung verliert [Vogd, 2002].

Sozialgesellschaftliche Entwicklungen:

Nicht nur der Verlust der Expertenautorität, sondern auch eine veränderte Arzt-Patienten-Beziehung kann zu einem anderen Rollenverständnis des Zahnarztes führen. Jenseits des paternalistischen Modells sollen Entscheidungen im Sinne des „Informed Decision Making“ vom – durch den Zahnarzt aufgeklärten – Patienten selbst im Dialog mit dem Zahnarzt getroffen werden [Scheibler, 2004]. 79 Prozent der Zahnärzte halten den informierten Patienten für wichtig, jüngere Zahnärzte signifikant häufiger als ältere [Micheelis et al., 2010]. Diese gesamtgesellschaftliche Forderung nach einer Aufwertung der Patientenmeinung im klassischen Arzt-Patienten-Verhältnis findet sich im Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (§§ 630a-h BGB) verankert.

Neue Technologien und ökonomische Entwicklungen:

Medizinisch-technische Innovationen in der Zahnmedizin ermöglichen einerseits verbesserte und neue Wege in Diagnose und Therapie: Neue Märkte werden erschlossen, wie es zurzeit beispielsweise in der computergestützten Behandlung zu beobachten ist. Andererseits geht mit dem Fortschritt auch das Risiko einer Vergewerblichung einher. Neben diesen Entwicklungen führt die Ökonomisierung im Gesundheitswesen dazu, dass infolge des Wirtschaftlichkeitsgebots und aufgrund von Budgetierungen zahnärztliche Therapieentscheidungen zunehmend nicht nur zahnmedizinisch, sondern auch wirtschaftlich abgewogen werden müssen [Micheelis et al., 2010; Borgetto und Kälble, 2007].

Die dargestellten Entwicklungen rufen eine Diskussion um einen grundlegenden Strukturwandel der zahnärztlichen Berufsausübung hervor. Aus ihrer Entwicklungsgeschichte heraus gehört die Zahnmedizin zu den Professionen [Oesterreich, 2009; Oesterreich, 2014]. Zentrale Merkmale einer Profession sind Ansehen, die Ausrichtung auf das Gemeinwohl und Autonomie, aufgrund derer der Zahnarzt als „freier Beruf“ bezeichnet wird [Raven, 1989; Dewe, 2006; Pundt, 2006]. Inwiefern vor allem bei dem zunehmenden Trend zur Anstellung und dem Wunsch nach veränderten Arbeitsmodellen die Freiberuflichkeit Bestand haben kann, ist fraglich. Auch der befürchtete Autonomieverlust durch Leitlinien und die Patientenemanzipation wird im Hinblick auf die Freiberuflichkeit mit Sorge betrachtet [Sackett et al., 1996]. Dennoch scheint durch die kontinuierliche berufliche Sozialisation das Selbstverständnis des Berufsstands recht stabil zu sein. Noch sind die zentralen Merkmale der Profession weitestgehend erfüllt – ob es dauerhaft zu einer Deprofessionalisierung kommt, bleibt abzuwarten [Kettler, 2016].

Im Bezug auf veränderte Behandlungsbedarfe hat der Berufsstand in den für 2020 angestrebten Mundgesundheitszielen bereits früh Entwicklungen aufgegriffen und die Leitschnur für ein ziel- und bedarfsgerichtetes zahnärztliches Handeln gelegt. Auch Risikogruppen werden darin besonders berücksichtigt [Ziller et al., 2012]. Zahnärzte müssen nun gezielter Behandlungskonzepte für die eigene Praxis finden, was durch eine vermehrte Schwerpunktsetzung teilweise offenkundig bereits geschieht [Micheelis et al., 2010].

Die Planung der zahnärztlichen Versorgung setzt voraus, die beschriebenen Veränderungen zu beobachten, um auf ihrer Basis zukunftsgerichtete Entscheidungen treffen zu können. Einige dieser Entwicklungen entziehen sich dem direkten Einfluss des Berufsstands. Andere wiederum entstehen durch Entwicklungen im Berufsstand. Dabei stellen sich die Fragen, wie sich die Eigenwahrnehmung der Zahnärzte entwickelt [Oesterreich, 2009; Oesterreich, 2014], welche Karrierepfade eingeschlagen und wie die Arbeitsbedingungen wahrgenommen werden. Erste Antworten liefert eine Studie des IDZ, die auf den folgenden Seiten vorgestellt wird („Was junge Zahnärzte heute wollen“).

Dr. Nele Kettler, Dr. David KlingenbergerInstitut der Deutschen Zahnärzte (IDZ),Universitätsstraße 73, 50931 Köln