Häusliches mechanisches Biofilmmanagement in der Prävention parodontaler Erkrankungen

Ein lebenslanger Erhalt der natürlichen Zähne ist bei entsprechender Gesundheit des Individuums, der Zahnhartsubstanz und des Zahnhalteapparats möglich. Kommt es jedoch zu einer Verschiebung der Ökologie der Mundhöhle, speziell im Verhältnis von oralem mikrobiellem Biofilm (dentale Plaque) und der Körperabwehr, können sich Karies, Gingivitis und gegebenenfalls Parodontitis entwickeln [Löe et al., 1965; Von der Fehr et al., 1970]. Nach dem heutigen Verständnis dienen Prävention und Therapie der Gingivitis auch der Prävention der Parodontitis [Sanz et al., 2015]. Die derzeitige Strategie für die Prävention und für die Therapie der Parodontalerkrankungen setzt daher nach wie vor auf die regelmäßige mechanische Entfernung des mikrobiellen Biofilms und seiner mineralisierten Folgeerscheinungen. Dabei ist ein wesentliches Ziel vor allem der häuslichen mechanischen Biofilmkontrolle, das physiologische Gleichgewicht der Mundhöhle zu erhalten beziehungsweise wiederherzustellen (Abbildung 1). 

Dieses Gleichgewicht manifestiert sich im Fehlen klinischer Entzündungszeichen. Durch die häusliche mechanische Reinigung unter Alltagsbedingungen ist die Entfernung aller mikrobiellen Biofilme nur eingeschränkt möglich. Selbst bei gut motivierten und geschickten Anwendern scheint dies aufgrund diverser morphologischer Gegebenheiten wie Zahnengstände oder Wurzeleinziehungen [Dörfer et al., 2000] sowie durch Limitationen der verfügbaren Hilfsmittel illusorisch. Allerdings korreliert die Putzdauer mit dem Grad der Biofilmentfernung und eine zu kurze Putzdauer wird als Hauptgrund für eine unzureichende Reinigung beschrieben [Van der Weijden et al., 1993; Van der Weijden et al., 1996; Slot et al., 2012]. Aus klinischer Sicht ist jede Reduktion des mikrobiellen Biofilms wünschenswert, denn sie senkt die potenziell infektiöse Last und reduziert das Risiko für chronische Entzündungen des Zahnhalteapparats [Kepic et al., 1990] (Abbildung 1). Über Nutzen und Notwendigkeit der häuslichen Mundhygiene besteht daher Einigkeit, das Ergebnis der häuslichen mechanischen Biofilmkontrolle ist jedoch verbesserungsfähig [Harnacke et al., 2012]. Schließlich wird durchschnittlich sowohl mithilfe elektrischer Zahnbürsten als auch mit Handzahnbürsten nicht einmal die Hälfte des Biofilms entfernt [Slot et al., 2012; Rosema et al., 2016] und.eine Optimierung mittels effizienter Motivation und Instruktion der Anwender ist schwierig [Weinstein et al., 1989; Zimmer et al., 2001; Harnacke et al., 2012; Deinzer et al., 2012; Harnacke et al., 2016; Graetz et al., 2013]. Zum einen müssen die Wirksamkeit und die Anwendbarkeit der vielen verfügbaren Hilfsmittel, zum anderen aber auch vor allem persönliche Neigungen der Anwender berücksichtigt werden. 

Gezieltere Empfehlungen sind notwendig, um bei der Vielzahl der erhältlichen Hilfsmittel zum häuslichen mechanischen Biofilmmanagement die Auswahl besser treffen zu können und mögliche Besonderheiten sowie unerwünschte Nebenwirkungen zusammenzufassen. Daher gibt die Leitlinie wissenschaftlich gestützte Empfehlungen für eine individuell zugeschnittene häusliche Prävention Biofilm-assoziierter Erkrankungen, speziell Gingivitis und Parodontitis. Spezifische Aussagen zur Kariesprophylaxe entfallen, da diese bereits in der Leitlinie „Kariesprophylaxe bei bleibenden Zähnen – grundlegende Empfehlungen“ beschrieben sind.

Zunächst wird dem Anwender unabhängig von der verwendeten Zahnbürste evidenzbasiert empfohlen, eine Bürstdauer von mindestens zwei Minuten einzuhalten [Slot et al., 2012; Rosema et al., 2016]. Eine Anweisung für eine exakte Zeitdauer des Zähneputzens sollte aber nicht das entscheidende Augenmerk im Rahmen des Mundhygienetrainings sein. Wichtiger ist eine sich wiederholende Systematik in der täglichen Routine und eine habituell vollständige Reinigung auch der schwerer zu erreichenden Areale. Elektrische Zahnbürsten, insbesondere mit oszillierend-rotierender Bewegungscharakteristik, zeigen gegenüber Handzahnbürsten eine statistisch signifikante, aber nur geringfügig größere Reduktion von Gingivitis. Somit kann Anwendern mit Verbesserungsbedarf der Mundhygiene eine elektrische Zahnbürste empfohlen werden. Die Studienergebnisse verweisen jedoch auf eine große Variation der Effektivität, die primär durch den Bewegungsmodus beziehungsweise die Antriebstechnologie erklärt wird [Rosema et al., 2016; Sicilia et al., 2002; Grender et al., 2013; Klukowska et al., 2014; Nathoo et al., 2014; Yaacob et al., 2014; Gallob et al., 2015; Van der Weijden et al., 2015]. Aber auch bei elektrischen Zahnbürsten tragen die Putzdauer [Slot et al., 2012; Rosema et al., 2016] und die Art der Instruktion entscheidend zum Reinigungserfolg bei [Rosema et al., 2016].

Alle zur Mundhöhle exponierten Zahnflächen sind mit einem mikrobiellen Biofilm besiedelt und müssen mechanisch gereinigt werden. Dies gelingt nicht allein mit der Zahnbürste [Sälzer et al., 2015], weil damit die im Zahnzwischenraum exponierten Zahnflächen nicht erreicht werden können. Dem Anwender werden deshalb Hilfsmittel zur Interdentalraumreinigung empfohlen, die hinsichtlich der Reduktion von Gingivitis im Interdentalraum einen wissenschaftlich nachweisbaren Zusatznutzen gegenüber dem Zähnebürsten alleine haben [Sälzer et al., 2015]. Priorisiert sollen Zwischenraumbürsten eingesetzt werden, da für diese gegenüber anderen Hilfsmitteln die höchste Evidenz besteht und diese die stärkste Gingivitisreduktion aufweisen. Trotzdem bleibt kritisch anzumerken, dass auch durch die ergänzende Anwendung der Interdentalraumbürsten nur eine eingeschränkte Steigerung der Effektivität im Vergleich zum alleinigen Zähneputzen von circa einem Drittel für die Gingivitis- und Biofilmparameter zu erwarten ist [Sälzer et al., 2015]. Nur wenn aufgrund der morphologischen Gegebenheiten deren Anwendung nicht möglich ist, soll auf andere Hilfsmittel wie zum Beispiel Zahnseide ausgewichen werden. Deshalb soll die Anwendung von Hilfsmitteln zur Interdentalreinigung immer individuell von zahnärztlichem Fachpersonal instruiert werden, da die Auswahl der Hilfsmittel (zum Beispiel Größe der Zwischenraumbürsten) auf die anatomischen Verhältnisse abgestimmt werden muss (Tabelle 1). Zur Beurteilung der Risiken bei Anwendung der Hilfsmittel zur Interdentalraumreinigung fand sich keine ausreichende Evidenz. Dies sollte zukünftig Forschungsgegenstand sein, insbesondere für neuartige Zwischenraumbürsten mit flexiblem Kunststoffkern (metallfrei ohne Drahtkern) und elastoforme Borsten (Tabelle 1), die eine bessere Akzeptanz im Vergleich zu allen bisherigen Hilfsmitteln in der Interdentalraumhygiene ermöglichen könnten [Abouassi et al., 2014].

Auch wenn es für viele Anwender ungewöhnlich erscheinen mag, haben Zahnpasten keinen zusätzlichen Effekt bei der Reduktion von Gingivitis gegenüber dem Zähneputzen mit der Bürste allein. Aus Gründen der Akzeptanz und vor allem aus kariologischer Sicht soll dennoch eine fluoridhaltige Zahnpaste beim Zähnebürsten verwendet werden [Van der Weijden et al., 2015; Geurtsen et al., 2016]. Allerdings sollte darauf geachtet werden, dass bei exponierten Wurzeloberflächen keine höher abrasiven Zahnpasten angewendet werden.

Es bestand ein starker Konsens, dass auch bei dentalen Implantaten ein mechanisches Biofilmmanagement zur Kontrolle periimplantärer Entzündungen erforderlich ist [Salvi und Ramseier, 2015]. Es gibt zwar Unterschiede in der Biofilmbesiedlung, einschließlich deren Folgen aufgrund der verschiedenen Materialeigenschaften zwischen Implantat- und natürlichen Zahnoberflächen [Salvi et al., 2015], es gibt aber zu wenig Studien, um abweichende Empfehlungen gegenüber natürlichen Zähnen formulieren zu können. Daher sind die Empfehlungen zum häuslichen mechanischen Biofilmmanagement analog zu denen für natürliche Zähne, und es wird davon ausgegangen, dass diese gleichermaßen gut und sicher für alle Weichgewebe, einschließlich der periimplantären, sind.

Unterschieden werden müssen zwei unterschiedliche negative Folgen der mechanischen häuslichen Mundhygiene [Rajapakse et al., 2007; Van der Weijden et al., 2011; Frazelle und Munro, 2012; Oliveira et al., 2014]. Dies sind zum einen mögliche Schäden an Zahnhartsubstanzen und umgebenden Weichgeweben in der Mundhöhle und zum zweiten körperliche Schäden wie eine Bakteriämie oder das Verschlucken/Aspirieren von Hilfsmitteln. Dabei sind Traumatisierungen durch eine falsche Anwendung der bis hier genannten Hilfsmittel zum häuslichen Biofilmmanagement selten und in der Regel lokalisiert. Ohne konkrete Hinweise auf das Vorliegen eines traumatisierenden Mundhygieneverhaltens soll von der Verwendung der Hilfsmittel nicht abgeraten werden. Der Expertenkonsens war stark, dass aber gerade deshalb auf frühe Traumatisierungszeichen besonders geachtet werden muss und diese nicht leichtfertig übersehen werden dürfen. Hierzu gehört auch, dass gerade bei der Reinigung mit Zwischenraumbürsten diese nicht zusätzlich mit Zahnpasten beschickt werden [Dörfer et al., 2010]. Neben diesen mechanischen Folgen kann es in Abhängigkeit des Entzündungszustands des Zahnhalteapparats auch im Zusammenhang mit dem häuslichen mechanischen Biofilmmanagement zu Bakteriämien kommen. Da die Abstinenz dieser Maßnahmen zu einer Zunahme der klinischen Entzündung führt und damit das Bakteriämierisiko erheblich steigt, soll nicht auf ein adäquates häusliches mechanisches Biofilmmanagement verzichtet werden.

Besonderes Augenmerk soll bei der Instruktion auf die systematische Reinigung schwer zugänglicher Bereiche sowie des Gingivarandbereichs gelegt werden. Die Anleitung kann nur im Rahmen einer Instruktion/Motivation in der Praxis durchgeführt werden und bedingt eine vorhergehende Untersuchung mit Befundaufnahme [Oliveira et al., 2014]. Das heißt, eine Instruktion sollte stets individualisiert und defizitorientiert unter Einbeziehung praktischer Übungen erfolgen [Deinzer et al., 2018; Newton und Asimakopoulou, 2015]. Dabei ist zu beachten, dass die in der Kindheit bereits erlernten Handlungsweisen im Umgang mit Zahnbürsten nicht radikal zugunsten einer vorgegebenen Bürsttechnik, sondern vorsichtig modifiziert werden [Muller-Bolla et al., 2013].

Es scheint ratsam, sofern nicht evidenzbasierte Gründe für ein bestimmtes Hilfsmittel bestehen, wie beispielsweise für Interdentalraumbürsten bei approximalen Wurzelkonkavitäten [Sälzer et al., 2015] (Tabelle 1), den Präferenzen des Patienten eine große Priorität in der Entscheidungsfindung zu geben. Für das Erreichen einer optimalen häuslichen Mundhygiene sind neben den Eigenschaften der Hilfsmittel in jedem Einzelfall die Fähigkeiten und Fertigkeiten des Anwenders relevant. Diese sind altersabhängig [Muller-Bolla et al., 2013] und müssen unter Einbeziehung jeglicher Einschränkungen und Besonderheiten bedacht werden. Für viele weitere Hilfsmittel fehlt häufig die wissenschaftliche Evidenz.

Eine Ausnahme bilden hier die Zungenreiniger, die zwar aufgrund der Suchkriterien in der systematischen Analyse keine Erwähnung fanden, aber für die Behandlung des Mundgeruchs klinisch relevant sind [Outhouse et al., 2006], weil dadurch die Biofilme auf der Zunge reduziert werden [Thakur und Stanhope, 1999]. Eine allgemeingültige Empfehlung kann aber aufgrund der schwachen Evidenz zu additiven Effekten durch die Nutzung von Zungenreinigern gegenüber der alleinigen Verwendung von Zahnbürsten nicht gegeben werden [Outhouse et al., 2006; Slot et al., 2015].

Weitere Effekte, wie karies- oder parodontitispräventive Wirkungen, sind ebenso wenig eindeutig nachweisbar. Trotzdem empfehlen die Autoren analog dem europäischen Konsensusbericht von 2015 zur Prophylaxe von Gingivitis und Parodontitis [Sanz et al., 2015], die Zungenreinigung bei diagnostizierter oraler Halitosis mit einem für den Anwender möglichst angenehmen und keinen Würgereiz verursachenden Zungenreiniger. Eine professionell durchgeführte Instruktion und Motivation sollte immer das Krankheitsverständnis des Patienten verbessern und seine Behandlungsbereitschaft fördern – Schuldzuweisungen und Pauschalaussagen sind in jedem Fall fehl am Platz.

PD Dr. Christian Graetz

Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Arnold-Heller-Str. 3, 24105 Kiel
graetz@konspar.uni-kiel.de

PD Dr. Karim Fawzy El-Sayed

Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Arnold-Heller-Str. 3, 24105 Kiel

Dr. Sonja Sälzer

Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Arnold-Heller-Str. 3, 24105 Kiel

Prof. Dr. Christof Dörfer

Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Arnold-Heller-Str. 3, 24105 Kiel

Die Leitlinie „Häusliches mechanisches Biofilmmanagement“ kann über die Websites der DG PARO (www.dgparo.de), der DGZMK (www.dgzmk.de) und der AWMF (www.awmf.org) im Volltext frei heruntergeladen werden.

1. Löe, H., E. Theilade, and S.B. Jensen, Experimental Gingivitis in Man. J Periodontol, 1965. 36: p. 177-87.

2. Von der Fehr, F.R., H. Loe, and E. Theilade, Experimental caries in man. Caries Res, 1970. 4(2): p. 131-48.

3. Sanz, M., et al., Effect of professional mechanical plaque removal on secondary prevention of periodontitis and the complications of gingival and periodontal preventive measures: consensus report of group 4 of the 11th European Workshop on Periodontology on effective prevention of periodontal and peri-implant diseases. J Clin Periodontol, 2015. 42 Suppl 16: p. S214-20.

4. Dörfer, C.E., D. Stückgen, and F. Cheung, Häufigkeit und Morphologie von Wurzeleinziehungen. Dtsch Zahnärztl Z, 2000. 55: p. 257–263.

5. Van der Weijden, G.A., et al., A comparative study of electric toothbrushes for the effectiveness of plaque removal in relation to toothbrushing duration. Timerstudy. J Clin Periodontol, 1993. 20(7): p. 476-81.

6. Van der Weijden, F.A., et al., Toothbrushing duration and plaque removing efficacy of electric toothbrushes. Am J Dent, 1996. 9 Spec No: p. S31-6.

7. Slot, D.E., et al., The efficacy of manual toothbrushes following a brushing exercise: a systematic review. Int J Dent Hyg, 2012. 10(3): p. 187-97.

8. Kepic, T.J., T.J. O'Leary, and A.H. Kafrawy, Total calculus removal: an attainable objective? J Periodontol, 1990. 61(1): p. 16-20.

9. Harnacke, D., et al., Improving oral hygiene skills by computer-based training: a randomized controlled comparison of the modified Bass and the Fones techniques. PLoS One, 2012. 7(5): p. e37072.

10. Rosema, N., et al., The efficacy of powered toothbrushes following a brushing exercise: a systematic review. Int J Dent Hyg, 2016. 14(1): p. 29-41.

11. Weinstein, P., et al., How effective is oral hygiene instruction? Results after 6 and 24 weeks. J Public Health Dent, 1989. 49(1): p. 32-8.

12. Zimmer, S., et al., Einfluss von Prophylaxeprogrammen auf die Mundhygiene von Erwachsenen und Schulkindern. Gesundheitswesen, 2001. 63: p. 98-101.

13. Harnacke, D., et al., Oral and written instruction of oral hygiene: a randomized trial. J Periodontol, 2012. 83(10): p. 1206-12.

14. Deinzer, R., et al., Effectiveness of Computer-Based Training on Toothbrush Skills of Patients Treated With Crowns: A Randomized Controlled Trial. J Periodontol, 2016. 87(11): p. 1333-1342.

15. Harnacke, D., et al., Training in different brushing techniques in relation to efficacy of oral hygiene in young adults: a randomized controlled trial. J Clin Periodontol, 2016. 43(1): p. 46-52.

16. Graetz, C., et al., Toothbrushing Education via a Smart Software Visualization System. J Periodontol, 2013. 84(2): p. 186-95.

17. Sicilia, A., et al., A systematic review of powered vs manual toothbrushes in periodontal cause-related therapy. J Clin Periodontol, 2002. 29 Suppl 3: p. 39-54; discussion 90-1.

18. Grender, J., et al., Plaque removal efficacy of oscillating-rotating power toothbrushes: review of six comparative clinical trials. Am J Dent, 2013. 26(2): p. 68-74.

19. Klukowska, M., et al., Plaque reduction efficacy of an oscillating-rotating power brush with a novel brush head utilizing angled bristle tufts. Compend Contin Educ Dent, 2014. 35(9): p. 702-6.

20. Nathoo, S., et al., Efficacy of two different toothbrush heads on a sonic power toothbrush compared to a manual toothbrush on established gingivitis and plaque. J Clin Dent, 2014. 25(4): p. 65-70.

21. Yaacob, M., et al., Powered versus manual toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev, 2014(6): p. CD002281.

22. Gallob, J., et al., Randomized controlled trial comparing a powered toothbrush with distinct multi-directional cleaning action to a manual flat trim toothbrush. Am J Dent, 2015. 28(6): p. 351-6.

23. Van der Weijden, F.A. and D.E. Slot, Efficacy of homecare regimens for mechanical plaque removal in managing gingivitis a meta review. J Clin Periodontol, 2015. 42 Suppl 16: p. S77-91.

24. Sälzer, S., et al., Efficacy of interdental mechanical plaque control in managing gingivitis -meta-review. J Clin Periodontol, 2015.

25. Abouassi, T., et al., Clinical efficacy and patients' acceptance of a rubber interdental bristle. A randomized controlled trial. Clin Oral Investig, 2014. 18(7): p. 1873-80.

26. Geurtsen, W., E. Hellwig, and J. Klimek, sk2-Leitlinie: Kariesprophylaxe bei bleibenden Zähnen – grundlegende Empfehlungen (083-021). DGZMK, 2016: p. 32.

27. Salvi, G.E. and C.A. Ramseier, Efficacy of patient-administered mechanical and/or chemical plaque control protocols in the management of peri-implant mucositis. A systematic review. J Clin Periodontol, 2015. 42 Suppl 16: p. S187-201.

28. Salvi, G.E., R. Cosgarea, and A. Sculean, Prevalence and Mechanisms of Peri-implant Diseases. J Dent Res, 2017. 96(1): p. 31-37.

29. Rajapakse, P.S., et al., Does tooth brushing influence the development and progression of non-inflammatory gingival recession? A systematic review. J Clin Periodontol, 2007. 34(12): p. 1046-61.

30. Van der Weijden, F.A., et al., Safety of oscillating-rotating powered brushes compared to manual toothbrushes: a systematic review. J Periodontol, 2011. 82(1): p. 5-24.

31. Frazelle, M.R. and C.L. Munro, Toothbrush contamination: a review of the literature. Nurs Res Pract, 2012. 2012: p. 420630.

32. Oliveira, S.C., D.E. Slot, and F. van der Weijden, Is it safe to use a toothbrush? Acta Odontol Scand, 2014. 72(8): p. 561-9.

33. Dörfer, C.E. and H.J. Staehle, Strategien der häuslichen Plaquekontrolle Zahnmedizin. up2date, 2010. 3: p. 228-254.

34. Deinzer, R., C. Dörfer, and S. Sälzer, Sicherung des parodontalen Behandlungserfolgs – Stand der Forschung und Forschungsbedarf. Literatur-Trilogie, Teil 1: Die individuelle Mundhygiene. Zahnmed Forsch Vers (IDZ) 2018.

35. Newton, J.T. and K. Asimakopoulou, Managing oral hygiene as a risk factor for periodontal disease: a systematic review of psychological approaches to behaviour change for improved plaque control in periodontal management. J Clin Periodontol, 2015. 42 Suppl 16: p. S36-46.

36. Muller-Bolla, M. and F. Courson, Toothbrushing methods to use in children: a systematic review. Oral Health Prev Dent, 2013. 11(4): p. 341-7.

37. Outhouse, T.L., et al., A Cochrane systematic review finds tongue scrapers have short-term efficacy in controlling halitosis. Gen Dent, 2006. 54(5): p. 352-9; 360, 367-8; quiz 360.

38. Thakur, H. and B. Stanhope, Tongue cleaning: a necessary part of the oral hygiene regimen. J Mass Dent Soc, 1999. 48(2): p. 22-6, 51.

39. Slot, D.E., et al., Treatment of oral malodour. Medium-term efficacy of mechanical and/or chemical agents: a systematic review. J Clin Periodontol, 2015. 42 Suppl 16: p. S303-16.

40. Kilian, M., Chapple, I. L., Hannig, M., Marsh, P. D., Meuric, V., Pedersen, A. M., Tonetti, M. S., Wade, W. G. & Zaura, E. (2016) The oral microbiome - an update for oral healthcare professionals. Br Dent J 221, 657-666. doi:10.1038/sj.bdj.2016.865.