Richtig sitzen

Stühle sind ein Gebrauchsgegenstand, die aus unserem Alltag nicht mehr wegzudenken sind. Sie sind so normal, dass wir sie meistens gar nicht mehr wahrnehmen. In den 60er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts wurde durch die Verbreitung des vierhändigen Behandlungskonzepts am liegenden Patienten der routinemäßige Einsatz von Arbeitsstühlen für Zahnarzt und Assistenz ebenso selbstverständlich. Offensichtlich so selbstverständlich, dass in den verschiedenen Werbungsmedien Behandlungsplätze ohne Arbeitsstühle abgebildet werden. Im Internet ist es manchmal schwierig, sich überhaupt zu dem zur Behandlungseinheit angebotenen Arbeitsstuhl durchzuklicken. Auch auf der Internationalen Dental-Schau 2017 wurde dem Arbeitsstuhl offensichtlich keine besondere Aufmerksamkeit beigemessen.

Der Unterschied zwischen einem normalen Stuhl und einem zahnärztlichen Arbeitsstuhl besteht natürlich darin, dass im häuslichen Leben der Stuhl vergleichsweise gelegentlich benutzt wird. Der Arbeitsstuhl hingegen meist über längere Zeitabschnitte, hochkonzentriert, dabei fokussiert auf ein oft mikroskopisch kleines Arbeitsfeld im Mund eines Patienten – in überwiegend statischer Arbeitshaltung. Dass an diesen Stuhl andere Anforderungen zu stellen sind, dürfte klar sein. Sie ergeben sich aus der Erkenntnis, dass die für den Zahnarztberuf typischen, häufig wiederkehrenden, statischen Arbeitshaltungen zu einer gesundheitsschädigenden Zunahme der Muskelspannung in der kinematischen Kette und somit zu den für den Zahnarztberuf fälschlicherweise als „typisch“ bezeichneten muskuloskeletalen Beschwerden, insbesondere zu Hals- und Rückenschmerzen führt.

Dass die Zahnärzteschaft offensichtlich nicht richtig sitzt und daraus diese Beschwerden resultieren, ist in einer  Vielzahl von wissenschaftlichen Untersuchungen nachgewiesen worden. So berichtet die Studie „Der Zahnarzt im Blickfeld der Ergonomie – Eine Analyse zahnärztlicher Arbeitshaltungen“, dass die Beschwerden sich zu 64 Prozent im Rücken- und zu 42 Prozent im Kopfbereich konzentrieren [Rohmert et al., 1988]. Andere Studien bestätigen, dass diese Beschwerden bei Zahnärztinnen noch häufiger auftreten [Hjalmers, 2006: 76 Prozent]. Sogar bei 70 Prozent der Studierenden der University of San Francisco wurden 2005 vergleichbare Beschwerden festgestellt, die vom ersten bis zum dritten Studienjahr in Ausdehnung und Intensität zunahmen [Rising et al., 2005].

Obwohl es durchaus interessant wäre, die Ursachen der Beschwerden genau nachzuvollziehen, liegt der Fokus dieses Beitrags auf dem richtigen Sitzen und der dazu gehörenden, möglicherweise innovativen Stuhlform mit ihren ergonomischen Vor- und Nachteilen – mit Verweis auf den Goldstandard. Also auf jenen Kriterien, die der Arbeitsstuhl erfüllen sollte, um den Rücken zu schonen.

Als Erstes ist dafür auf die ISO-Norm 7493:2006 zu verweisen, die 2015 überprüft und bestätigt wurde. Sie befasst sich mit Kriterien wie Sitzhöhe und Einstellbereich, Tragfähigkeit, Stabilität, Steifheit der Rückenlehne, Präsenz von Arm- und Körperstütze, Reinigung und Desinfektion sowie Entflammbarkeit. Mit dieser Norm mehr oder weniger verknüpft ist die ISO-Norm 11226:2000 „Evaluierung von Körperhaltungen bei der Arbeit“ , die ebenfalls 2015 überprüft und bestätigt wurde. Sie ist deswegen in dem Zusammenhang wichtig, weil ein idealer Arbeitsstuhl nichts nutzt, wenn man nicht richtig darauf sitzt.

Um diese Anforderungen für die Zahnärzteschaft und die Dentalindustrie ergonomisch begründet darzustellen, verfasste eine niederländische Mitgliedergruppe der European Society of Dental Ergonomics (ESDE) 2006 die „Anforderungen und Empfehlungen zur Gestaltung, Konstruktion und Auswahl von zahnmedizinischem Gerät“, upgedatet 2007 [Hokwerda et al.,2007] und 2012 ergänzt mit einer praktischen Checkliste [de Ruijter et al., 2012]. Beide Dokumente können unter www.esde.org heruntergeladen werden.

Zuallererst muss man aber wissen, wie man anatomisch und physiologisch betrachtet richtig sitzt, seine richtige Arbeitshaltung als Ausgangspunkt für welchen Workflow auch immer einnimmt. Die Regeln sind ganz einfach: Von der Seite, in der Sagittalebene gesehen, sitzen Sie mit Ihrem Oberkörper senkrecht auf der Sitzfläche mit leicht geneigtem Kopf (10 bis 15º). Der Winkel zwischen Ober- und Unterschenkel beträgt etwa 110º. Die Unterschenkel stehen senkrecht, die Füße flach auf dem Fußboden. Die Oberarme ruhen entspannt am Oberkörper, die Unterarme sind leicht angehoben, so dass Sie Ihr Arbeitsfeld gut im Fokus haben. Der Augen-Objekt-Abstand bewegt sich dann in der Regel zwischen 35 und 40 cm. In der Frontalebene, stellt sich die Sagittalebene als Symmetrieachse dar. Alle Achsen durch die Kiefer-, Schulter-, Ellbogen-, Hüft-, Knie- und Knöchelgelenke verlaufen parallel horizontal. Sie sitzen mit leicht gespreizten Oberschenkeln. Diese Haltung stellt die sogenannte neutrale, balancierte Arbeitshaltung dar.

Ist man sich über diese Aspekte einig, ergeben sich gewissermaßen automatisch jene Kriterien, die von einem Arbeitsstuhl zu fordern sind: Wenn sie sich hinhocken (Abbildung 1), muss der für Sie geeignete Stuhl passend, kongruent, ohne unangenehme Empfindungen zu erzeugen, quasi untergeschoben werden können. An diesem Gedankenspiel zeigt sich bereits das Dilemma, das sich für die Hersteller aus den unterschiedlichen Körpergrößen ergibt. Hierauf gehen Hokwerda et al. in ihren Anforderungen und Empfehlungen entsprechend ein. Um kleineren und größeren Zahnärzten Rechnung zu tragen, greifen sie auf die anthropometrischen Tabellen der DINED-Datenbank [2003] zurück. Demnach hat eine P5-Zahnärztin eine Körperlänge von 155,7 cm. Das heißt diese Länge stellt die Obergrenze für fünf Prozent der kürzesten Zahnärztinnen dar. Ein P95-Zahnarzt hingegen hat eine Körperlänge von 195,8 cm und ist somit die Untergrenze von fünf Prozent der längsten Männer. Wie diese Werte die Anforderungen an einem Arbeitsstuhl gemäß Hokwerda et al. beeinflussen, wird im folgenden Abschnitt zusammengefasst. Für Details konsultieren Sie bitte das Original.

Auch wenn die beschriebenen Anforderungen den Goldstandard darstellen, ist es bemerkenswert, dass beispielsweise ein führender Anbieter von Arbeitsstühlen in seiner Produktübersicht insgesamt 21 Modelle anbietet, für die teilweise optional noch sieben Rückenlehnen- und drei Sitzflächenvarianten zur Auswahl angeboten werden. Ein One-fits-for-all gibt es offensichtlich nicht.

Wie erkenne ich aber, wie gut ein Arbeitsstuhl ist? Um diese Frage zu beantworten, müssen wenigstens zwei Kriterien erfühlt sein: Der Stuhl erfüllt „seine Anforderungen“ und verursacht beim (Probe-)Sitzen in einer neutralen, balancierten Arbeitshaltung keine muskuloskeletalen Spannungen oder Beschwerden. Da de Ruijter et al. ihre Checkliste an den Anforderungen und Empfehlungen von Hokwerda et al. ausgerichtet haben, ist sie zur Überprüfung dieser Kriterien prädestiniert. Außerdem wäre die Beachtung aktueller Forschungsergebnisse hilfreich. Da die Vermeidung von muskukoskeletalen Beschwerden stets höchste Priorität hat, untersuchten De Bruyne et al. [2016] im Universitätsklinikum der Universität Gent (Belgien), welcher Einfluss eine Auswahl unterschiedlicher Arbeitsstühle auf die Belastungen der Bauch- und Rückenmuskulatur und auf die Haltung der Wirbelsäule hat. 25 Probanden hatten die Aufgabe, an einer Phantomeinheit eine standardisierte intraorale Befundung auf drei verschiedenen Arbeitsstühlen vorzunehmen. Währenddessen wurde die Belastung bei sieben Muskelpaaren im Bauch- und Rückenbereich elektromyografisch erfasst. Darüber hinaus die Haltung der Wirbelsäule in der Sagittalebene. Herangezogen wurden dafür:

• der A-dec standard Doctor‘s stool, type 1601 ohne Abschrägung (Abbildung 2a; A-dec, Newberg, Oregon, USA), als Vertreter eines Standardstuhls.

• der Salli MultiAdjuster (Abbildung 2b; Salli, Rautalampi, Finland) als Vertreter der aktuell offensichtlich zunehmend beliebteren Sattelstühle.

• der Ghopec Junior (Abbildung 2c; JPG Ergonomics, Utrecht, Niederlande) als innovativer Repräsentant den Anforderungen und Empfehlungen von Hokwerda et al. entsprechend.

Die Ergebnisse zeigten, dass die Haltung der Wirbelsäule im Lumbalbereich beim Ghopec-Stuhl fast neutral balanciert war. Im Vergleich dazu zeigte sich bei der Arbeit auf dem Standardstuhl eine gebogene, auf dem Sattelstuhl eine gestreckte Arbeitshaltung. Da Sitzen mit einem 90º Ober-/Unterschenkelwinkel auf dem Standardstuhl ergab eine Steigerung der Beanspruchung der Rückenmuskulatur, während das Sitzen mit einem 125º-Winkel auf einem Sattel- und Ghopec-Stuhl die Bauchmuskulatur mehr beansprucht. Dies aber weniger bei Verwendung der Rückenstütze am Ghopec-Stuhl.

Aufgrund dieser Erkenntnisse betrachten die Autoren zum Erhalt einer neutralen, balancierten Arbeitsposition und gleichzeitiger Verringerung der Belastung der Wirbelsäule während einer intraoralen Befundung von den untersuchten drei Arbeitsstühlen den Ghopec-Stuhl als meist geeignet.

Um den Zahnarztberuf schmerzfrei ausüben zu können, muss man seinen eigenen Körper gut kennen, um sich anbahnende Symptome muskuloskeletaler Beschwerden rechtzeitig zu erkennen und ihnen zu begegnen. Oberstes Gebot: die Einhaltung der neutralen, balancierten Arbeitshaltung auf einem geeigneten Arbeitsstuhl. Wie geeignet ein Arbeitsstuhl ist, haben Hokwerda et al. in ihren Anforderungen und Empfehlungen im Sinne eines „Goldstandards“ herausgearbeitet. Die klinisch ausgerichtete Studie von De Bruyne et al. bestätigt mit dem Ergebnis für den Ghopec-Stuhl, dass dieser Stuhl dem „Goldstandard“ weitestgehend zu entsprechen scheint. Methodisch betrachtet, darf dieses Ergebnis allerdings nicht als repräsentativ betrachtet werden. Weitere Untersuchungen sind eindeutig erforderlich. Die Checkliste von de Ruijter et al. stellt durchaus eine praktische Entscheidungshilfe für die Auswahl eines geeigneten Arbeitsstuhls dar.

Prof. Dr. drs. drs. Jerome Rotgans ist Vorsitzender der AG „Arbeitswissenschaft und Zahnheilkunde“ in der DGZMK
agaz-vorsitzender@dgzmk.de

de Ruijter R, Hokwerda O, Wouters J: Checklist Ergonomic Requirements Dental Units, for Individual use (Version 2012-16-09). Kap. I Working Stool of the Dental Operator; S. 2. (Hrsg. UMCG). Download von esde.org/documents.html

DINED anthropometic database: Tables with anthropometric data for man and woman, which apply in Europe.TNO/Human Factors/Technical University, Delft, Faculty Industrial Design, 2003

De Bruyne MAA, Van Renterghem B, Baird A, Palmans T, Danneels L, Dolphens M: Influence of different stool types on muscle activity and lumbar posture among dentists during a simulated dental screening task. Applied Ergonomics 56 (2016): 220-226.

Hjalmers K, Söderfeldt B, Axtelius B: Moral values and career: factors shaping the image of healthy work for female dentists. Acta Odontol Scand. 64 (2006): 255-61

Hokwerda O, Wouters JAJ, de Ruijter RAG, Zijlstra-Shaw S: Ergonomic requirements for dental equipment - Guidelines and recommendations for designing, constructing and selecting dental equipment (Version April 2007). Kap. 10 Working stool dentist; S 15-18. Download von esde.org/documents.html

Rising DW, Bennett BC, Hursh K, Plesh O: Reports of body pain in a dental student population. J Am Dent Assoc 136 (2005): 81–86

Rohmert W, Mainzer J, Zipp P: Der Zahnarzt im Blickfeld der Ergonomie - Eine Analyse zahnärztlicher Arbeitshaltungen. Forschungsinstitut für die zahnärztliche Versorgung (FZV).

Stiftung der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung. 1988