„Wir müssen uns den Ursachen der Ursachen widmen!“

Wie kam es zu dieser Studie?

PD Dr. Rainer Jordan: Konkreter Anlass waren die Deutschen Mundgesundheitsstudien. Das IDZ hat schon über einen längeren Zeitraum die Veröffentlichungen zum Gemeinsamen Risikofaktorenansatz (CRFA) – einem integrativen evidenzbasierten Ansatz zur Mundgesundheitsförderung – verfolgt. Wir wollten wissen, ob die Darstellung der gesundheitlichen Ungleichheiten aus dem CRFA auf Deutschland übertragbar ist. Mit der Studie haben wir so den Ansatz einem breiteren Publikum hierzulande zugänglich gemacht.

Was versteht man denn unter einem „integrativen evidenzbasierten Ansatz zur Mundgesundheitsförderung“?

Integrativ bedeutet vor allem, dass verschiedene Erkenntnisquellen gleichzeitig berücksichtigt werden und sich die daraus resultierenden Präventionsbotschaften nicht widersprechen sollten. Ein Beispiel: Seit 2000 gibt es die Kampagne „5 am Tag“, bei der es darum geht, mindestens fünfmal am Tag frisches Obst oder Gemüse zu essen. Es gibt jedoch auch die Empfehlung, sich auf drei Hauptmahlzeiten am Tag zu beschränken. Diese Empfehlung wird ebenfalls noch von Zahnärzten unterstützt, weil Untersuchungen in den 1940er-Jahren gezeigt hatten, dass das Kariesrisiko mit der Häufigkeit der Zuckerimpulse aus Zwischenmahlzeiten steigt. Hier liegen Empfehlungen vor, die sich widersprechen. Das ist ungünstig.

Integrativ heißt also, dass sich die einzelnen (medizinischen) Disziplinen besser koordinieren sollten, um zu einheitlichen Botschaften zu kommen. Einerseits werden dadurch mehr Menschen erreicht, andererseits ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass gleichgerichtete Gesundheitsbotschaften auch besser angenommen werden.

Man kann sogar unterschiedliche Präventionskonzepte innerhalb der Zahnmedizin erkennen. Zahnmedizinische Präventionsansätze haben sich in der Vergangenheit auf einzelne Krankheiten konzentriert: Zahnkaries, Parodontalerkrankungen und Mundkrebs. Dabei wurde der Tatsache keine ausreichende Beachtung geschenkt, dass die Determinanten für Munderkrankungen die gleichen sind wie für eine Reihe anderer chronischer Krankheiten. Da die wichtigsten Risikofaktoren zahlreiche Krankheiten betreffen, darf und sollte eine Gesundheitsförderung nicht aufgegliedert werden und sich auf Krankheiten einzelner Körperteile konzentrieren.

Wie ist die Evidenz berücksichtigt?

Evidenzbasiert ist der Ansatz insofern, als dass er aus epidemiologischen Befunden heraus entwickelt wurde. Der CRFA basiert auf epidemiologischen Erkenntnissen, die gemeinsame direkte und indirekte Risikofaktoren mit chronischen Krankheiten verknüpfen (siehe Abbildung S. 84). Die gleiche ungesunde Ernährung wirkt sich auf die Inzidenz von Herzkrankheiten, Krebs und Munderkrankungen aus. Die Weltgesundheitsversammlung (WHA) hat festgestellt, dass „die wichtigsten gemeinsamen Risikofaktoren für chronische Krankheiten für Männer und Frauen in allen Regionen die gleichen sind: ungesunde Ernährung, Bewegungsmangel sowie Tabak- und Alkoholkonsum“. Eine Ernährung, die reich an niedermolekularen Kohlenhydraten, gesättigten Fettsäuren und Salz ist sowie gleichzeitig arm an komplexen Kohlenhydraten, Ballaststoffen und antioxidativen Nahrungsmitteln (wie Obst, Gemüse und Getreideprodukte), führt höchstwahrscheinlich zu chronischen Krankheiten.

Wie hat man denn bisher in der Wissenschaft das soziale Gesund- heitsgefälle bei der Mundgesundheit erklärt?

Der Gemeinsame Risikofaktorenansatz wurde von Aubrey Sheiham und Richard Watt im Jahr 2000 erstmals präsentiert, weil man erkannt hatte, dass der „Lifestyle Approach“ nicht ausreicht, um die Ungleichheiten in der Gesundheit zu erklären. Lifestyle Approach ist ein Ansatz, der versucht, aus dem sozialen und dem kulturellen Hintergrund bestimmte Lebensweisen zu erklären, die sich dann wiederum auf das Gesundheitsverhalten auswirken. Gesundheitliche Ungleichheiten kommen universell vor und die Autoren folgerten, dass förderliches oder auch schadhaftes Gesundheitsverhalten nicht einfach frei wählbar ist, sondern tief eingebettet in das soziale Umfeld, in dem man sich bewegt. Das persönliche Verhalten wird also geprägt durch die Verhältnisse, in  denen Menschen leben. Diese Faktoren beeinflussen die Muster gesundheitsfördernder beziehungsweise gesundheitsgefährdender Verhaltensweisen, die Kontrolle über Ressourcen und den Zugang zu Informationen.

Was hat man bisher außer Acht gelassen, wo sollte man besser ansetzen?

Statt sich vornehmlich auf Strategien zu konzentrieren, die individuelle Verhaltensänderungen zum Ziel haben, sollten sich der ärztliche und der zahnärztliche Berufsstand den „Ursachen der Ursachen“ widmen, das heißt den vorgelagerten sozialen, wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Verhältnissen, die gesundheitsbeeinträchtigendes Verhalten hervorrufen. Menschen leben ihr Leben nicht in der Isolation, sondern werden von einer großen Anzahl von Faktoren beeinflusst, die sich häufig außerhalb ihrer direkten persönlichen Kontrolle befinden. Genau darauf fokussiert der CRFA: Er ergänzt das Bemühen um ein persönlich gesundheitsbewusstes Verhalten (Verhaltensprävention) um einen populationsbasierten Ansatz (Verhältnisprävention).

Wie kann man denn mithilfe des CRFA die Mundgesundheit verbessern?

Konkret geht es ja um die Reduktion gesundheitlicher Ungleichheiten. Die aktuelle Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V) zeigt zwar erhebliche Verbesserungen der Mundgesundheit in Deutschland, die sich durch alle Altersgruppen und auch durch alle Bildungsschichten ziehen. Dennoch sind soziale Ungleichheiten immer noch präsent. So ist die Karieserfahrung bereits bei den Zwölfjährigen in den verschiedenen Bildungsschichten unterschiedlich stark ausgeprägt – trotz Individual- und Gruppenprophylaxe, von der alle Kinder profitieren können. Am Ende des Lebensbogens, bei den älteren Senioren, sehen wir in der niedrigen Bildungsschicht doppelt so häufig zahnlose Menschen wie in der hohen Bildungsschicht.

Da dieses Phänomen weltweit vorkommt, muss man davon ausgehen, dass die bisherigen Konzepte zur Gesundheitsförderung das Problem der sozialen Ungleichheiten in der Gesundheit nicht adäquat angehen können. Der CRFA ist der Versuch, sich mit vereinten Kräften dagegen zu stemmen. Und weil hier neben den wichtigsten allgemeinmedizinischen chronischen Erkrankungen – Krebs, Atemwegserkrankungen, Herzkrankheiten und Übergewicht – auch Zahnerkrankungen integriert sind – vor allem Karies, Parodontitis und Traumata –, sollte sich ein gelingender Risikofaktorenansatz auch günstig auf die Mundgesundheit auswirken.

Können Sie hier Beispiele nennen?

Beispiel Rauchen: Rauchen ist ein Risikofaktor sowohl für viele Arten von Krebs, vor allem Lungenkrebs natürlich, aber auch für Herzkrankheiten und Atemwegskrankheiten und eben auch für  Parodontalerkrankungen.

Eine ernsthafte Eindämmung des bevölkerungsweiten Rauchverhaltens wird sich ganz sicher positiv auf all diese Erkrankungen auswirken. Wir sehen das auch in der DMS V: Studienteilnehmer, die nie geraucht haben, sind ganz klar häufiger parodontal gesund.

Sollte jetzt eine radikale Neuorientierung in der Zahngesundheitsversorgung erfolgen?

Die Zahngesundheitsversorgung im Sinne der Krankenversorgung in Deutschland befindet sich auf einem extrem hohen Niveau, das weltweit seinesgleichen sucht. Zahngesundheitsversorgung schließt aber neben Krankenversorgung auch die präventive Versorgung ein. Die DMS-Studien zeigen ja eindeutig, wie wirksam und nachhaltig die zahnmedizinische Prävention funktioniert. Sie ist derzeit vor allem auf Kinder fokussiert, auch wenn es weitere Gruppen in der Bevölkerung gibt, die ihre persönliche Zahn- und Mundhygiene kaum eigenverantwortlich durchführen können. Ich denke da an Menschen mit Behinderungen oder auch an Menschen mit Pflegebedarf. In dieser Richtung kann ich mir durchaus weitere Verbesserungen in der Gesundheitsversorgung vorstellen.

Welche Maßnahmen zur öffentlichen Gesundheitsförderung könnten aufgegriffen werden?

In unserer CRFA-Studie werden einige Aspekte zur Diskussion gestellt. Dabei geht es natürlich um die Senkung der gemeinsamen Risikofaktoren. Der Zuckerkonsum ist in vielen Industrienationen viel zu hoch. Wenn Sie einmal im Supermarkt bei den prozessierten Nahrungsmitteln auf die Zutatenliste schauen, wird einem ganz anders. Generell sollte also die Rolle von Zucker und insbesondere von zuckerhaltigen Getränken als Hauptursache von Karies sowie als wichtige Ursache für das Übergewichtsproblem betont werden. In einigen Ländern wird diesbezüglich sogar schon über eine Besteuerung nachgedacht. Das wäre ein Ansatz, der beispielsweise dem CRFA entsprechen würde.

Über Tabakkontrolle haben wir schon gesprochen. Experten für Mundgesundheit sollten ein absolutes Werbeverbot für Tabakprodukte unterstützen. Im Gegensatz zu vielen anderen europäischen Ländern, darunter das Vereinigte Königreich, gibt es in Deutschland noch immer kein Verbot für Tabakwerbung auf Plakaten und im Kino.

Ein anderes Beispiel, wo eine verbesserte Zusammenarbeit von Zahnmedizinern und anderen Akteuren im Gesundheitswesen bereits gelebt wird, ist die Kampagne der Deutschen Knochenmarksspenderdatei DKMS „Stäbchen rein – Spender sein“, die von der Bundeszahnärztekammer aktiv unterstützt wird.

Welche Erkenntnisse kann der Zahnarzt für seinen Praxisalltag daraus ziehen?

Die wichtigste Aufgabe von Zahnärzten ist es, ihren Patienten eine qualitativ hochwertige, evidenzbasierte Behandlung zu bieten. Als Angehörige der Heilberufe haben sie jedoch eine weiter gesteckte potenzielle Rolle in der Prävention und bei der Überwindung von Ungleichheiten in der Mundgesundheit, sowohl hinsichtlich ihrer eigenen Patienten als auch der größeren Gemeinschaft.

Zahnmediziner haben ständigen Kontakt mit vielen Bevölkerungsgruppen in ihrer lokalen Umgebung: zu Kindern, Jugendlichen, Erwachsenen und älteren Menschen. Durch die Kontinuität der Versorgung lernen Zahnärzte ihre Patienten und deren Familien oftmals sehr gut kennen und entwickeln eine vertrauensvolle professionelle Beziehung. Innerhalb ihres lokalen Umfelds wird Zahnärzten zudem Respekt entgegengebracht, sie genießen hohes Ansehen und eine einflussreiche Position. Zahnärzte befinden sich daher in einer idealen Lage, um eine präventive Beratung anzubieten und innerhalb ihrer lokalen Gemeinschaften als Gesundheitsfürsprecher zu agieren.

Welche Rolle kann der Berufsstand künftig in der Förderung der Mund- und Allgemeingesundheit einnehmen?

Viele der zugrunde liegenden sozialen Ursachen für schlechte Mundgesundheit und soziale Ungleichheiten liegen außerhalb des direkten Einflusses von Zahnärzten und des Gesundheitssektors. Dennoch sind Zahnärzte respektierte Mitglieder der Gesellschaft und können entweder auf lokaler oder sogar auf nationaler Ebene eine wichtige Rolle als Fürsprecher der Mundgesundheit und als Förderer von Veränderungen spielen.

Vom Weltverband der Zahnärzte (FDI) wurde zum Beispiel in Kooperation mit den Vereinten Nationen ein nützlicher Leitfaden entwickelt, wie zahnmedizinische Organisationen als Gesundheitsfürsprecher und Lobbyisten für entsprechende Änderungen in der lokalen und der nationalen Politik agieren können, um chronische Krankheiten und damit Munderkrankungen zu bekämpfen.

Der FDI-Leitfadenfinden Sie hier.

Die IDZ-Information Nr. 1/17 „Förderung der Mundgesundheit durch einen gemeinsamen Risikofaktorenansatz  (CRFA)“ ist als Download verfügbar unter:http://www.idz-koeln.de/info.htm