Hintergründe und Sachstand für Vertragszahnärzte

Zuletzt hat der Gesetzgeber durch das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) in diesem Bereich umfangreiche Änderungen vorgenommen und neue Aufträge an den G-BA erteilt. Unter den vom Gesetzgeber auch als Oberbegriff verstandenen Begriff der Qualitätssicherung fallen im Rahmen der umfangreichen Tätigkeit im G-BA drei wesentliche Themenbereiche. Diese sind das Qualitätsmanagement (QM), die datengestützte Qualitätssicherung (QS) sowie die Qualitätsprüfung (QP)/ -beurteilung (QB).

Um die Arbeit der KZBV im G-BA nachvollziehen zu können, ist es wichtig, die Struktur des G-BA und seine Arbeitsweise zu kennen. Der G-BA beschließt seine Richtlinien in einem sog. Plenum. Dieses setzt sich aus 13 stimmberechtigten Mitgliedern zusammen, davon sind 3 unparteiische Mitglieder, 5 Vertreter der GKV und 5 Vertreter der Leistungserbringer. Die KZBV hat von letzteren eine Stimme soweit es sich um sektorenübergreifende Themen handelt. Bei Themen, die allein die Zahnärzte betreffen, hat die KZBV alle 5 Stimmen der Leistungserbringer. 5 Patientenvertreter haben ein Mitberatungsrecht, aber kein Stimmrecht, zudem sind Ländervertreter, BÄK, BZÄK, PKV, PsychTK und der Pflegerat beteiligt. Die Entscheidungen des Plenums werden themenspezifisch in neun Unterausschüssen (UA) und darunter in über 100 Arbeitsgruppen vorbereitet. Im Jahr 2016 gab es im G-BA über 337 verschiedene Beratungsthemen. Die Themen der Qualitätssicherung sind sämtlich dem UA QS zugewiesen. Dort gibt es eine Vielzahl von Arbeitsgruppen, davon aktuell 16 mit zahnärztlicher Beteiligung. Bei der Arbeit des G-BA beim Thema Qualität sind das Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) eingebunden und deren Empfehlungen zu berücksichtigen.

Die Vorschriften zur Sicherung der Qualität der Leistungserbringung finden sich im neunten Abschnitt des SGB V. Die gesetzliche Verpflichtung der Leistungserbringer, also auch der Zahnärzte, zur Sicherung und Weiterentwicklung der von ihnen erbrachten Leistungen ergibt sich aus § 135a SGB V. Vertragszahnärzte sind danach verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der QS zu beteiligen und einrichtungsintern ein QM einzuführen und weiterzuentwickeln. Der G-BA bestimmt dazu die verpflichtenden Vorgaben bzw. grundsätzlichen Anforderungen in seinen Richtlinien gemäß § 136 Abs. 1 SGB V. Mit § 299 SGB V existiert eine eigene Norm zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung für Zwecke der QS. 

Seit dem KHSG hat der G-BA nach § 137 Abs. 1 SGB V zur Förderung der Qualität auch ein gestuftes System von Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen in seinen Richtlinien vorzusehen. 

Die Richtlinien des G-BA zur Qualität sind gemäß § 136 Abs. 2 SGB V grundsätzlich sektorenübergreifend zu erlassen. Eine Ausnahme stellen dabei die Bereiche dar, in denen eine angemessene Qualitätssicherung nur durch sektorbezogene Regelungen erreicht werden kann, was von der KZBV für den zahnärztlichen Sektor soweit wie möglich reklamiert wird. Tatsache ist, dass neben bestehenden Besonderheiten die inhaltliche Überschneidung mit anderen Sektoren beim zahnärztlichen Sektor eher gering ist und der Gesetzgeber bei seiner Regelung vor allem die bessere Verzahnung des ärztlich ambulanten mit dem stationären Sektor vor Augen hatte.

Für die Qualitätssicherung im Bereich Zahnmedizin existiert daher im UA QS seit einem Beschluss des Plenums im Dezember 2010 eine eigene AG „QS Zahnmedizin“. Diese bekam zeitgleich den Auftrag eine Qualitätsprüfungsrichtlinie (§ 135b Abs. 2 SGB V) zu erarbeiten, die allgemeine Regelungen für die Überprüfung der Qualität in der vertragszahnärztlichen Versorgung enthält, im Anschluss daran eine Qualitätsbeurteilungsrichtlinie (§ 135b Abs. 2 SGB V) für ein zahnmedizinisches Thema zu erarbeiten, Themen für die datengestützte, einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung (§ 136 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) zu entwickeln und dadurch die Grundlage für eine Beschlussfassung des UA QS zu der Beauftragung der Institution nach § 137a SGB V zu erarbeiten, und anschließend eine themenbezogene Qualitätssicherungsrichtlinie zu entwickeln. Die Arbeit in der AG wurde daraufhin zu Beginn des Jahres 2011 aufgenommen.

Anforderungen an ein einrichtungsinternes QM sind im SGB V bereits seit dem Jahr 2000 geregelt und aktuell in § 136 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verortet. Das Thema QM wird im G-BA in einer eigenen AG beraten. Seit Ende 2006 existierte eine QM-Richtlinie für den zahnärztlichen Bereich, in der die grundsätzlichen Anforderungen an das QM in der Praxis verpflichtend geregelt waren. Diese wurde im Jahr 2014 an die modifizierten gesetzlichen Vorgaben angepasst. Seit dem 16.11.2016 hat die sektorenübergreifende QM-RL die sektorspezifischen Vorgängerversionen für den ärztlichen, zahnärztlichen und stationären Bereich abgelöst. 

Die KZBV hat in diesem Kontext zusammen mit den KZVen den QM-Berichtsbogen aktualisiert und soweit erforderlich eine Anpassung an die Inhalte der neuen QM-RL vorgenommen. Der Berichtsbogen kommt bei der durch die KZVen durchgeführten Stichprobenziehung ab dem Jahr 2017 zum Einsatz, bis neue Vorgaben in der QM-Richtlinie erfolgen. Der Berichtsbogen ist auch als Hilfestellung zur Selbsteinschätzung durch die Praxis gedacht. Er beinhaltet alle wesentlichen QM-Instrumente der neuen Richtlinie. Dazu wurde auch ein neues erläuterndes Glossar erstellt. Als Hilfestellung für die Durchführung von Fortbildungen durch die jeweilige KZV hat die KZBV einen Mustervortrag erarbeitet und zur Verfügung gestellt. Weiterführende Informationen hierzu erhält man auf der Homepage der KZBV (www.kzbv.de).

Im Zusammenhang mit den Vorgaben des Gesetzgebers zum Fehler- und Risikomanagement im Jahr 2014 haben KZBV und BZÄK das zahnärztliche Fehlermeldesystem „CIRS dent – Jeder Zahn zählt!“ initiiert, das als Berichts- und Lernsystem für die Zahnarztpraxis Hilfestellung bietet, um sich unter Kollegen fachlich auszutauschen und von den Erfahrungen anderer zu lernen. Auch hierzu steht den KZVen ein gemeinsam von KZBV und BZÄK erstellter Mustervortrag zur Fortbildung ihrer Mitglieder zu Verfügung.

Der Gesetzgeber hat bereits zum Jahr 2000 Regelungen zur einrichtungsübergreifenden QS verabschiedet und dem G-BA Vorgaben für Richtlinien zu verpflichtenden Maßnahmen der QS gemacht. Diese finden sich nun in § 136 Abs. 1 SGB V. Dabei geht es um eine datengestützte Erfassung von einem oder mehrerer Indikatoren (Kennzahlen) bezogen auf den einzelnen Patienten mit dem Ziel, den Einzelnen mit der Gesamtheit zu vergleichen, und damit um eine statistische Auffälligkeitsprüfung. 

Das derzeitige Verfahren sieht vor, dass zu einem vom G-BA beschlossenen QS-Thema das Institut nach § 137a SGB V (seit 2016: IQTIG) mit der Entwicklung eines Verfahrens (Indikatoren und technische Vorgaben) beauftragt wird. Unter Berücksichtigung des Berichts des IQTIG beschließt der G-BA dann die entsprechende QS-Richtlinie. In der Umsetzung werden die auf Basis der Richtlinie erfassten Indikatoren extern nach den Vorgaben des IQTIG ausgewertet und bei Bedarf durch die zuständige Organisation entsprechende Maßnahmen ergriffen. Sämtliche personenbezogenen Daten werden in dem jeweiligen Verfahren pseudonymisiert, so dass die Auswertung ohne Kenntnis der Person erfolgt und nur bei Bedarf und aus begründetem Anlass kommt es durch die zuständige Stelle zu einer Depseudonymisierung. Zu jedem QS-Verfahren werden vom G-BA regelmäßig Berichte veröffentlicht. Regelungen zur einrichtungsübergreifenden QS können sowohl sektorenübergreifend wie auch sektorspezifisch erfolgen. 

Sektorenübergreifend: Seit Dezember 2010 ist auf dieser Basis die sogenannte sektorenübergreifende Qesü-Rahmen-RL (für die einrichtungs und sektorenübergreifende QS) in Kraft. Die darin verorteten Regelungen betreffen bisher nur den ärztlich ambulanten und den stationären Bereich, da hier ein sektorenübergreifender Bezug zum zahnärztlichen Bereich nicht gesehen wurde und nicht im Fokus stand. Auch auf absehbare Zeit ist hier kein sektorenübergreifendes Thema mit zahnärztlichem Bezug in Sicht. Die KZVen sind hier bisher lediglich in die organisatorische Schaffung der erforderlichen Strukturen auf Landesebene eingebunden.

Sektorspezifisch: Eine sektorspezifische zahnärztliche QS-Richtlinie existiert bisher nicht. Dies trotz des Beschlusses des G-BA vom Dezember 2010, Themen für die datengestützte, einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung (§ 136 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) zu entwickeln und dadurch die Grundlage für eine Beschlussfassung des UA QS zu der Beauftragung der Institution nach § 137a SGB V zu erarbeiten und anschließend eine themenbezogene Qualitätssicherungsrichtlinie zu entwickeln. Allerdings hat die AG QS Zahnmedizin beim G-BA in ihren Beratungen bereits ein QS-Thema festgelegt. Dieses lautet: „Systemische Antibiotikatherapie im Rahmen der parodontalen und konservierend-chirurgischen Behandlung“. Das Vorgängerinstitut des IQTIG, AQUA, wurde im November 2014 mit der Entwicklung eines QS-Verfahrens zu diesem Thema beauftragt und hat seinen Bericht im November 2015 vorgelegt. Aufgrund anderer Aufgaben der AG ist mit einer Fortführung der Beratungen unter Berücksichtigung des Berichts des AQUA zu einer entsprechenden QS-Richtlinie zu dem genannten Thema durch den G-BA im Jahr 2018 zu rechnen.

Die gesetzlichen Vorgaben für die Schaffung von Kriterien zur QB und zur Durchführung der QP durch K(Z)Ven sind im Gesetz seit 1989 zu finden. Nach der aktuellen Fassung sind gemäß § 135b Abs. 2 SGB V die KZVen verpflichtet, die Qualität der in der vertragszahnärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen im Einzelfall durch Stichproben zu prüfen. Der G-BA hat die Pflicht, dazu in Richtlinien Kriterien zur Qualitätsbeurteilung sowie Vorgaben zu Auswahl, Umfang und Verfahren der Qualitätsprüfungen zu entwickeln. Dabei handelt es sich um sektorspezifische Vorgaben. Eine sektorenübergreifende Qualitätsprüfung ist vom Gesetzgeber nicht vorgesehen.

Für die durchzuführende QP legt der G-BA zunächst in der QP-Richtlinie Art, Umfang und Verfahren und zusätzlich in mindestens einer QB-Richtlinie ein Thema fest. 

Im Unterschied zur datengestützten QS nach § 136 Abs. 1 SGB V erfolgt bei der QP nach § 135b Abs. 2 SGB V eine Überprüfung der Qualität der Leistung des einzelnen Zahnarztes anhand der Vorgaben der Richtlinie zu den in der QB-Richtlinie vorgegebenen Kriterien zu einem Thema. Die betroffenen Zahnärzte und die von ihnen vorzulegenden Dokumentationen werden mit einer Stichprobe zufällig ausgewählt und dann im Einzelnen bewertet. Sämtliche personenbezogenen Daten werden dazu vorher bereits pseudonymisiert, so dass die Bewertung ohne Kenntnis der Person erfolgt. Bei Bedarf werden durch die zuständige Organisation, hier die KZV, entsprechende Maßnahmen ergriffen. Abschließend ist die KZV verpflichtet, gegenüber der KZBV zu berichten, die ihrerseits einen Bericht an den G-BA abzugeben hat. Zu jedem QS-Verfahren werden vom G-BA regelmäßige Berichte veröffentlicht. 

Seit der Beauftragung der AG QS Zahnmedizin im Dezember 2010, eine sektorbezogene QP-Richtlinie (§ 135b Abs. 2 SGB V) zu erarbeiten, die allgemeine Regelungen für die Überprüfung der Qualität in der vertragszahnärztlichen Versorgung enthält und im Anschluss daran eine QB-Richtlinie (§ 135b Abs. 2 SGB V) für ein zahnmedizinisches Thema zu erarbeiten, sind nunmehr die Beratungen in der AG zur QP weitgehend abgeschlossen. Die Fortführung der Beratungen war aufgrund bestehenden Klärungsbedarfs datenschutzrechtlicher Fragen durch den Gesetzgeber bei § 299 SGB V seit 2012 ausgesetzt. Sie wurden nach Neufassung des § 299 SGB V im Juli 2016 nach vierjähriger Pause wieder aufgenommen. Die Verabschiedung der QP-Richtlinie ist in der Dezemberplenumssitzung im G-BA geplant. Daran wird sich die Beratung der ersten QB-Richtlinie im G-BA anschließen. Erst nach Inkrafttreten der ersten QB-Richtlinie sind die Voraussetzungen für die ersten Stichprobenziehungen für die Qualitätsprüfungen geschaffen. Damit ist dann frühestens im Verlauf des kommenden Jahres zu rechnen.

Rechtzeitig im Vorfeld werden dazu noch umfangreiche Informationen erfolgen.

Petra Corvin

Leiterin Abteilung Qualitätsförderung der KZBV,
Behrenstr. 42, 10117 Berlin

Der Artikel ist ein modifizierter Nachdruck des Artikels von Petra Corvin „Qualitätssicherung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss – Hintergründe und Sachstand für Vertragszahnärzte“ aus dem Zahnärzteblatt Brandenburg, 3/2017, S. 13–15.