Die Stichprobenprüfung im Einzelfall kommt
Die intensiven Vorbereitungen zu diesem hochkomplexen Prozess laufen: Verbunden damit ist die Einrichtung umfangreicher organisatorischer und personeller Strukturen in den Verwaltungen der einzelnen KZVen. Die Körperschaften arbeiten daran mit Hochdruck. Auf der Qualitätstagung der KZBV am 19. April in Frankfurt am Main informierte die KZBV zum Sachstand und ging in den intensiven Austausch mit den rund 60 Vertretern aus den KZVen, alle vor Ort verantwortlich für das Thema.
Seit April ist die zahnärztliche Qualitätsprüfungsrichtlinie („Qualitätsprüfungsrichtlinie vertragszahnärztliche Versorgung“, QP-RL-Z) des G-BA in Kraft, berichtete ZA Martin Hendges, Stellvertretender Vorsitzender der KZBV und im Vorstand verantwortlich für den Bereich Qualität. Die KZBV sei in diesem Prozess im Unterausschuss QS des G-BA aktiv beteiligt und bringe ihre Expertise in die Beratungen mit ein. Dadurch habe man im Sinne der Kollegenschaft bei der zahnärztlichen QP-Richtlinie Einiges erreicht. Hendges: „Wir konnten im G-BA mit unserem Argument überzeugen, dass Qualitätsförderung ganz viel mit Motivation zu tun hat und nicht über Bestrafung und Sanktionen greifen wird. Die QP-Richtlinie bietet einen guten Verfahrensrahmen. Die jetzt folgende Qualitätsbeurteilungsrichtlinie wird die Inhalte bestimmen.“
QB-Richtlinie in Arbeit
Hendges informierte zum Sachstand der Beratungen im G-BA über diese jetzt folgende, erste QB-Richtlinie: Der Abschluss der Beratung wird in 2018 erwartet, die Richtlinie dann voraussichtlich Anfang 2019 in Kraft treten. Die Richtlinie wird themenspezifische Kriterien sowie Bewertungsschemen für die Prüfung festlegen. Die aus der Qualitätsprüfung resultierenden bürokratischen Lasten in den Praxen werden im Rahmen der Vergütungsverhandlungen zu berücksichtigen sein.
Was passiert, wenn ich geprüft werde:
Es kommt eine Qualitätsprüfung im Einzelfall. Die Richtlinie sieht unter anderem vor, dass bestimmte Dokumentationen von Zahnärzten im Rahmen der entsprechenden QB-Richtlinie zu prüfen sind.
Ein Qualitätsgremium wird von der KZV eingerichtet. Es berät die KZV fachlich hinsichtlich der Bewertung der zur Prüfung eingereichten Behandlungsdokumentation und gibt eine Bewertung an die KZV ab.
Zusammen für alle Qualitätsbeurteilungsthemen werden pro Jahr bundesweit höchstens sechs Prozent aller Vertragszahnärzte einer Qualitätsprüfung unterzogen. Der G-BA evaluiert diese Höchstgrenze fünf Jahre nach Vorliegen des ersten Qualitätsberichts.
Jährlich werden nach dem Zufallsprinzip per Stichprobe mindestens ein Prozent bis höchstens vier Prozent aller Zahnärzte ausgewählt, die die zu überprüfenden Leistungen bei mindestens zehn Patienten innerhalb von zwölf Monaten abgerechnet haben.
Zahnärzte, bei denen die Prüfung keine Auffälligkeiten ergaben, werden für die entsprechende QB-Richtlinie für vier Jahre nicht mehr geprüft.
Zahnärzte, bei denen die Prüfung geringe Auffälligkeiten ergaben, werden für zwei Jahre ausgenommen.
Zu den Unterlagen, die der geprüfte Zahnarzt gegebenenfalls einreichen muss, gehören: schriftliche Dokumentationen (Befunde, indikationsgerechte Therapie), bildliche Dokumentationen (Röntgenbilder oder Fotos) und Modelle zur diagnostischen Auswertung und Planung.
Die Bewertung erfolgt in drei Stufen:
- keine Auffälligkeiten – Kriterien erfüllt.
- geringe Auffälligkeiten – Kriterien nicht vollständig erfüllt.
- erhebliche Auffälligkeiten – Kriterien nicht erfüllt.
Die KZV entscheidet über mögliche Maßnahmen nach der Überprüfung. Als mögliche Maßnahmen kommen als Folge abgestuft in Betracht: ein schriftlicher Hinweis, eine mündliche Beratung, die Aufforderung zur gezielten Fortbildung, eine strukturierte Beratung mit Zielvereinbarung und eine problembezogene Wiederholungsprüfung sowie die Einleitung anderer Verfahren gemäß § 75 Absatz 2 in Verbindung mit § 81 Absatz 5 SGB V.
Die KZVen berichten die Ergebnisse der Prüfungen jedes Jahr an die KZBV. Die KZBV berichtet an den G-BA.
Quelle: Qualitätsprüfungsrichtlinie vertragszahnärztliche Versorgung, 21.12.2017, in Kraft seit 1.4.2018
Zur Förderung der bundeseinheitlichen Umsetzung der Stichprobenprüfung hat die KZBV bereits eine eigene Qualitätsförderungsrichtlinie erstellt. Sie sorgt unter anderem dafür, dass die Regeln zur Transparenz und zur Evaluation der Qualitätsprüfungen in den KZVen einheitlich umgesetzt werden.
Es werden derzeit Konzepte erarbeitet, wie das Verfahren der Qualitätsprüfung in einer KZV konkret laufen soll. Der Stand der Pläne: Eine gesonderte Stelle bei der KZV ist für die Stichprobenerhebung und den Umgang mit den Daten verantwortlich. Ein Qualitätsgremium, bestehend aus zugelassenen Zahnärzten aus den KZVen und gegebenenfalls zahnärztlichen Vertretern der Krankenkassen, führt die Bewertung durch. Sowohl an die gesonderte Stelle als auch an das Qualitätsgremium werden besondere fachliche Anforderungen zur Qualifikation gestellt. Intensiv wird auch an Konzepten zur Arbeit in der gesonderten Stelle, zur Geschäftsordnung und zur Arbeitsweise des Qualitätsgremiums gearbeitet. Vor allem der Datenschutz spielt beim Thema Datenvalidierung und Pseudonymisierung eine große Rolle und wird von der KZBV als sehr wichtig erachtet.
Das sind die nächsten Schritte
Dass Kriterien zur Qualitätsbeurteilung geschaffen werden sollen und dass die KZVen Qualitätsprüfungen durchführen sollen, ist bereits seit 1989 gesetzlich festgeschrieben: Gemäß § 135 b Abs. 2 SGB V sind die KZVen verpflichtet, die Qualität der in der vertragszahnärztlichen Versorgung erbrachten Leistungen im Einzelfall durch Stichproben zu prüfen.
Um diesen Prozess umzusetzen, hat der G-BA am 1. April 2018 zunächst die Qualitätsprüfungsrichtlinie erlassen – darin sind sektorspezifische – also den zahnärztlichen Bereich betreffende – formelle Vorgaben zu Auswahl, Umfang und Verfahren der QP geregelt.
Die Festlegung von Themen ist Teil weiterer, noch folgender Qualitätsbeurteilungsrichtlinien. Sie legen themenspezifische Kriterien fest, nach denen die Prüfung der Leistungsqualität eines Zahnarztes erfolgen soll. Die erste dieser QB-Richtlinien ist jetzt beim G-BA in Arbeit. Sie wird das formelle Verfahren, das in der QP-Richtlinie festgelegt ist, ausgestalten und mit einem zahnärztlichen Thema füllen.
Weitere QB-Richtlinien können folgen.
Sechs Monate nach Inkrafttreten der ersten QB-Richtlinie werden die Qualitätsprüfungen in den KZVen beginnen. Das wird voraussichtlich Mitte 2019 sein.
Ab dann ist der Zahnarzt in der Praxis unmittelbar betroffen: Die Qualität bestimmter Leistungen wird im Einzelfall per Stichprobe geprüft.
