Zeig mir, wo Du wohnst, und ich sage Dir, wie (zahn-)gesund Du bist!

Gesundheitliche Ungleichheit ist ein Phänomen, das sich wie ein roter Faden durch alle Gesellschaftsschichten zieht. Besonders betroffen sind aber Menschen mit einem niedrigen Sozialstatus. Zu dieser Gruppe gehören unter anderem Flüchtlinge und Asylbewerber, Menschen mit geistiger Behinderung oder Demenzerkrankungen, Drogenabhängige und Obdachlose oder Personen und Familien, die in Armut leben. Auch Pflegebedürftige können betroffen sein. „Diese Menschen sind für uns Zahnärzte, aber auch für die anderen Akteure im Gesundheitswesen sehr schwer zu erreichen“, erklärt Prof. Dr. Dietmar Oesterreich, Vizepräsident der Bundeszahnärztekammer (BZÄK).

Daraus folgt für ihn: „Als Zahnärzte sind wir zur Versorgung und Prävention in allen gesellschaftlichen Schichten verpflichtet und müssen versuchen, Menschen, die nur bedingt für sich selbst sprechen können, eine Stimme zu geben. Das heißt, wir müssen uns aktiv in die Gesetzgebung einmischen und immer wieder auf die Bedürfnisse sozial schwacher Bevölkerungsschichten hinweisen.“

Beim Kongress „Armut und Gesundheit“ am 16. und 17. März in Berlin stellte der BZÄK-Vizepräsident beim Thema Mundgesundheit in der Einwanderungsgesellschaft einen Zusammenhang zwischen Mundgesundheit und sozialem Status her, der nicht nur auf viele Flüchtlinge, sondern auf alle, die gesundheitliche Ungleichheit erfahren, zutrifft: Menschen am unteren Ende der sozialen Skala sind häufiger Krankheiten ausgesetzt als Menschen aus höheren Schichten. Und sie sterben früher. In anderen Worten: Das soziale Umfeld, in dem ein Mensch aufwächst und lebt, bestimmt über sein Gesundheitsverhalten und seine Gesundheitschancen.

Dass soziale Umwelteinflüsse maßgeblich verantwortlich für Gesundheit, Lebensqualität und -erwartung sind, hat die Forschung längst belegt. Sie spricht in diesem Zusammenhang von den sozialen Determinanten für Gesundheit. Dazu zählt beispielsweise, welche Bildung und Fürsorge ein Mensch als Kind erfahren hat, welchem Stresslevel er im Alltag ausgesetzt ist, wie sicher sein Arbeitsplatz ist oder unter welchen Bedingungen erarbeitet. Einkommensunterschiede, die soziale Teilhabe und die Wohnsituation sowie die Kosten für Lebensmittel bestimmen ebenfalls über die individuelle Gesundheit.

Mit den sozialen Determinanten von Krankheit und Gesundheit und speziell ihren Auswirkungen auf die Mundgesundheit setzt sich ein im Februar 2017 veröffentlichter Aufsatz des Instituts der Deutschen Zahnärzte (IDZ) auseinander. Festgestellt wird auch hier, dass sich gesundes Verhalten umso schwerer aufrechterhalten lässt, je weiter unten auf der sozialen Leiter sich jemand befindet. Die IDZ-Experten machen dabei aber eine wichtige Anmerkung: Gesundheitliche Ungleichheit ist kein Phänomen, dass allein in den unteren Gesellschaftsschichten zu finden ist. Es sind nicht nur die ganz Armen, die überproportional von Krankheiten und gesundheitlichen Beeinträchtigungen betroffen sind. Die Forscher identifizieren vielmehr ein soziales Gesundheitsgefälle, „das sich in linearer, schrittweiser Art und Weise von oben nach unten durch die gesamte Gesellschaft zieht“.

Die Forschung verwendet dafür den Begriff des sozialen Gradienten. Der Begriff drückt aus, dass „diejenigen in der jeweils niedrigeren sozialen Gruppe eine schlechtere Gesundheit aufweisen als diejenigen, die hinsichtlich Einkommen, Bildung oder sozialem Status eine Stufe darüber stehen“. Gesundheitliche Ungleichheit ist also nicht per se ein mit Armut assoziiertes Problem. Insbesondere das Vorhandensein der Möglichkeit, selbstbestimmt über sein Leben zu entscheiden – ein Privileg, das auch in höheren Schichten nicht immer gegeben ist –, wirkt sich auf die psychische und die körperliche Gesundheit aus.

Um effektiv auf diese Problematik zu reagieren, plädiert das IDZ für eine Kehrtwende bei den Maßnahmen zur Förderung von (Mund-)Gesundheit. Bisher habe man sich zu stark auf den Lebensstil eines Menschen fokussiert. Ausschließlich verhaltensbasierte Interventionen zum Beispiel bei Rauchern oder Übergewichtigen berücksichtigten jedoch nicht die grundlegend entscheidenden sozialen Determinanten. Vielmehr machten sie die Erkrankten allein verantwortlich. „Statt sich vornehmlich auf Strategien zu konzentrieren, die individuelle Verhaltensänderungen zum Ziel haben, muss sich der ärztliche und zahnärztliche Berufsstand den ‚Ursachen der Ursachen‘ widmen, das heißt den sozialen, wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Faktoren, die gesundheitsbeeinträchtigendes Verhalten hervorrufen. Menschen leben ihr Leben nicht in der Isolation, sondern werden von einer großen Anzahl von Faktoren beeinflusst, die sich häufig außerhalb ihrer direkten persönlichen Kontrolle befinden“, schlussfolgern die IDZ-Experten. „Erforderlich ist eine radikale Neuorientierung in der Zahngesundheitsversorgung, die ihren Schwerpunkt auf Prävention und Maßnahmen der öffentlichen Gesundheit setzt. Nur so kann die allgemeine Verbesserung der Mundgesundheit gefördert und können Ungleichheiten in der Mundgesundheit in Angriff genommen werden.“ Das IDZ formuliert in diesem  Sinne einen „gemeinsamen Risikofaktorenansatz“, den „Common Risk Factor Approach“ (CRFA). Die These: Mundgesundheit lässt sich wahrscheinlicher durch eine sektoren- und disziplinübergreifende Zusammenarbeit erreichen sowie über Strategien, die sich auf die vorgelagerten, zugrunde liegenden Determinanten von Munderkrankungen konzentrieren.

Auch in anderen Staaten Europas existiert ein Zusammenhang zwischen sozialen Determinanten und (Mund)Gesundheitsungleichheiten. Bei einem zweitägigen Symposium in der Bundeszahnärztekammer am 15. und 16. Mai in Berlin (siehe Kasten) tauschten sich deutsche und britische Zahnmediziner über die Thematik aus und diskutierten Lösungsansätze:

Gesundheitliche Ungleichheiten müsse man gemeinsam – auf internationaler Ebene – angehen, stellte Prof. Dr. Richard Watt vom University College London fest. Er plädierte für eine enge Partnerschaft zwischen Wissenschaft, zahnärztlichen Organisationen und Politik. Ein gutes Beispiel dafür sei das International Centre for Oral Health Inequalities Research and Policy (ICOHIRP). Das Aktionsbündnis, an dem auch die BZÄK beteiligt ist, setzt sich aus wissenschaftlichen und zahnärztlichen Organisationen aus 15 Ländern zusammen. Internationale Kooperationen wie das ICOHIRP seien sehr wichtig, betonte Dr. Sebastian Ziller, Leiter der Abteilung Prävention und Gesundheitsförderung der BZÄK: „Wir brauchen solche Plattformen, die Forschung und Politik miteinander verknüpfen, um den Daten auch Taten folgen zu lassen. Im ICOHIRP diskutieren wir über Landesgrenzen hinweg Forschungstrends und tauschen uns über Best-Practice-Modelle aus, um mehr gesundheitliche Chancengleichheit insbesondere für sozial benachteiligte Patienten zu erreichen.“

Was national getan werden kann, erörterte PD Dr. Falk Schwendicke von der Charité-Universitätsmedizin Berlin. In seinem Vortrag führte er aus, wie eine Steuer auf zuckerhaltige Getränke Karieserkrankungen reduzieren könnte, vor allem bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit einem niedrigen sozialen Status, die besonders häufig zuckerhaltige Getränke trinken. Wissenschaftliche Simulationen einer solchen Maßnahme hätten ergeben, dass eine 20-prozentige Steuer auf zuckerhaltige Getränke die Kariesanfälligkeit spürbar verringern würde. Schwendicke führte als Beispiel Mexiko an, wo eine solche Steuer bereits Realität ist und die Steuer deutlich positive Effekte nach sich gezogen hat. „Eine Zuckersteuer wäre eine sehr wirksame staatliche Maßnahme, um Mundgesundheitsungleichheiten zu reduzieren, denn sie kommt ohne Umwege bei denjenigen an, die viel Zucker konsumieren“, so Schwendicke. Der Staat könne auch an vielen anderen Stellen eingreifen, fügte er hinzu. Etwa, indem er Public-Health-Maßnahmen stärke oder die Industrie dazu verpflichte, leicht verständliche Lebensmittelampeln auf Produkten anzubringen.

In Workshops erarbeiteten die Teilnehmer des Symposiums Lösungsszenarien, die die Gesundheitschancen aller Menschen in der Gesellschaft verbessern könnten. Um insbesondere die Politik zum Handeln zu bewegen, sollten zahnärztliche Interessenverbände die Kosten, die durch zahnmedizinische Erkrankungen entstehen, stärker an die Öffentlichkeit tragen. In Europa lagen diese Kosten im Jahr 2010 bei 124 Milliarden Euro, davon entfielen 82 Milliarden auf Behandlungskosten. Als Erfolg versprechend schätzten die britischen und die deutschen Experten außerdem ein Herantreten an die Lebensmittelindustrie ein, um eine Zuckerreduktion in Nahrungsmitteln herbeizuführen.

„In die Problematik der gesundheitlichen Ungleichheit spielen viele Faktoren hinein, deshalb ist es so schwierig, eine Strategie zu entwickeln, die alle Herausforderungen abdeckt“, sagt Schwendicke. Besonders wirksam, da waren sich alle Experten beim Symposium einig, ist die Stärkung von Maßnahmen der öffentlichen Gesundheit. Schwendicke: „Natürlich bleibt auch die Individualprophylaxe wichtig. Damit erzielen wir in Deutschland seit vielen Jahren gute Erfolge. Aber sie funktioniert eben nur, wenn man selbst oder mit seinen Kindern zum Zahnarzt geht. Risikogruppen tun das aus vielen Gründen nicht. Unter anderem weil sie mit anderen Problemen kämpfen, die ihnen drängender erscheinen als ihre Mundgesundheit. Viele Menschen scheuen den Zahnarzt- oder Arztbesuch sicherlich auch, weil der höhere Bildungsgrad in diesem Umfeld sie einschüchtert. Außerdem haben sie zu wenig Wissen darüber, was ein solcher Besuch kostet und ob sie ihn sich leisten können.“

Das Gegenrezept zu diesen Problemen sind Maßnahmen der öffentlichen Gesundheitsvorsorge insbesondere die Gruppenprophylaxe, die in Deutschland und in anderen Ländern Europas sehr erfolgreich eingesetzt wird. Sie ist niederschwellig und holt die Menschen dort ab, wo sie sind. In allen gesellschaftlichen Schichten.

Ziller: „Um die sozial bedingten Ungleichheiten von Gesundheitschancen zu verringern, haben sich niederschwellige und auf eine zugehende Betreuung ausgerichtete Aktivitäten bewährt. Es gilt hierfür vor allem bereits vorhandene Einrichtungen, Strukturen und Kompetenzen auf Bundesebene, auf Ebene der Länder und Kommunen, bei den Sozialversicherungen und bei den Heilberufen für die Kooperation einzelner Präventionsbereiche zu nutzen. Nur eine enge Zusammenarbeit der Präventionsakteure ermöglicht den Zugang zu diesen schwer erreichbaren Zielgruppen.“

Die Zahnärzteschaft hat schon jetzt viele Kooperationen mit Akteuren im Gesundheitswesen ins Leben gerufen. Zu den Partnern gehören der Deutsche Hebammenverband, die Deutsche Aidshilfe oder das Ethno-Medizinische Zentrum in Hannover. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung ist ein weiterer regelmäßiger Kooperationspartner. Die BZÄK steht darüber hinaus im Austausch mit der Weltgesundheitsorganisation, um zahnmedizinische Aspekte noch stärker in globale Präventionsprogramme zu integrieren.

Innerhalb nationaler Grenzen soll in der universitären Ausbildung angesetzt werden. So sollen Studierende schon während des Zahnmedizinstudiums umfassend für die Problematik rund um soziale Determinanten für Mundgesundheit und Gesundheit sensibilisiert werden. Präventionsexperte Ziller sieht in den bereits getroffenen Maßnahmen eine gute Ausgangsbasis, um gerechtere Gesundheitschancen zu schaffen. Es bleibe aber noch viel zu tun: „Für die Zukunft wird es darauf ankommen, weiter Kräfte auf nationaler und internationaler Ebene zu bündeln, um das Thema gesundheitliche Ungleichheit noch stärker an die Öffentlichkeit zu bringen und die Akteure in Gesundheits-, Wirtschafts-, Umwelt- und Bildungspolitik in die Verantwortung zu nehmen.“

Susanne Theisen,
Freie Journalistin und Fachautorin aus Berlin