Implantation vor kieferchirurgischer Umstellungs-OP

Unser Patient stellte sich im Alter von 20 Jahren mit dem Wunsch nach einer prothetischen Rehabilitation allgemeinzahnärztlich vor. Er zeigte neben einer für sein Alter ungewöhnlichen dentalen Situation mit multipel fehlenden Zähnen in Ober- und Unterkiefer auch eine skelettale Fehlstellung einer Klasse III.

Zurückzuführen war diese Situation auf die Langerhanszell-Histiozytose, an der der Patient im Kindesalter erkrankt war. Dabei handelt es sich um eine Erkrankung des Monozyten-Makrophagen-Systems mit einer ungeklärten Proliferation dendritischer mononukleärer Zellen und Organinfiltration. Die Symptomatik dieser im Kindesalter auftretenden Erkrankung hängt vom Muster des Organbefalls ab, der Unterkiefer ist häufiger als der Oberkiefer betroffen. Aufgrund des Zahnfleischrückgangs kommt es schließlich auch zu einem frühzeitigen Durchbruch unreifer Zähne. [Harmon & Brown, 2015; Jezierska et al., 2018].

Die Erstdiagnose der Langerhanszell-Histiozytose war im Alter von einem Jahr gestellt worden. Damals waren Haut, Mundschleimhaut und Skelett befallen. Es erfolgten Polychemotherapien. Im weiteren Verlauf konnten multiple Manifestationen in weiteren Organen wie Leber, Milz, Lunge sowie Knochenmark nachgewiesen werden. Die Behandlung wurde bis zum achten Lebensjahr fortgesetzt.

Zu Therapiebeginn im Alter von 20 Jahren zeigte sich eine skelettale Klasse III mit transversaler, vertikaler und sagittaler Unterentwicklung der Maxilla. Im Oberkiefer war die Zahnanzahl deutlich reduziert. Der Unterkiefer war nahezu zahnlos, hier waren außerdem der Alveolarfortsatz und die attached Gingiva stark atrophiert (Abbildungen 1 bis 3).

Die instrumentelle Funktionsanalyse (Cadiax compact) wies geringe funktionelle Defizite nach, aber keine Einschränkungen für die prothetische Rehabilitation. Die Bewegungsrichtung stand in einem guten Verhältnis zur Okklusionsebene. Die Koordination der Bewegungen war bedingt durch das Fehlen der propriozeptiven Informationen aus der Okklusion erwartet schlecht.

Vor der prothetischen Rehabilitation war dementsprechend eine kieferorthopädische und kieferchirurgische Vorbehandlung mit dem Ziel der dreidimensionalen skelettalen und dentalen Harmonisierung zwingend indiziert. Zunächst wurden die kariös zerstörten Zähne 14, 22 und 36 sowie die verlagerten Zähne 24 und 38 entfernt. Im Oberkiefer wurde eine kieferorthopädische Therapie eingeleitet, um den Zahnbogen auszuformen. Hierbei wurde eine Lückenöffnung in den Regiones 012 und 022 mit Protrusion der Zähne 11 und 21 vorgenommen. Im Anschluss konnte schließlich im Unterkiefer eine interforaminäre Insertion von vier Implantaten erfolgen (Abbildung 4).

Anschließend wurde eine bimaxilläre Umstellungsoperation (in der Le-Fort-I-Ebene und nach Obwegeser/Dal Pont) durchgeführt (Abbildung 5). Hierfür wurde für den OP-Splint eine provisorische Implantat-getragene Prothese im Unterkiefer angefertigt, so dass die Implantate letztlich auch zur Eingliederung des OP-Splints dienten (Abbildungen 6 und 7). Zusätzlich konnte postoperativ durch die Implantat-getragene Prothese die Okklusion gesichert und das Risiko eines Rezidivs im Sinne einer Okklusionsverschiebung minimiert werden [Ohba et al., 2015].

Nach Abschluss der Wundheilung wurde der definitive Zahnersatz im Unterkiefer mit einteiligen individuellen Titanteleskopen und Galvano-Sekundärteilen eingegliedert. Diese Variante bot sich durch die Notwendigkeit von angulierten Aufbauten und wegen des geringen Platzangebots an. Der obere Zahnersatz wurde der Regelversorgung entsprechend als Modellgussprothese realisiert (Abbildungen 8 und 9).

Bei der Langerhanszell-Histiozytose können unter anderem Knochen, Zähne und Gingiva betroffen sein, was Wachstumsstörungen mit Kiefer- und Zahnfehlstellungen hervorrufen kann. Bei einer kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Behandlungsplanung ist hier aufgrund der fehlenden Zähne auch eine Implantat-getragene Rehabilitation zu berücksichtigen. Diese kann im Rahmen der übergeordneten medizinischen Gesamtbehandlung als „Ausnahmeindikation“ und in Einzelfällen vorab erfolgen; sie ermöglicht dann bei geringem Zahnbestand eine skelettale Verankerung im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung und eine stabile Positionierung der OP-Splinte während und nach der Umstellungsoperation. Abschließend können die Implantate dann für ihre eigentliche Aufgabe, die prothetische Rehabilitation, genutzt werden.

Dr. med. Dr. med. dent. Daria Pakosch-Nowak

Fachärztin für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
Fachzahnärztin für Oralchirurgie
Malteser Krankenhaus St. Josefshospital
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Kurfürstenstr. 69, 47829 Krefeld

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Harald Eufinger

Klinikum Vest GmbH, Behandlungszentrum Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Dorstener Str. 151, 45657 Recklinghausen

Dr. med. dent. Jörg Kästner

Klinikum Vest GmbH, Behandlungszentrum Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Dorstener Str. 151, 45657 Recklinghausen

Dr. med. dent. Dirk Lohmann

Zahnarztpraxis
Kappusstiege 1, 46282 Dorsten

Dr. med. dent. Dieter Jung

Praxis für Kieferorthopädie
Viktor-Reuter-Str. 61, 46623 Herne

Harmon CM, Brown N (2015): Langerhans cell histiocytosis: a clinicopathologic review and molecular pathogenetic update. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 139: 1211–1214

Jezierska M, Stefanowicz J, Romanowicz G, Kosiak W, Lange M (2018): Langerhans cell histiocytosis in children – a disease with many faces. Recent advances in pathogenesis, diagnostic examinations and treatment. Advances in Dermatology and Allergology 35: 6–17

Ohba S, Nakatani Y, Kawasaki T, Tajima N, Tobita T, Yoshida N, Sawase T, Asahina I (2015): Oral rehabilitation with orthognathic surgery after dental implant placement for class III malocclusion with skeletal asymmetry and posterior bite collapse. Implant Dentistry 24: 487–490