Implantattherapie im Wandel
Den Wandel in der Implantologie verkörpert niemand besser als der „Augmentationspapst“ Prof. Dr. Dr. Rolf Ewers aus Wien, heute ein Verfechter von kurzen und ultrakurzen Implantaten. „Kurze und ultrakurze Implantate erlauben patientenorientierte Behandlungsoptionen ohne umfangreiche Augmentationen und damit ohne lange, die Patienten belastende Regenerationsphasen“, sagte Ewers.
Dr. Alexandros Manolakis aus Thessaloniki schwört auf eine digitale Diagnostik und Therapie, um die patientenindividuellen Wünsche und Bedürfnisse vorhersagbar zu erfüllen. Er zeigte aus dem Praxisalltag, wie er mittels digitaler Verfahren eine präzise Diagnostik, eine prothetisch-orientierte Behandlungsplanung und eine genaue Umsetzung der Implantatposition während des chirurgischen Eingriffs ermöglicht.
CAD/CAM-Technologien
Ist die Implantattherapie ohne CAD/CAM heute noch sinnvoll?
PD Dr. Jörg Neugebauer: Der Einsatz von CAD/CAM-Technologien ist heute in jeder Zahnarztpraxis möglich, da die Abdrucknahme gerade für große Arbeiten am besten immer noch konventionell erstellt werden sollte und die Computertechnologie dann im dezentralen Labor oder im zentralen Fertigungszentrum genutzt wird. CAD/CAM erlaubt eine digitale Konstruktion des Zahnersatzes, was aber eine hohe digitale Technologiekompetenz des Zahntechnikers oder Softwarebedieners erfordert. Auf der anderen Seite kann auch mit konventionellen Methoden ein langzeitstabiler Zahnersatz gefertigt werden. Sind Kenntnisse und Erfahrungen in der digitalen Konstruktion vorhanden, können Gerüste weniger fehleranfällig und kostengünstiger erstellt werden.
Sie haben in Ihrem Vortrag von einem hohen Fertigungsgrad gesprochen. Was kann CAD/CAM heute leisten?
Im konventionellen Arbeitsablauf sind zahlreiche Behandlungsschritte notwendig, um zum Beispiel ein Verziehen oder eine Schrumpfungsabweichung nach dem Gießen von Metall oder dem Fräsen und Brennen von Keramik auszugleichen. Hier entstehen weitere Fügespalten und Klebungen, die Ursachen für mittel- oder langfristige Komplikationen sein können. Wird das Gerüst aus einem Rohling gefräst und muss nicht mehr nachgearbeitet werden, besteht dieses Risiko nicht mehr.
Was wünschen Sie sich als Behandler an Möglichkeiten in der künftigen Implantattherapie, wo läuft es noch nicht reibungslos?
In der täglichen Praxis ist sicherlich das größte Problem – gerade bei den jetzt neu vorgestellten angulierten, mittels CAD/CAM hergestellten Schraubkanälen, dass man immer den richtigen Schraubendreher braucht. Sobald CAD/CAM-Suprastrukturen auf Implantaten von Herstellern eines anderen Anbieters versorgt werden, wird es unübersichtlich und die Nutzung von falschen Anschlussgeometrien kann zu einer Beschädigung der Schraube führen. Im schlimmsten Fall muss die gesamte Konstruktion erneuert werden.
Jörg Neugebauer hat in Heidelberg Zahnmedizin studiert, war mehrere Jahre in der Dentalindustrie tätig, zuletzt Leiter R&D-Implantologie. Nach seiner Weiterbildung zum Fachzahnarzt für Oralchirurgie arbeitete er als Oberarzt an der Interdisziplinären Poliklinik für Orale Chirurgie und Implantologie der Universität zu Köln. Habilitation 2009, seit August 2010 (neben der weiteren Lehr- und Forschungstätigkeit an der Universität Köln) niedergelassen in der Praxis für Zahnheilkunde Dres. Bayer, Kistler, Elbertzhagen, Neugebauer und Kollegen in Landsberg am Lech. Er ist Mitglied des Board of Directors, Academy of Osseointegration, USA.
Wenig verwunderlich muten Ergebnisse einer Studie der Universität Köln zur Lebensqualität in Sachen Mundgesundheit an, die Prof. Dr. Hans-Joachim Nickenig vorstellte: Implantate sind demzufolge die beste Wahl für Zahnersatz, insbesondere bei Patienten mit teilbezahntem Kiefer.
Wenn das Knochenwachstum bei Kindern und Jugendlichen noch nicht abgeschlossen ist, stellt die Implantattherapie laut Dr. Karl-Ludwig Ackermann aus Filderstadt eine Herausforderung dar. Die schwierigste Aufgabe sei dabei die Versorgung mit einem Einzelimplantat in der ästhetischen Zone in Ober- oder Unterkiefer. Grundlage einer naturidentischen Rehabilitation ist für den erfahrenen Implantologen die dreidimensionale Therapie von Hart- und Weichgewebe sowie die geometrische Raumorientierung.
Eine kürzere Regeneration und keine Sofortbelastung
Interessant ist der Ansatz von Prof. Dr. Matthias Kern aus Kiel. Der Anhänger des mittigen Unterkiefer-Einzelzahnimplantats zeigte anhand von ausgewählten Fällen nach sechs Jahren eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität älterer Patienten auf – sofern auf die Sofortbelastung des Retentionselements verzichtet wurde.
Ist die Implantatzahl abhängig von der Augmentationstechnik? Diese Frage lässt sich aufgrund fehlender Datenlage nicht beantworten. Das zumindest musste Prof. Dr. Dr. Ralf Smeets aus Hamburg-Eppendorf in seinem Vortrag zugeben.
Eine umfassende Literaturrecherche zur Frage, ob die Implantatanzahl von der Augmentationstechnik abhängig ist, hatte Dr. Stefan Reinhardt aus Münster betrieben und anhand der Sichtung diverser Studien festgestellt, dass es wenig Untersuchungen zum All-on-4-Konzept gibt. Jüngere Studien legen indes nahe, dass vier Implantate – festsitzend oder herausnehmbar – im zahnlosen Unterkiefer und vier bis sechs Implantate im zahnlosen Oberkiefer bei der Versorgung von zirkulären Brücken ausreichend sind.
Digital versus analog
Was kann heute in der Diagnostik und Therapie der Implantatbehandlung digital umgesetzt werden und was ist weiterhin analog zu leisten?
Dr. Alexandros Manolakis: Die moderne Technologie erlaubt uns, kleinere Defekte „voll-digital” versorgen zu können. Man kann also ein Einzelimplantat mit hoher Präzision navigiert setzen und mit einer Vollkeramik-Krone versorgen, ohne eine konventionelle Abformung oder ein Meistermodell aus Gips fertigen zu müssen. Je größer der Defekt ist, desto mehr Schritte der Behandlung müssen heute noch analog erfolgen. Dennoch ist die digitale Behandlungsplanung ein wesentlicher Schritt, der die Vorhersagbarkeit der Behandlung erhöht. Das kann nur digital erfolgen, mithilfe spezieller Software.
Sie arbeiten in Ihrer Praxis mit digital gefertigten Bohrschablonen. Was ist der Vorteil zu „Freihand“, gibt es auch Nachteile?
Es gibt zahlreiche wissenschaftliche Studien, die ganz klar eine höhere Präzision in der Positionierung der navigiert gesetzten Implantate im Vergleich zu Freihand-gesetzten Implantaten aufweisen. Denn das birgt eine geringere Gefahr der Verletzung anatomischer Strukturen und sorgt auch für eine bessere Ästhetik der Endversorgung.
Nur in seltenen Situationen, wenn die Mundöffnung des Patienten eingeschränkt ist, können die längeren Bohrer für die navigierte Implantat-Bett-Präparation nicht verwendet werden.
Wie sehen Sie die Zukunft in der „digitalen“ Implantattherapie?
Ich stelle mir in der Zukunft Technologien vor, die noch effektiver miteinander integrierbar sind. Das bedeutet, noch genauere Resultate und gleichzeitig eine höhere Benutzerfreundlichkeit.
Dr. Alexandros Manolakis, Thessaloniki/Griechenland, hat an der Albert-Ludwigs-Universität in Freiburg/Brsg. 2002 sein Zahnmedizinstudium abgeschlossen. Die Dissertation erfolgte 2003 an der Georg-August-Universität in Göttingen. Er war bis 2004 Gastarzt an der Sektion Parodontologie der Abteilung Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Universitätsklinik Freiburg. Seit 2006 führt er zusammen mit seinem Bruder Kleanthis Manolakis eine Praxis mit Schwerpunkt Implantologie in Thessaloniki. Sein Spezialgebiet ist der Einsatz von CAD/CAM-Technologie in der Implantologie, in der Chirurgie (navigierte Implantologie) wie auch in der Prothetik (CAD/CAM-Restaurationen). Er ist Mitglied in diversen Europäischen Fachgesellschaften.
Was bestimmt die Implantatanzahl: Anatomie oder Versorgungskonzept? Mit dieser Fragestellung beschäftigte sich Dr. Paul Weigl aus Frankfurt am Main. Die optimale Anzahl von Implantaten hänge einerseits stark davon ab, bis zu welchem Grad man die Patientenwünsche erfüllen will, andererseits vom residualen Knochenangebot. Ziel sei, daraus einen Algorithmus zur Berechnung der für den Patienten optimalen Anzahl von Implantaten abzuleiten.
PD Dr. Jörg Neugebauer aus Landsberg beleuchtete die prothetische Versorgung auf Implantaten zur Rehabilitation stark reduzierter Zahnsysteme. Bei der konventionellen Herstellung könne es zu Passungenauigkeiten kommen, die je nach mechanischer Belastung zu einem Funktionsverlust führten und zeit- und kostenintensive Nacharbeit erforderlich machten. Neugebauer outete sich als Fan des CAD/CAM-Verfahrens, weil es die Möglichkeit biete, Gerüste für festsitzenden sowie den Primär- und den Sekundärteil für herausnehmbaren Zahnersatz in einem Arbeitsschritt herzustellen und sich dadurch ein präziser und spannungsfreier Sitz der Versorgung erreichen lasse.
Die Anzahl von Implantaten
Gibt es ausreichend Studien, die Sie für Ihre Literaturrecherche zur Implantatanzahl in Korrelation zu den Versorgungskonzepten verwenden konnten?
Dr. Stefan Reinhardt: Die Frage ist schwer zu beantworten. Für die Versorgungskonzepte des zahnlosen Kiefers gibt es eine ausreichende Anzahl Veröffentlichungen, die sich aber in der Methodik und im Design oft so unterscheiden, dass man die Ergebnisse weder vergleichen noch zusammenfassen kann, um eine valide Aussage über die Implantatanzahl treffen zu können. Zudem gibt es eine Reihe von Faktoren, die die Überlebens- oder Erfolgsrate von Implantaten bezüglich der Anzahl in einer Studie massiv beeinflussen können. So kann zum Beispiel eine Untersuchung von festsitzenden prothetischen Versorgungen auf sechs Implantaten im Oberkiefer schlechtere Überlebensraten zeigen, weil bei vielen Patienten im Gegenkiefer eine natürliche Bezahnung vorzufinden war, während eine andere Veröffentlichung mit der identischen Anzahl von Implantaten und Versorgungsart im Vorfeld Patienten mit Bruxismus- oder Parodontitis-Anamnese ausgeschlossen hat und damit zu weit besseren Ergebnissen kommt.
Was den teilbezahnten Kiefer betrifft, gibt es nach meiner Literaturrecherche keine Studie, die Implantatüberlebensraten aufschlüsselt nach der Anzahl Brückenpfeiler bei Freiendsituationen und Schaltlücken. Hier gibt es keine validen Daten.
Lässt sich Sie die Frage in der Aufgabenstellung Ihres Vortrags eindeutig beantworten?
Bezogen auf die Implantatanzahl im teilbezahnten Kiefer muss ich eine Antwort schuldig bleiben, da bis dato eine mehr als dürftige Literatur vorliegt. Die Implantatanzahl bei herausnehmbarem und festsitzendem Zahnersatz in zahnlosen Kiefern wird allerdings in einem Review* beeindruckend und ausführlich untersucht: Im zahnlosen Oberkiefer wurden insgesamt 25 Studien mit einer unterschiedlichen Anzahl an Implantaten verglichen. Signifikant schlechtere Ergebnisse zeigten Versorgungen auf weniger als vier Implantaten, während die Restaurationen von vier Implantatpfeilern mit einer Überlebensrate von 94,32 Prozent nur geringfügig schlechter abschnitten als Zahnersatz auf mehr als fünf Implantaten mit 97,83 Prozent.
Im zahnlosen Unterkiefer konnten insgesamt 50 Studien zeigen, dass sich die Überlebensraten nur bei der Versorgung mit einem Implantat signifikant verschlechterten. Konstruktionen mit zwei, zwei bis vier, vier oder mehr als fünf Implantaten erzielten alle geringe Implantatverlustquoten.
Außer der Feststellung, dass im Oberkiefer eine Implantatanzahl unter vier vermieden werden sollte, kann man aufgrund der sehr heterogenen Studien bezogen auf den zahnlosen Kiefer keine eindeutige Aussage treffen, zumal Prof. Kern in seinem Referat außerordentlich gute Implantatüberlebensraten bei der Versorgung des zahnlosen Unterkiefers mit einem medianen Implantat aufzeigen konnte.
Was hat Sie im Ergebnis überrascht?
Überrascht hat mich, dass eine so wichtige Frage (nach der Anzahl von Implantaten bei verschiedenen Indikationsklassen) in der Literatur doch so wenig beachtet wurde. Ganz viele Reviews und Untersuchungen schließen mit dem Satz: „Wünschenswert wäre, dass mehr gut angelegte wissenschaftliche Studien diese Fragestellung aufnehmen, um evidenzbasierte Aussagen treffen zu können.“ Dem schließe ich mich an.
* Kern JS, Kern T, Wolfart S, Heussen N: A systematic review and meta-analysis of removable and fixed implant-supported prostheses in edentulous jaws: post-loading implant loss. Clin Oral Implants Res. 2016 Feb;27(2):174–95
Stefan Reinhardt war von 1983 bis 1991 wissenschaftlicher Assistent in der prothetischen und chirurgischen Abteilung der Westfälischen-Wilhelms-Universität Münster. Seit 1991 ist er in einer oralchirurgischen Gemeinschaftspraxis mit Dr. Drüke, Dr. Janzen und Dr. Broschk in Münster tätig. Seit 1991 ist er Fachzahnarzt für Oralchirurgie und seit 1999 zertifizierter Referent für Implantologie, außerdem ist er als Gutachter für Implantologie im BDIZ EDI und BDO tätig. Er besitzt die Ermächtigung zur Weiterbildung für den Fachzahnarzt für Oralchirurgie durch die Zahnärztekammer Westfalen-Lippe. Mit der Fa. Meisinger entwickelte er 2011 das Tissue-Control-System. Seine Schwerpunkte sind Implantologie, Augmentationen von Hart- und Weichgewebe und vollkeramische Restaurationen auf Implantaten.
Ein Fazit des 13. Experten-Symposiums zog PD Dr. Neugebauer, der gemeinsam mit Univ-Prof. Dr. Dr. Joachim E. Zöller, Köln, und Prof. Dr. H. J. Nickenig das Symposium moderiert hatte: „Um die Erwartungen der Patienten zu erfüllen und die bestmögliche Versorgung langfristig sicherzustellen, ist es aufgrund der Vielzahl der heute möglichen chirurgischen und prothetischen Versorgungskonzepte notwendig, den Behandlungsplan genau zu definieren!“ Dies ist auch Ergebnis der 13. Europäischen Konsensuskonferenz (EuCC) unter Federführung des BDIZ EDI, die am Vortag ein Konsenspapier zum Thema „Patientenorientierte Versorgungskonzepte“ erstellt hatte.
Anita WuttkeFreie Journalistin aus München
Anita Wuttke
